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Introducción
La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades que más muertes ocasiona y continúa siendo una importante causa de muerte por un agente infeccioso en el mundo. En 2021 aproximadamente 1,4 millones de personas fallecieron por esta causa alrededor del mundo 1. Con el objetivo de eliminar la TB, la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó la estrategia Fin de la TB. Esta estrategia pretende reducir en un 95 % la incidencia y en un 90 % la mortalidad por TB para el 2035, recalcando que el diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad son componentes fundamentales 2.
En Colombia, durante el 2021 se reportaron 14.470 casos de TB y la tasa de incidencia nacional fue de 26,5 casos por 100.000 habitantes. Pese a estas cifras, persiste una brecha entre los casos estimados y los detectados, quedando aún muchas personas sin diagnosticar en el país 3. De acuerdo con la estructura del programa a nivel nacional, la detección de casos es realizada en su mayoría por los médicos y profesionales de enfermería que atienden a las personas en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) 4. Al respecto, en diferentes partes del mundo se han descrito bajos niveles de conocimiento sobre la TB entre estos profesionales de la salud 5,6. Lo anterior resalta la importancia de mantener programas de entrenamiento sobre la TB como mecanismo para fortalecer el diagnóstico oportuno.
En Colombia se han realizado estudios que han evaluado conocimientos sobre TB en profesionales de la salud, pero pocos se han llevado a cabo específicamente en médicos y profesionales de enfermería 7,8. La mayoría han sido realizados en estudiantes de los últimos semestres de formación, encontrando que tienen conocimientos insuficientes en aspectos como prevención, diagnóstico y tratamiento de la TB, lo que evidencia la necesidad de fortalecer los programas de formación de estos profesionales 9,10. En el departamento del Cauca en Colombia, una tercera parte de los casos de TB pulmonar confirmados bacteriológicamente son diagnosticados en instituciones de alta complejidad 11. Esto refleja una falta de detección en los proveedores de salud primarios, lo que a la vez podría implicar una mayor demora en el diagnóstico de la enfermedad relacionada con la atención sanitaria 12-14. En esta región colombiana no se han explorado los conocimientos de los profesionales de la salud sobre la TB, de manera que informen sobre de las necesidades de entrenamiento sobre políticas y actividades regulares del programa de control de la enfermedad.
Por lo anterior, este estudio tuvo como objetivo describir el nivel de conocimiento que tienen médicos y profesionales de enfermería de instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) de baja complejidad del departamento del Cauca respecto a factores de riesgo, cuadro clínico, diagnóstico y medidas de aislamiento para TB. Además, hace parte de una investigación operativa macro con abordaje mixto para identificar barreras y facilitadores en el diagnóstico de la TB pulmonar.
Materiales y métodos
El macroproyecto de investigación fue desarrollado en dos fases. En la primera se obtuvo información cuantitativa a partir de fuentes secundarias para medir los tiempos trascurridos entre el inicio de síntomas e inicio del tratamiento. En la segunda fase, la información fue obtenida de fuentes primarias para explorar posibles explicaciones a los hallazgos encontrados. Como parte de esta última fase se realizó un estudio transversal de conocimientos sobre TB en médicos y profesionales de enfermería de IPS de baja complejidad de atención en el departamento del Cauca durante 2017. Se realizó un muestreo intencional 15, teniendo en cuenta los municipios donde se presentaron la mayoría de los casos de TB diagnosticados durante el año 2016. En cada municipio se seleccionaron las IPS que tuvieron mayor y menor demora atribuible a los servicios de salud, entendida como el tiempo transcurrido entre el primer contacto del paciente con los servicios de salud una vez iniciaron los síntomas de la enfermedad y la confirmación e inicio de tratamiento para TB 16. Finalmente, se seleccionaron todos los profesionales de medicina y enfermería que laboraban en esas IPS durante el año 2016, excluyendo aquellos que laboraban en servicios administrativos, por ser un área que no interviene de manera directa en la atención en salud de las personas.
