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Introducción
Las enfermedades crónicas (EC) son la primera causa de muerte a nivel mundial según el más reciente estudio, el cual muestra que en el 2016 fueron las responsables del 71 % de todos los fallecimientos a nivel mundial. Dentro de las tres primeras causas de muerte relacionadas con la EC, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se encuentran las enfermedades cardiovasculares con un 44 % del total, seguidas por el cáncer con un 22 % y las enfermedades respiratorias con un 9 %. Como agravante, el 78 % de muertes por EC en el mundo se presenta en países con ingresos bajos y medios como Colombia 1. En este país, el cáncer es una EC que se encuentra en aumento, pues para el 2015 se registraron 172.897 casos, mientras que para el 2018 esta cifra ascendió a 275.348. Justamente en 2018, 19.814 personas murieron por esta causa y requirieron atención de cuidados paliativos (CP) 2.
Para la atención de pacientes en cuidados paliativos, el sistema de salud colombiano requiere de recursos tanto estructurales como de capital humano con los que, en muchos casos, no cuenta: por ejemplo, mientras en Suecia existen 16 servicios de cuidados paliativos (CP) por millón de habitantes, en Colombia hay menos de 0,5 3. Incluso, si se compara con países de América Latina como Chile, donde hay 8 servicios de cuidados paliativos por millón de habitantes, Colombia tiene un desarrollo incipiente en el área, lo que lo posiciona en un nivel de desarrollo mediobajo a nivel mundial, con una integración aislada de servicios de cuidados paliativos frente al sistema de salud 3.
Por otra parte, la educación que reciben los profesionales de la salud en relación con el cuidado paliativo en Colombia es escasa. Este componente solo es impartido en tres cursos de pregrado para profesionales de las ciencias de la salud y en cinco programas de posgrado a nivel de especializaciones y maestrías en cuidados paliativos en instituciones de educación superior a nivel nacional 3. Si se comparan estas cifras con las de países como España, en donde 69 de 112 pregrados de enfermería toman cursos de enseñanza de cuidados paliativos 4, se observa que la capacitación del talento humano en salud en este sentido es escasa en Colombia.
A pesar de que muchos profesionales de enfermería deben estar presentes para la atención de pacientes en cuidados paliativos, las facultades y escuelas a menudo fallan en cuanto a la capacitación adecuada de los enfermeros para el cuidado de los pacientes con cáncer avanzado y al final de la vida 5. Dentro de las consecuencias de esta falta de educación se ha encontrado que los profesionales tienen sentimientos de evitación al tratar a este tipo de pacientes, bajos niveles de confort, altos niveles de tanatofobia 6, estrés y ansiedad 7, así como desarrollo de fatiga por compasión 8. En la misma línea, para los pacientes y sus familias, el ser atendidos por profesionales de enfermería sin conocimientos en cuidados paliativos disminuye la confianza que estos tienen en los profesionales de la salud, lo que dificulta la satisfacción adecuada de necesidades, un buen control de síntomas y el acompañamiento al final de la vida 9.
Por lo anterior, la enseñanza de los cuidados paliativos se constituye como una demanda de aprendizaje que surge de un problema real al que se enfrentan los profesionales cada día en sus prácticas, no solo en Colombia, sino a nivel global. Incluso, al respecto, el Grupo Internacional PAL-LIFE, dentro de sus recomendaciones sobre la promoción global de los cuidados paliativos, expresa que se deben ofrecer cursos de formación en CP a estudiantes, así como capacitación y certificación a los profesionales de la salud 5. Respondiendo a esta necesidad, algunas organizaciones como The American Association of Colleges of Nursing (AACN) 10, desarrolló recomendaciones para mejorar la educación en CP de estudiantes de enfermería, dentro de las cuales reconoce que abordajes novedosos como los cursos en línea son una forma de superar barreras históricas en la enseñanza de los CP, tales como la falta de tiempo de los estudiantes o la imposibilidad de integrar nuevos cursos en mallas curriculares existentes.
Frente a la enseñanza del CP, a través de entornos virtuales, Hughes et al. 11 han discutido la importancia de crear y difundir este tipo de educación a través de entornos virtuales y aprendizajes en línea. En este sentido, han concluido que este tipo de métodos pueden favorecer el acceso para estudiantes de bajos recursos que estudian y trabajan, y que el tiempo adicional disponible para que los estudiantes aprendan permite que el desempeño sea mejor que en condiciones puramente presenciales. En Colombia, tanto el desarrollo de los cuidados paliativos como de la educación virtual o mediada por TIC (tecnologías de la información y las comunicaciones) se encuentra aún en desarrollo.