Se aplicó un cuestionario autodiligenciado de conocimientos sobre TB pulmonar en el adulto. Para ello, se aplicó un instrumento que había sido construido y aplicado en un estudio previo sobre el papel del personal de salud en el diagnóstico tardío de la TB pulmonar 17. Este instrumento fue validado con expertos y se obtuvo autorización de los autores para su uso en la presente investigación. Los cuestionarios fueron aplicados durante el segundo trimestre de 2017. Con el fin de reducir los posibles sesgos de información, a los participantes se les informó que la encuesta a diligenciar tendría como objetivo identificar sus conocimientos sobre el diagnóstico y tratamiento de infecciones respiratorias en el adulto, mas no sobre TB.
El cuestionario fue aplicado en tres etapas, previo consentimiento informado de los participantes. La primera fue sobre información de tipo personal e institucional. En la segunda se presentaron casos clínicos indagando de forma diferencial a médicos y enfermeros acerca del enfoque clínico que les darían. Entre los médicos se indagó cuál sería su impresión diagnóstica y su conducta inicial con el paciente. En los profesionales de enfermería se preguntó cuál sería el posible diagnóstico además de cuáles acciones y recomendaciones brindaría al paciente y a su familia. Finalmente se indagó por igual al personal médico y de enfermería acerca de conocimientos básicos sobre TB respiratoria (factores de riesgo, presentación clínica, diagnóstico, medidas de aislamiento y tratamiento). Cada una de las fases se realizó de forma secuencial y no se permitía iniciar una nueva sin antes haber terminado la anterior. El anonimato fue garantizado con la asignación de un código único a cada participante para identificarlo en cada una de las fases que conformaron la encuesta.
La información obtenida se tabuló utilizando Microsoft Excel 2013 y luego fue exportada al paquete estadístico STATA 14 (StataCorp, College Station, TX, USA). Primero se realizó un análisis descriptivo para caracterizar a los encuestados e identificar los porcentajes de respuestas acertadas. Posteriormente se realizaron análisis comparativos de los aciertos respecto a la profesión mediante la prueba de Chi2. Una vez comprobada la distribución de la variable años transcurridos desde la graduación, se realizó comparación de medianas aplicando la prueba U de Mann-Whitney. Se consideró significativo un valor de p <0,05. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia.
Resultados
Cinco municipios concentraron más del 60,0 % de casos diagnosticados durante el período de estudio. Entre estos, un total de ocho IPS fueron seleccionadas por tener las mayores proporciones de diagnósticos oportunos y tardíos. Se contactaron 73 profesionales de medicina y enfermería, uno se negó a participar con lo cual se logró un total de 72 participantes con un porcentaje de respuesta del 98,6 %.
Entre los participantes se encontró una distribución similar por sexo (mujeres 51,4 %) y sus edades se concentraron en grupos extremos, menores de 35 años con el 44,4 % y mayores de 50 años con el 30,6 %. La mayoría (69,4 %) de los participantes no había realizado estudios complementarios posteriores a su pregrado. Un total de 43 profesionales (59,7 %) laboraba en IPS de carácter público, mientras que los restantes 29 (40,3 %) laboraban en IPS de carácter privado (incluyendo un 9,7 % en IPS indígenas). Con relación al tipo de vinculación laboral con las IPS, un total de 42 personas (58,3 %) se encontraba laborando bajo el modelo de prestación de servicios (Tabla 1).
Tabla 1 Características de los profesionales de salud encuestados. Cauca, Colombia 2017.
a Incluye IPS indígenas
b Incluye nombramiento, contrato a término fijo e indefinido
c Incluye contratos por prestación de servicios profesionales, cooperativas y sindicatos
d Promoción de la salud y prevención de la enfermedad
Fuente: Elaboración propia.
El 51,0 % de los profesionales encuestados eran egresados de la única universidad que ofrece los programas de medicina y enfermería en la región. La mediana de años trascurridos desde la graduación fue de 14 años (RIC 9,5-25,0) para los médicos y 3,5 años (RIC 1,5-7,0) para los profesionales de enfermería, diferencia que fue estadísticamente significativa (p=0,000).
Respecto a los conocimientos en el enfoque de casos clínicos hubo mejor desempeño general respecto al cuidado del paciente (64,4 %) que sobre la impresión diagnóstica (60,8 %). Respecto a los conocimientos básicos sobre TB, hubo menos aciertos respecto a las medidas de aislamiento (47,5 %), seguida de factores de riesgo (66,7 %) y diagnóstico (67,0 %) (Tabla 2).