Por lo anterior, desarrollar iniciativas relacionadas con la educación virtual desde los programas de enfermería, en las que históricamente ha predominado la educación presencial, es innovador y aporta a la mejora de la atención en cuidados paliativos en el país. En consecuencia, este estudio buscó medir la aceptabilidad de un curso virtual de cuidados paliativos para estudiantes de enfermería y su impacto en los conocimientos sobre cuidados paliativos, confort para dar cuidados paliativos y nivel de tanatofobia.
Materiales y métodos
En este estudio, se utilizó un diseño de métodos mixtos dentro del curso electivo virtual de cuidados paliativos para estudiantes de enfermería, llevado a cabo entre los meses de agosto y noviembre de 2020. Dentro del método cualitativo, se utilizó un análisis de contenido para documentar la aceptabilidad de los estudiantes con el curso virtual y su experiencia con el desarrollo de este. Entretanto, la información cuantitativa se recolectó con un diseño pretest y postest de un grupo en el que se aplicaron 3 escalas de medición.
Entorno y participantes
La investigación se desarrolló en la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia, Colombia, gracias al aval del Comité de ética de la Facultad (Acta no. CEI-FE 2020-19). La muestra del estudio estuvo conformada por estudiantes de enfermería que se encontraban entre el cuarto y séptimo semestre del programa de pregrado, mayores de 18 años, con una disponibilidad horaria de 3 horas a la semana y con acceso a computador e Internet.
El reclutamiento se realizó a través de una invitación abierta por correo institucional, con aval de la Universidad de Antioquia tanto para la oferta del curso como para la realización de la investigación. Posteriormente, los investigadores constataron los criterios de inclusión de los interesados y admitieron a quienes mostraran su interés en hacer parte de la investigación. La participación en este estudio fue totalmente voluntaria y todos los estudiantes que hicieron parte firmaron el respectivo consentimiento informado.
Curso virtual de cuidados paliativos
Durante el segundo semestre de 2020, dos profesores expertos en cuidados paliativos construyeron el primer curso virtual electivo de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia que contó con el apoyo de un grupo de seis profesionales de la dirección de educación virtual de la Universidad. En el curso, se desarrollaron los contenidos a través de 5 unidades: 1) Principios de los cuidados paliativos; 2) Proceso de atención de enfermería a la persona en cuidados paliativos; 3) Cuidados de enfermería para el confort de la persona; 4) Cuidados de enfermería en la dimensión psicosocial y espiritual, y 5) Rol del profesional de enfermería en la atención interdisciplinaria del paciente y la familia. El curso se diseñó en la plataforma Moodle y se planificó para desarrollarse durante 16 semanas con 3 encuentros sincrónicos. Se utilizaron estrategias pedagógicas como el desarrollo de infografías, foros en línea, documentos PDF ilustrados, presentaciones interactivas, cine-foros, videos, escritos, animaciones y videos de expertos.
Recolección de los datos
Los datos se recogieron mediante tres escalas: Palliative Care Quiz for Nursing, confort en cuidados paliativos y la escala de tanatofobia. Su aplicación se hizo en dos momentos: antes de iniciar formalmente el desarrollo del curso y una semana después de finalizado (cuatro meses después de la primera medición). Dicha aplicación se hizo a través de encuestas virtuales enviadas al correo de los participantes.
Para la recolección de datos cuantitativos, en primer lugar, la escala Palliative Care Quiz for Nursing (PCQN), desarrollada por profesores de la Universidad de Ottawa, fue empleada para medir el nivel de conocimientos en cuidados paliativos y fue validada al español por Chover-Sierra et al. en el año 2017 12. La PCQN ha mostrado ser un instrumento útil tanto para evaluar conocimientos como para identificar concepciones erróneas en el ámbito de los cuidados paliativos y cuenta con una adaptación al idioma español en el estudio, en donde mostró índices adecuados de validez de contenido global (CVI = 0,83), una consistencia interna de 0,64 en alfa de Cronbach, además de coeficientes de correlación superiores a 0,5 en pruebas de fiabilidad pretest-postest 13. Dicho instrumento es un cuestionario autoadministrado que consta de 20 ítems de respuesta múltiple (verdadero/falso/no sabe, no contesta) que evalúa tres aspectos de los cuidados paliativos: filosofía y principios de los cuidados paliativos (4 ítems), control del dolor y otros síntomas (13 ítems) y aspectos psicosociales de los cuidados paliativos (3 ítems). El máximo puntaje de preguntas correctas es 20 y el mínimo es 0.
En segundo lugar, se utilizó la escala de confort en cuidados paliativos para medir el nivel de comodidad de los estudiantes con el CP. La escala, validada en Colombia, cuenta con una adecuada validez de constructo y con una varianza explicada de 55,7 %, así como una consistencia interna alfa de Cronbach de 0,86. Este instrumento cuenta con 12 ítems que miden la comodidad que siente la persona para realizar una tarea específica en una escala de Likert que va de 1 (muy incómodo) a 5 (muy cómodo). Mayores niveles en la escala indican más comodidad de la persona para el desarrollo de la tarea. El instrumento cuenta con dos dimensiones, atención al paciente y atención a la familia, y su puntuación varía ente 12 y 60 puntos.
En tercer lugar, se utilizó la escala de tanatofobia para medir el nivel de miedo o ansiedad relacionado con el cuidado de pacientes al final de la vida, aspecto bastante frecuente en estudiantes de enfermería 14. Krikorian et al. 15 adaptaron la escala al idioma español y la validez de constructo mostró un instrumento unidimensional con una consistencia interna alfa de Cronbach de 0,68. La escala cuenta con 4 ítems que puntúan de 1 (muy en desacuerdo) a 5 (muy de acuerdo) y los ítems 1 y 3 se deben invertir para hacer el análisis de la información. La puntuación varía entre 4 y 20 puntos: a mayor puntaje, mayor nivel de tanatofobia 15.
Finalmente, para documentar la aceptabilidad del curso y la experiencia de los estudiantes desde lo cualitativo, se realizaron cinco grupos focales en dos momentos: antes de dar inicio al curso (dos grupos) y al finalizarlo (tres grupos). Cada grupo focal tuvo entre 8 y 10 participantes, a los grupos focales después de finalizado el curso asistieron los mismos estudiantes que participaron en los grupos antes de iniciar el curso. Los grupos se realizaron a través de videoconferencia por los investigadores principales antes de iniciar el curso. Después de finalizado, y para evaluar la aceptabilidad de la propuesta, una entrevistadora externa dirigió los grupos focales para facilitar la expresión de los participantes y evitar sesgos, pues los investigadores principales eran los mismos profesores que acompañaban el curso. Todos los grupos focales contaron con una serie de preguntas orientadoras y tuvieron una duración de entre 30 y 90 minutos. Para verificar la saturación de los datos, se consideró que los temas mostraran solidez, coherencia, consistencia y distinción, lo que lo diferencia de la teoría fundamentada por no utilizar saturación teórica como criterio.
Análisis de los datos
Los datos cuantitativos derivados de las escalas se cargaron en una base de datos del programa Excel. Posteriormente, se analizaron en el programa SPSS Statistics, versión 21. Las características de los participantes fueron analizadas con estadística descriptiva. Para comparar el nivel de conocimientos en CP, confort y tanatofobia, antes y después de desarrollado el curso, se realizaron pruebas de estadística inferencial. Para esto, se aplicó la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. Con aquellas variables que se ajustaron al modelo normal, se utilizó la prueba t de student para muestras pareadas y para aquellas que no tuvieron distribución normal se empleó la prueba de rangos signados de Wilcoxon para su análisis.
Por su parte, los datos recolectados de los grupos focales fueron transcritos en su totalidad y almacenados en el software Atlas.ti versión 9. Así mismo, se realizó un análisis de contenido como lo plantea Krippendorff 16, en el cual se realizaron los siguientes pasos: 1) formulación de los datos: determinación de unidades de análisis; 2) reducción de datos; 3) inferencia de códigos y categorías; y 4) análisis y validación de los datos. Este análisis fue realizado por dos de los investigadores, quienes seleccionaron las expresiones que más se repetían pero que también eran significativas para describir el fenómeno. Las 295 citas que derivaron se organizaron en 31 códigos nominales que se agruparon en 5 temas que surgieron de descripciones hechas por los participantes.