Tabla 2 Proporción de respuestas acertadas sobre enfoque de casos clínicos y conocimientos básicos sobre tuberculosis pulmonar en el adulto, según tipo de profesional de salud encuestado. Cauca, Colombia 2017
| Grupo de preguntas | Medicina (n=48) % | Enfermería (n=24) % | Total (n=72) % |
|---|---|---|---|
| Enfoque de casos clínicos | |||
| Impresión diagnóstica | 63,9 | 76,4 | 60,8 |
| Conducta inicial o medidas de cuidadoa | 63,9 | 65,3 | 64,4 |
| Conocimientos sobre TB pulmonar | |||
| Factores de riesgo | 68,7 | 62,5 | 66,7 |
| Cuadro clínico | 70,3 | 67,7 | 69,4 |
| Diagnóstico | 71,5 | 63,9 | 67,0 |
| Medidas de aislamiento | 42,5 | 57,5 | 47,5 |
| Promedio general | 63,4 | 65,5 | 62,6 |
a A los médicos se les preguntó por la conducta inicial y al personal de enfermería por medidas de cuidado o recomendaciones dadas al paciente.
Fuente: Elaboración propia.
Enfoque de casos clínicos
El primer caso clínico se trataba de una persona quien desde hace 3 semanas venía con tos, fiebre, adinamia y anorexia, entre otros síntomas. Al respecto, el 75,0 % de los médicos acertaron en que el enfoque inicial debía ser tomar baciloscopia (BK) seriada y/o descartar TB. Por su parte, el 41,7 % de los profesionales de enfermería consideraron que la medida de bioseguridad que se debía tomar con este paciente era el aislamiento respiratorio. En total el 63,9 % de los encuestados acertaron con la respuesta.
El segundo caso correspondía a una persona con diabetes que había presentado tos, fiebre y glucometrías elevadas, pese al tratamiento. El 79,2 % de los médicos tuvieron como impresión diagnóstica una “descompensación de la diabetes mellitus de origen infeccioso, con foco pulmonar”. El 95,8 % de los profesionales de enfermería consideraron que se trataba de una posible “neumonía”. El 84,7 % de las respuestas fueron correctas. Respecto a la conducta inicial, el 72,9 % de los médicos y el 95,8 % de los profesionales de enfermería acertaron. En total el 80,6 % de los participantes identificaron una conducta correcta en este caso.
El último caso clínico se trataba de una mujer en puerperio que relata tos desde hace varias semanas, cefalea y presenta hipoventilación en ambos campos pulmonares. El 41,7 % de los médicos y el 62,5 % de los profesionales de enfermería consideraron que, además de tener diagnóstico de un posparto normal, sería prudente descartar TB pulmonar en este caso. En total, el 48,6 % acertaron en la respuesta. De igual forma el 43,8 % de los médicos consideraron que la conducta inicial más adecuada era administrar acetaminofén 500 mg cada 6 horas, tomar BK seriada de esputo y radiografía de tórax. Del mismo modo, el 58,3 % de los profesionales de enfermería consideraron que se debía realizar una BK seriada de esputo. En general, 48,6 % de los encuestados acertaron en sus respuestas.
Conocimientos básicos sobre TB respiratoria en adultos
La Tabla 3 muestra los resultados de los conocimientos sobre TB. Respecto a factores de riesgo para desarrollar TB, solo el 27,8 % reconocen a la diabetes mellitus como una enfermedad que aumenta el riesgo de desarrollar TB a partir de la infección latente. De manera similar, solo el 38,9 % son conscientes del riesgo de contagio como personal de salud. En relación con los conocimientos sobre el cuadro clínico de la TB se destaca que únicamente el 45,8 % reconoce que no todas las personas con TB tienen tos.
Tabla 3 Aciertos sobre factores de riesgo, cuadro clínico, diagnóstico y medidas de aislamiento para tuberculosis pulmonar a médicos y profesionales de enfermería. Cauca, Colombia 2017.
a En la actualidad, los nuevos lineamientos del programa indican que no es solo la baciloscopia sino también una prueba molecular, cultivo líquido y radiografía de tórax.
Fuente: Elaboración propia.