Resultados
En total, se incluyeron 39 participantes en el estudio, cuyas características sociodemográficas se presentan en la Tabla 1. La mayoría de los participantes fueron de sexo femenino (89,7 %), de estrato 3 (56,4 %), católicos (74 %), que cursaban el séptimo semestre de la carrera (38,4 %) -seguidos muy de cerca por aquellos que estaban en el cuarto semestre (33,3 %)- y con una edad media de 24,54 años. Frente a las experiencias previas en cuidados paliativos, se encontró que ninguno tenía formación previa en el área y tan solo el 12,8 % había tenido experiencias prácticas durante su formación. Por otra parte, un 35,9 % de los participantes refirió haber tenido experiencias personales o cercanas en CP.
Tabla 1 Características sociodemográficas de los participantes en el estudio, Medellín, 2020.
Fuente: Datos del estudio.
Niveles de conocimiento frente al cuidado paliativo, confort y tanatofobia
El nivel de conocimiento de los estudiantes frente al cuidado paliativo obtuvo una media de 9,11 respuestas correctas en el pretest frente a una puntuación de 12,28 en el postest. La Tabla 2 muestra las puntuaciones pretest y postest por dimensiones, además del puntaje total. Los análisis de comparación mostraron un aumento significativo en los conocimientos de los estudiantes antes y después del curso para el total de la escala (p = 0,000), al igual que las dimensiones de control de dolor y otros síntomas (dimensión 2) y aspectos psicosociales (dimensión 3). Entretanto, no se encontraron diferencias significativas en la dimensión de filosofía y principios (dimensión 1).
Tabla 2 Nivel de conocimientos sobre cuidados paliativos antes y después, Medellín, 2020.
ap = 0,000; bp = 0.002, cp = 0,000 usando la prueba de rangos signados de Wilcoxon.
Fuente: Datos del estudio.
Para el nivel de confort de los estudiantes con el cuidado paliativo, se encontró una media pretest de 36,86 y postest de 46,06 puntos. Los resultados mostraron una diferencia significativa en los niveles de confort tanto para cada una de las dos dimensiones como en el puntaje total antes y después de desarrollar el curso. Los resultados se presentan en la Tabla 3. En cuanto al nivel de tanatofobia de los estudiantes de enfermería, antes y después de tomar el curso virtual de cuidados paliativos, se encontró una media pretest de 8,14 puntos y postest de 6,86. La diferencia de puntajes fue estadísticamente significativa (p = 0,005, t = 2,99).
Tabla 3 Nivel de confort en cuidados paliativos antes y después, Medellín, 2020.
| Dimensión 1 Paciente | Dimensión 2 Familia | Total Confort en cuidados paliativos | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Pretest | Postest | Pretest | Postest | Pretest | Postest | |
| Media | 16,19a | 21,50a | 20,67b | 24,56b | 36,86c | 46,06c |
| Desviación estándar | 2,00 | 3,00 | 6,00 | 8,00 | 9,00c | 12,50 |
ap = 0,000; bp = 0,000, cp = 0,000 usando la prueba de t de student para muestras pareadas.
Fuente: Datos del estudio.
Aceptabilidad y experiencia en el curso
Dentro del análisis de los resultados cualitativos sobre la aceptabilidad y la experiencia de los estudiantes en el curso, surgieron cuatro temas (a) Entender y conectar con las tic: oportunidades y limitaciones; (b) Vivir el proceso de enseñanza-aprendizaje virtual; (c) Percepciones sobre el cuidado paliativo; y (d) Afrontamiento al final de la vida: persona, familia y enfermera.
Frente al primer tema, Entender y conectar las TIC: oportunidades y limitaciones, se encontró que, antes de iniciar el curso, los participantes expresaron que por el contexto actual de pandemia, la mayoría de ellos habían tenido acercamientos a la educación mediada por las TIC, especialmente con plataformas como Google Classroom, en donde se concentraba la información de las asignaturas. Sin embargo, no fue una decisión personal de los participantes emplear estas plataformas para desarrollar sus actividades académicas, por lo que la gestión de las herramientas tecnológicas fue dependiendo de las necesidades educativas que cada uno tuvo, lo que se constituyó como un reto el emplear más tiempo frente a una pantalla o el explorar las aplicaciones que podían utilizar. Los participantes comentaron que se enfrentaron a varias limitaciones dentro de la virtualidad, en especial, en lo relacionado con el tiempo que dedicaban a estas actividades virtuales, pues requerían más horas de estudio.
Luego de tomar el curso, los participantes expresaron que su percepción sobre las limitantes en la virtualidad cambió; sin embargo, ellos mismos propusieron mayores encuentros sincrónicos o la presencialidad combinada con la virtualidad, de modo que se pudieran desarrollar actividades de interacción que permitan poner en práctica los conocimientos y habilidades aprendidas virtualmente. Desde las ventajas, se encontró que el contar con una plataforma facilitó el acceso a cualquier hora, lo que permitía retomar y estudiar temas previos. Después de tomar el curso, los participantes consideraron que este favoreció la autonomía y organización del tiempo. Finalmente, los estudiantes destacaron que el diseño del curso y de la plataforma eran muy atractivos, organizados y didácticos, al igual que los contenidos eran muy concretos y oportunos:
La información era totalmente clara, los videos sirvieron de mucho, a lo menos tú leías el contenido de las temáticas y ya con el video podías reforzar como más esa teoría, eran muy didáctico que eso también es como muy chévere porque no solamente era como colocar los documentos y lean y lean y lean (GF 01- Pos -01) 10-12-2020.
En cuanto al segundo tema, Vivir el proceso de enseñanza-aprendizaje virtual, este dio cuenta de los aprendizajes de los estudiantes a lo largo del curso. Antes de este, los participantes consideraron que prepararse y reconocer estrategias o herramientas tecnológicas favoreció la adaptación a la virtualidad, lo cual implicó comprender que su aprendizaje debía ser en su mayoría autónomo y a través del uso de plataformas o herramientas virtuales. Asimismo, se evidenció que los ambientes virtuales de aprendizaje se constituyeron como un reto principalmente por las distracciones ambientales, por lo que los estudiantes refirieron haber empleado estrategias como buscar espacios dentro de su hogar para adaptarlos y lograr concentrarse.
De igual forma, los participantes también consideraron que un aspecto positivo dentro del curso virtual fue contar con la participación de varios docentes que nutrieran no solo los contenidos sino también las didácticas, las cuales incluyeron desde lecturas hasta videos interactivos en los que ellos mismos eran los protagonistas. Sumado a esto, las estrategias metodológicas fueron reconocidas como oportunas y apropiadas para ampliar los conocimientos del cuidado paliativo, porque les permitía desarrollar un conocimiento crítico e integrado, dado que trabajaban casos de la práctica en los cuales debían realizar una propuesta que les permitía acercar la teoría a la realidad. Una experiencia positiva narrada por un participante sobre el proceso de aprendizaje virtual se muestra a continuación:
El curso de cuidados paliativos es un curso innovador, es un curso que es virtual y a pesar de que al principio en los grupos focales expresaron temor por ser virtual, por ser para la mayoría nuestro primer curso virtual, superó las expectativas porque los temas eran abordados de una manera didáctica, innovadora, clara, además las unidades estaban entrelazadas (GF 01-Pos-11) 10-12-2020.
En el tercer tema, Percepciones sobre el cuidado paliativo, se muestra desde el punto de vista cualitativo las percepciones y conocimientos sobre los cuidados paliativos que se lograron durante el curso. Antes de este, los participantes consideraron que las principales necesidades dentro del cuidado paliativo se relacionaban tanto con el manejo de síntomas desagradables (como el dolor) como con el brindar apoyo emocional a la persona y a la familia. Pese a ello, los estudiantes no desconocieron sus propias necesidades respecto a la gestión de las emociones, ya que el enfrentarse a la muerte generaba una carga emocional y psicológica a pesar de que profesionalmente sabían que era un proceso normal de la vida.
Una vez finalizado el curso, los estudiantes refirieron lograr un crecimiento personal y espiritual, así como la comprensión de que cualquier persona cercana a la muerte, independiente de sus enfermedades, podía necesitar de cuidado paliativo. En la siguiente narración se evidencia la ampliación del concepto de cuidados paliativos que tuvo uno de los participantes:
Ampliar esa visión de lo que son esos cuidados paliativos y no solamente ese tratamiento que se les da a los pacientes ya al final de la vida o con cáncer, sino que es algo integral a cualquier ser humano que se acerca a la muerte sin importar una enfermedad y que permite que realmente se unifique a esa persona y a esa familia (GF 01-Pos -38) 10-12-2020
En el cuarto tema, Afrontamiento al final de la vida: persona, familia y enfermera, se evidenció que, antes de iniciar el curso, los estudiantes expresaron que tenían miedo e incertidumbre por no saber cómo manejar las diversas situaciones que se presentaban durante el proceso de muerte. Estas situaciones se relacionaron con el manejo que se le podía dar al duelo en la familia, el apoyo espiritual y el derecho a una muerte digna, sumado al temor de involucrarse de manera personal con la familia y el paciente.