En las preguntas relacionadas con el diagnóstico, el 93,8 % de los médicos y el 75,0 % de los profesionales de enfermería reconocen que una radiografía de tórax normal no descarta el diagnóstico de TB. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p=0,023). Del mismo modo, el 75,0 % de los médicos y solo el 33,3 % de los profesionales de enfermería reconoce que, ante un resultado de cultivo de esputo positivo, la conducta a seguir es iniciar tratamiento para TB, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,001). Respecto a la interpretación de la prueba de tuberculina, un bajo porcentaje (25,0 %) del total acertó.
Respecto a las medidas de aislamiento el 25,0 % de los médicos y 75,0 % de los profesionales de enfermería acertaron en que el uso de mascarilla de tela por parte de los convivientes no es eficiente. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p=0,000). El 55,6 % de los encuestados sabe que no es necesario sacar cobijas al sol y usar desinfectante en baños y pertenencias del paciente. Finalmente, solo el 40,3 % es consciente de que no se requiere tener utensilios de alimentación exclusivos para el paciente.
Discusión
Este estudio se convierte en la primera evaluación de conocimientos sobre TB realizada en profesionales de medicina y enfermería en la región del Cauca. En los resultados, los promedios de aciertos más altos alcanzaron 64,9 % en preguntas relacionadas con el cuadro clínico de la enfermedad. Por su parte, los porcentajes de acierto más bajos estuvieron relacionados con las medidas de aislamiento donde solo el 47,5 % acertó. En Uganda, un estudio realizado con profesionales de la salud encontró de manera similar al presente estudio, que el 62,0 % de los encuestados tuvieron adecuados conocimientos básicos sobre TB 18. Por otra parte, en una región de Colombia cercana a donde se realizó la presente investigación, pero con estudiantes de último grado, incluidas otras profesiones de la salud, se encontraron porcentajes de acierto inferiores en temas como diagnóstico y factores de riesgo 19.
En general, los promedios de acierto fueron más altos entre los médicos en temas como factores de riesgo, cuadro clínico y diagnóstico. De otra parte, en las preguntas relacionadas con las medidas de aislamiento fueron los profesionales de enfermería quienes tuvieron porcentajes de acierto más elevados. Incluso, las diferencias en una pregunta relacionada con el resultado de la radiografía de tórax y otra sobre el cultivo para confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento, fueron estadísticamente significativas (p=0,23 y p=0,001 respectivamente). Por su parte, los profesionales de enfermería tuvieron mayor proporción de aciertos que los médicos en preguntas relacionadas con medidas de aislamiento, especialmente en una pregunta relacionada con el uso de mascarilla por parte de los contactos que mostró una diferencia estadísticamente significativa (p=0,000). Estos resultados concuerdan con lo reportado en países como Perú e India 20,21.
Las diferencias en los porcentajes de acierto por tipo de profesional encontradas en el presente estudio podrían ser explicadas por el énfasis que tienen en los procesos formativos. Mientras que en los médicos se fortalece mucho el componente clínico de la enfermedad, los aspectos programáticos y de gestión pueden ser más reforzados en los profesionales de enfermería. Esta formación se refleja en el rol que desempeña cada profesional dentro de los programas de TB en las IPS. Por lo general, los médicos son quienes solicitan e interpretan exámenes para configurar el diagnóstico de la enfermedad y los profesionales de enfermería realizan el seguimiento al tratamiento y visitas de contactos. Adicionalmente, la diferencia estadísticamente significativa (p=0,000) en la mediana de años transcurridos desde la graduación entre médicos y profesionales de enfermería también explicarían estos porcentajes de acierto. Esto debido a que se ha descrito asociación positiva entre la experiencia laboral y en atención de pacientes con TB y los conocimientos sobre el tema 22.
Los resultados del estudio reflejan un bajo nivel de conocimientos sobre la TB en los profesionales encuestados. Los conocimientos evaluados fueron sobre el diagnóstico bacteriológico de TB pulmonar en el adulto. Este tipo de diagnósticos se espera que sean realizados en su gran mayoría en niveles de baja complejidad debido a que no se requieren exámenes especializados o tecnología compleja para realizarlos. Se debe resaltar el papel fundamental que cumplen estos profesionales en el diagnóstico y tratamiento de la TB. Cuando no se tienen los conocimientos suficientes, se facilita el retraso en la detección y tratamiento de los enfermos, situación que puede causar graves consecuencias incluyendo la muerte. Esta situación refleja la necesidad de mejorar los programas de capacitación continua y reentrenamiento a los profesionales de la salud 18,23. Estos procesos de constante capacitación han demostrado que son una buena estrategia para mejorar los conocimientos sobre TB 24-26.