Una vez finalizado el curso, los estudiantes consideraron que la incertidumbre era persistente por no saber lo que iba a ocurrir o por la experiencia por la que pudiera pasar cada persona al momento de morir. Sin embargo, los participantes valoraron las herramientas que les dio el curso para enfrentar algunas de las situaciones expresadas anteriormente, dado que el conocimiento les daba una sensación de mayor control sobre el manejo de las necesidades físicas de la persona y de los aspectos emocionales del cuidador. Así mismo, los participantes expresaron que era necesario abordar con mayor profundidad temas como los dilemas éticos relacionados con la sedación paliativa, la eutanasia y la legislación vigente en Colombia. A continuación, se describe la posición de una estudiante frente al cuidado del paciente al final de la vida antes y después de finalizar el curso:
[Antes del curso] tuve la oportunidad de estar con una paciente ya con un cáncer terminal, yo creo que pues, para los compañeros fue impactante, nos sentíamos también como sin herramientas […]. [Después del curso] dejé un poco el temor de enfrentarme a estas situaciones, recuerdo que antes del curso en una práctica que tuve en el pasado, pues con una de mis compañeras tuvimos un paciente que estaba al final de vida que literal se nos estaba muriendo en ese momento. Digamos que a nivel personal ya siento que puedo ser mucho de apoyo, siento que puedo dar más, no solamente como pues escuchar sino como un papel más dinámico (GF 02 -Pre-35) 15-08-2020.
Discusión
Los resultados de este estudio proveen una perspectiva nueva de la aceptabilidad que tienen los cursos virtuales en la enseñanza del cuidado paliativo en Colombia por parte de estudiantes de enfermería, su experiencia con el desarrollo de estos, así como el efecto o el impacto que tienen sobre los conocimientos de los estudiantes. Desde que se ha empezado a investigar sobre el uso de las TIC en la enseñanza del cuidado paliativo, la literatura ha evidenciado que desarrollar estrategias de enseñanza mediadas por la virtualidad es mucho mejor que no dar ningún tipo de soporte educativo, pero tiene a su vez una eficacia similar comparada con los abordajes de enseñanza; es decir, este tipo de cursos no son mejores ni peores que otros tipos de medios para la enseñanza del cuidado paliativo 17.
Sin embargo, los resultados de este estudio muestran que, dados los recientes cambios a nivel mundial que han implicado una migración a la enseñanza mediada por las TIC, las estrategias educativas virtuales para la enseñanza del cuidado de enfermería en cuidados paliativos pueden ser exitosas y muy bien recibidas por los estudiantes. Los hallazgos cualitativos exponen los efectos concretos de este tipo de cursos en el cambio de pensamiento y adopción de nuevas técnicas de estudio, así como una disminución del temor y la incertidumbre al tratar temas relacionados con la enfermedad avanzada o el final de la vida.
El análisis de contenido realizado muestra que existe una aceptabilidad por parte de los participantes con el curso virtual desarrollado. Las reflexiones de los estudiantes sugieren que si bien al inicio del curso este se observaba como un reto principalmente por la modalidad y la responsabilidad del trabajo autónomo, la facilidad en el uso de la plataforma, los contenidos interactivos, el diseño del programa y las diferentes estrategias de evaluación generaron en los estudiantes un cambio frente a las percepciones previas sobre cursos virtuales de solo lecturas, con pocas didácticas y poca o ninguna retroalimentación con los docentes encargados de su desarrollo. Al respecto, otros estudios han encontrado limitaciones parecidas a la hora de desarrollar cursos virtuales, tales como la sobrecarga de actividades y la falta de competencias para el uso efectivo de la tecnología, las cuales impiden comprometer a los estudiantes con el desarrollo de este tipo de cursos virtuales 18. Una hipótesis que explicaría por qué este curso virtual superó las dificultades reportadas en la literatura es que este se desarrolló con el acompañamiento de seis profesionales expertos en virtualidad, diseño gráfico, pedagogía, lingüística, edición audiovisual e informática. Esto permitió que el curso no solo tuviera la mirada del experto temático, sino de otras personas en el desarrollo de recursos virtuales.
Frente a los conocimientos sobre los cuidados paliativos, desde el punto de vista cualitativo, se encontró que al iniciar el curso los participantes expresaron la necesidad de aprender sobre el manejo de síntomas y el apoyo emocional, así como sobre la gestión de las propias emociones al final de la vida. Una vez terminado el curso, se identificó que dichas necesidades educativas fueron abordadas durante el desarrollo del mismo y así lo expresaron los participantes. Al hacer el entramado con los resultados cuantitativos del nivel de conocimientos sobre cuidados paliativos, se encontró una correspondencia entre las necesidades expresadas al inicio del curso y los conocimientos adquiridos al final, con un aumento significativo de los conocimientos en cuidados paliativos en las dimensiones de control del dolor y otros síntomas, así como en los aspectos psicosociales. Estos datos coinciden con un estudio en el que se encontró que uno de los principales problemas en estudiantes de enfermería era la falta de preparación no solo en los aspectos instrumentales del cuidado del paciente, sino también para afrontar situaciones complejas al final de la vida 19. En este sentido, los resultados de la presente investigación responden al llamado de la American Association of Colleges of Nursing, que identificaron como una competencia necesaria para la atención de pacientes y familias en cuidados paliativos el desarrollar una evaluación integral del dolor y otros síntomas comunes mediante herramientas válidas, entrevistas y valoración física 10.
En la misma línea, frente a los conocimientos en cuidados paliativos, se evidenció que el curso no logró aumentar significativamente los conocimientos frente a la filosofía y los principios en esta área de atención. A raíz de este resultado, los investigadores proponen dos explicaciones probables para este resultado: la primera es que debido a la poca extensión del tema dentro del curso o a su ubicación en el primer módulo (al inicio del curso), no hubo una apropiación clara de este que se reflejara en los puntajes de la escala PCQN; entretanto, la segunda explicación se basa en la idea de que la filosofía y los principios de los cuidados paliativos son una temática que se aprende a lo largo del tiempo y en la experiencia directa con pacientes y familias tal y como sugieren también Robinson et al. 20.
Otra de las tramas que se identificó a partir de los resultados fue aquella entre el tema Afrontamiento al final de la vida, el aumento de los niveles de confort en cuidados paliativos y la disminución del nivel de tanatofobia en los estudiantes. Al respecto, los resultados de este estudio ratifican hallazgos de otras investigaciones donde se ha documentado que la enseñanza de los cuidados paliativos no solo mejora los niveles de conocimientos, sino que esto a su vez mejora las actitudes del estudiante. Por ejemplo, en un estudio realizado por Dimoula et al. 21, se identificó que ser un estudiante avanzado en el desarrollo de la carrera y haber recibido entrenamiento en cuidados paliativos son predictores de una actitud positiva frente al cuidado al final de la vida (b = 3.82; p < 0,001).
En la presente investigación, se identificó una disminución significativa de los niveles de tanatofobia de los estudiantes luego de terminado el curso. Una explicación para este resultado es que, debido a la falta de educación en los currículos de enfermería sobre el tema, los estudiantes se sienten ansiosos y faltos de preparación para atender a un paciente al final de la vida, por lo que el miedo o los sentimientos de huida pueden ser frecuentes cuando se brinda atención a este tipo de pacientes 22. Por su parte, los hallazgos cualitativos de este estudio también confirman dichos resultados, pues se observa un cambio de los estudiantes antes y después del desarrollo del curso, expresado principalmente en la disminución de la incertidumbre y en una sensación de mayor control sobre el manejo del paciente y el cuidador.
Para avanzar en la enseñanza de los cuidados paliativos en estudiantes y profesionales de enfermería, es necesario que se tengan en cuenta algunos hallazgos relacionados con la aceptabilidad del curso. Este estudio identificó que las herramientas didácticas utilizadas y mencionadas anteriormente mejoraron el nivel de conocimientos de los estudiantes. Así pues, futuros cursos virtuales deberían considerar incluirlas en sus desarrollos, especialmente porque también se han documentado sus efectos positivos en el aprendizaje de los estudiantes 23.