El personal de salud es el encargado de orientar, aclarar inquietudes y conceptos errados sobre la enfermedad a los pacientes. Por lo anterior, es muy importante que estos profesionales tengan conocimientos adecuados en temas como diagnóstico, tratamiento, trasmisión y medidas de prevención de la enfermedad. De lo contrario, las personas afectadas por la TB pueden perpetuar mitos y creencias erróneas que dificultan las actividades de control y alivio de la carga de la enfermedad 27. Además, se ha visto que una adecuada educación y asesoramiento a los pacientes por parte del personal de salud mejora la adherencia al tratamiento y se asocia con buenas prácticas de control y prevención de la infección 28,29.
En el presente estudio, el porcentaje más bajo de aciertos fue sobre las medidas de aislamiento. Esto podría ayudar a perpetuar las concepciones erradas que persisten sobre la transmisión de la enfermedad y a incrementar la estigmatización hacia quienes padecen la TB 30. De otro lado, tener adecuados conocimientos sobre la TB permite a los profesionales ser más conscientes del riesgo de infección y tener la disposición para implementar medidas de prevención y control de infecciones 18,23. Del mismo modo, en caso de infección latente por tuberculosis en el personal de salud, la falta de conocimientos al respecto podría influir en que, de ser necesaria, no se inicie la terapia preventiva incrementando así el riesgo de un desarrollo futuro de la enfermedad 31.
Las instituciones de educación superior juegan un papel fundamental en el nivel de conocimiento como principales formadoras del talento humano en salud. En el presente estudio, la mitad de los encuestados eran egresados de la única universidad que oferta los programas de enfermería y medicina en la región. Como se ha encontrado en diferentes estudios, las personas que en sus escuelas de formación reciben más capacitación en TB tienen más conocimiento sobre la enfermedad 32,33. Por lo anterior, se debe considerar la revisión y fortalecimiento de la enseñanza sobre TB en esta institución de educación superior si se desea lograr las metas que tiene el programa a nivel regional 20,34. Además, se debe trabajar por tomar conciencia de la importancia de la TB no solo desde su componente clínico sino también desde la salud pública y su impacto social 33.
Este estudio permite establecer una línea de base sobre los conocimientos en TB que tienen los profesionales de medicina y enfermería, convirtiéndose en una aproximación inicial a este tema en la región. También permite identificar las áreas en que existen mayores debilidades en cada grupo de profesionales, por lo que aporta información relevante para la planeación de actividades tendientes al desarrollo de capacidades en el personal de salud y toma de decisiones en la región. Pese a esto, presenta limitaciones debido a que, como se aplicó un muestreo no probabilístico, los resultados no pueden ser generalizados a toda la población del departamento. Futuros estudios deberán ser conducidos con técnicas de muestreo que permitan realizar inferencias poblacionales. De igual forma, es aconsejable explorar los conocimientos sobre TB en profesionales de bacteriología y auxiliares de enfermería, los cuales no fueron incluidos en el presente estudio. También sería bueno evaluar estos conocimientos en los estudiantes de último semestre de las carreras de ciencias de la salud para identificar los conocimientos previos al inicio del ejercicio como profesionales.
Conclusiones
En el presente estudio se encontró un nivel de aciertos general del 62,6 % entre los encuestados, teniendo mayores fallas en aspectos relacionados con el diagnóstico, especialmente en profesionales de enfermería y sobre medidas de aislamiento con mayor frecuencia en los profesionales de medicina. Lo anterior puede influir en una menor oportunidad en el diagnóstico en los prestadores de salud de baja complejidad. Estos hallazgos invitan a continuar los esfuerzos para fortalecer los conocimientos sobre TB que tienen los trabajadores de la salud. En consecuencia, los programas de capacitación continua al interior de estas instituciones deben ser reforzados y actualizados para incluir la TB como tema de reentrenamiento. También, desde las escuelas de formación se deben gestar procesos de fortalecimiento en la enseñanza del diagnóstico y tratamiento de enfermedades de interés en salud pública como la TB, incluyendo este tema dentro de los programas y currículos académicos, con constante actualización respecto a los lineamientos del programa a nivel nacional.