En particular, los participantes de este estudio identificaron que un abordaje más amplio de temas como la ética y los dilemas éticos, la sedación paliativa, la eutanasia y la legislación en el área en Colombia eran un asunto importante para ser integrado en futuros cursos, así como aumentar el número de encuentros sincrónicos, presenciales o incluso simulaciones en laboratorio. Al respecto, según Pereira et al. 24, aspectos con un alto componente de reflexión ética como la eutanasia y la sedación paliativa se abordan con mayor profundidad en niveles de formación posgradual con profesionales que trabajan en el área y se ven enfrentados a este tipo de situaciones a diario; sin embargo, dado que esta fue una propuesta novedosa podría reevaluarse dicho componente para futuras ofertas del curso. Por otra parte, si bien este se creó en una modalidad 100 % virtual, la literatura también ha documentado experiencias exitosas con el modelo BOLD (Blended Online and Digital), que incluye, educación combinada entre lo virtual y los encuentros cara a cara. En este tipo de modelo, la tecnología juega un papel importante para el desarrollo de habilidades y la apropiación de conocimientos 25. Futuros estudios pueden integrar este modelo a la educación virtual en CP.
Dentro de las principales fortalezas del estudio se encontraron el diseño riguroso y detallado que atendió las recomendaciones más recientes de la American Association of Colleges of Nursing para el desarrollo de competencias en el cuidado de pacientes al final de la vida por parte de profesionales de enfermería. Además, para su diseño contó con un equipo especializado en el desarrollo de contenidos virtuales. Otra de las ventajas de este estudio fue su abordaje metodológico, dado que la investigación mixta permitió contrastar, corroborar y entramar los resultados obtenidos de manera cualitativa y cuantitativa.
Finalmente, dentro de las principales limitaciones, se encontró el tamaño de muestra, el cual no pretendía ser representativo de todos los estudiantes de enfermería de universidades públicas del país. Otra limitación estuvo relacionada con la diversidad en los niveles de formación, pues al curso se inscribieron estudiantes de IV a VII semestre del programa. Las personas que ingresaron al curso lo hicieron de manera completamente voluntaria; sin embargo, el curso era evaluable y tenía registro en la historia académica del estudiante, lo cual pudo sesgar el desarrollo de este en términos de la dedicación y el interés que los estudiantes le dieron al curso. Para evitar esto, el retirarse era completamente voluntario y no tendría impacto en sus registros. Por último, este estudio no tuvo un grupo para poder controlar aquellas variables no conocidas por los investigadores y que pudieran interferir en los resultados cuantitativos encontrados.
Conclusiones
En general, el curso tuvo un efecto significativo en el aumento de los conocimientos de los estudiantes en relación con el manejo del dolor y la filosofía y principios del cuidado paliativo. Se logra evidenciar cómo la formación de estudiantes de enfermería usando las herramientas de las TIC, logra mejorar su confort en cuanto al cuidado de pacientes y las familias que se encuentran en cuidados paliativos; así como lograr en ellos una disminución significativa de los niveles de tanatofobia, al afrontar la muerte de sus pacientes en un futuro.
Así mismo, se encuentra en este estudio la aceptabilidad de los estudiantes con el curso virtual de cuidados paliativos, en la medida que les permite identificar tanto aspectos positivos como negativos vinculados con el manejo de las distintas herramientas de las TIC, vivir el proceso de enseñanza aprendizaje virtual, en el cual se anteponen su autonomía, disciplina y las limitaciones ambientales y sociales para lograr un mejor aprendizaje; logra además, develar las percepciones que los estudiantes tienen del cuidado paliativo, el cuidado de una persona al final de la vida y la muerte propia y de su familia. Sin embargo, plantean que fueron adecuados la organización del curso en la plataforma virtual, los contenidos y presentación de este, así como los casos clínicos presentados. Los hallazgos de este estudio sugieren que las estrategias apoyadas en las TIC pueden ser una herramienta importante para integrar la enseñanza de los cuidados paliativos dentro de los currículos de enfermería del país. Como recomendaciones, se encontró principalmente desarrollar un mayor énfasis en los aspectos éticos y generar más espacios de encuentros sincrónicos o presenciales.
La investigación ha generado igualmente una gran cantidad de información acerca de estrategias didácticas innovadoras, que pueden ser desarrolladas por el profesor para el abordaje de la enseñanza virtual de los cuidados paliativos como los cursos virtuales.
