Introducción

Las enfermedades respiratorias son causa frecuente de morbilidad y mortalidad; implican una carga alta de recursos en el sistema de salud, dos de las más frecuentes a nivel mundial son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con 65 millones de personas afectadas y las infecciones agudas del tracto respiratorio inferior, con un estimado de 250.000 a 500.000 muertes anuales, estas representan las tercera y cuarta causa de mortalidad respectivamente. De la misma manera, más de mil millones de personas padecen algún tipo de condición respiratoria como asma, tuberculosis, cáncer, trastornos respiratorios del sueño, hipertensión pulmonar y enfermedades pulmonares ocupacionales ¹.

En el estudio de estas enfermedades con frecuencia es necesario el desarrollo y uso de cuestionarios que permitan establecer parámetros de normalidad respiratoria en personas sanas, teniendo en cuenta factores de variabilidad fisiológica y determinantes de los mismos ². Algunos cuestionarios han sido desarrollados y validados con el objetivo de identificar población adecuada para participar en estos estudios de investigación, entre los que se destacan el Ferris ³, el cuestionario utilizado en la Encuesta de salud respiratoria de la Comunidad Europea (ECRHS) ⁴, el Cuestionario del Consejo Italiano de Investigación (CNR) sobre síntomas respiratorios, enfermedades y factores de riesgo ⁵, la encuesta de la Asociación Americana de Tórax (ATS) para enfermedad respiratoria ocupacional (ATS-DLD-78) ⁶.

A partir del proyecto en curso: Valores de referencia de espirometría forzada en población adulta residente en Tunja, Colombia, surge la necesidad de validar un cuestionario que permita identificar personas sanas, para establecer valores de referencia en espirometría forzada, de acuerdo con los modelos establecidos, ajustados a la población de estudio y con estándares internacionales. Este estudio propone realizar la validación facial, la confiabilidad y comprensibilidad del cuestionario principal usado en el estudio Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar (PLATINO), el cual se desarrolló en cinco ciudades de América Latina (São Paulo, Montevideo, Cuidad de México, Santiago de Chile y Caracas), sin la participación de población colombiana ⁷.

Este cuestionario permite identificar antecedentes y síntomas de enfermedades respiratorias. En el marco del PLATINO se desarrolló una iniciativa de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) para medir la prevalencia de la EPOC y los factores de riesgo asociados (entre los años 2002 al 2004), el cual fue adaptado, modificado y sintetizado desde los cuestionarios originales Ferris, ECRHS II y SF-12 ⁸; este cuestionario aborda múltiples factores sociales, económicos, ambientales, de salud pública, laborales, de calidad de vida y fue construido originalmente en español.

En la cualificación de estos instrumentos de medición en salud es necesario realizar procesos de validación facial que permitan la adaptación del lenguaje en el contexto donde se utilicen, es así como en el presente estudio se realiza la adaptación al castellano colombiano del instrumento y su adecuación en la identificación de la población sana respiratoria, contribuyendo al abordaje idóneo para la generación de nuevos valores de referencia derivados de modelos estadísticos válidos de la función pulmonar en esta población ⁹; este tipo de validación permite eliminar aspectos irrelevantes de los instrumentos, incorporar los que son imprescindibles y/o modificar aquellos que lo requieran, tomando como base de trabajo las opiniones argumentadas de los expertos ¹⁰. A partir de la descripción anterior, el propósito del presente estudio es realizar la validación facial, la confiabilidad y comprensibilidad del cuestionario principal usado en el estudio PLATINO para la identificación de personas sanas respiratorias en Colombia.

Materiales y métodos

Estudio psicométrico que incluyó la validez facial por juicio de expertos, la prueba preliminar de compresibilidad y la confiabilidad del cuestionario principal usado en el estudio PLATINO ¹¹, esto como parte del desarrollo del estudio: Valores de referencia de espirometría forzada en población adulta residente en Tunja - Colombia, en el cual se pretende hacer uso de este instrumento como parte de la selección de personas sanas respiratorias a participar en este estudio. Este instrumento permite identificar antecedentes y síntomas de enfermedades respiratorias y su versión inicial consta de 72 ítems agrupados en 4 dimensiones ¹¹, lascuales son de uso libre por parte de los autores. Este estudio se desarrolló siguiendo las siguientes fases:

Fase 1: Validación facial por juicio de expertos, la cual contó con la evaluación de siete jueces ¹², profesionales en Terapia Respiratoria y médicos neumólogos, con formación académica especializada en el área del cuidado cardiorrespiratorio, investigativo y epidemiológico, con experiencia mayor a cinco años en el contexto clínico de la salud respiratoria y aplicabilidad de este tipo de instrumentos en investigaciones de alto impacto. Estos profesionales fueron consideradas en esta etapa dada su experiencia específica en el área del cuidado cardiorrespiratorio. Estos expertos evaluaron de manera anónima e independiente el cuestionario teniendo en cuenta tres criterios “coherencia, relevancia y pertinencia”, a los cuales se les asignó puntajes específicos en escala Likert de acuerdo al grado de cumplimiento, esto con el fin de mejorar la apariencia y el contenido del instrumento. Sus valoraciones se analizaron frente al contenido de las observaciones subjetivas y a la concordancia entre los puntajes asignados para cada ítem, a través del índice de concordancia Kappa de Fleiss, con el paquete estadístico Stata versión 14, bajo los siguientes límites de puntuaciones para establecer la fuerza de concordancia: 0,00 pobre, de 0,1 a 0,20 leve, de 0,21 a 0,40 aceptable, de 0,41 a 0,60 moderada, de 0,61 a 0,80 considerable y de 0,81 a 1,0 casi perfecta ¹³.

Fase 2: Prueba preliminar de compresibilidad y valoración de confiabilidad, para la cual se recomienda la participación de mínimo 40 personas ¹², superando este límite al contar con 88 participantes, invitando abiertamente a la población concentrada en la Universidad de Boyacá que quisiera participar y cumpliera con los criterios de selección. Se realizó la aplicación de la versión ajustada del instrumento obtenido de la fase 1, la versión abreviada del cuestionario principal usado en el estudio PLATINO. Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de selección: se incluyeron a hombres y mujeres de distintas edades (entre 18 y 80 años), con diferentes niveles educativos y estratos socioeconómicos, que consintieron su participación, excluyendo a personas con alteraciones cognitivas que limiten la evaluación del instrumento. Se contó con el aval del Comité de Bioética de la Universidad de Boyacá, se adelantó el proceso de consentimiento informado tácito y la recolección de datos se realizó por medio de formulario digital. La información recolectada se analizó mediante el paquete estadístico SPSS versión 23, por medio de análisis univariado con medidas de tipo frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas, y de tendencia central y dispersión para las variables numéricas. Tras su aplicación la confiabilidad del instrumento fue calculada con el coeficiente de confiabilidad alfa de Cronbach, bajo la interpretación del autor Ruiz Bolívar (2016): 0,01 a 0,20 muy baja, 0,21 a 0,40 baja, de 0,41 a 0,60 moderada, de 0,61 a 0,80 alta y de 0,81 a 1,00 muy alta ¹⁴.

Este estudio cumplió los principios éticos para las investigaciones en seres humanos de acuerdo con la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia ¹⁵ y de las normas éticas de la Declaración de Helsinki de 1975 ¹⁶.

Resultados

Resultados fase 1: Validación facial y de contenido por juicio de expertos

Los resultados de la valoración realizada a cada ítem del cuestionario principal del estudio PLATINO, mostraron una fuerza de concordancia general casi perfecta, con un Kappa de Fleiss global de 0,8569 (p=0,000).

Al analizar la fuerza de concordancia para los criterios congruencia, amplitud del contenido, redacción, suficiencia, pertinencia y coherencia, se evidenció que la fuerza de concordancia varía entre aceptable (0,3333) y moderada (0,4286), teniendo valores de p significativos para todos los coeficientes; los aspectos congruencia y redacción de los ítems presentaron menor fuerza de concordancia (véase figura 1) (véase tabla 1).

Fuente: Elaboración propia.

Figura 1 Resultados globales por fases metodológicas. 

Tabla 1 Resultados generales validación facial y de contenido por juicio de expertos. 

Resultados generales	Coeficiente	Valor p	Fuerza de concordancia
General	0,8569	0,000	Casi perfecta
Dimensiones	Coeficiente	Valor p	Fuerza de concordancia
1. Congruencia de los ítems	0,4286	0,000	Moderada
2. Amplitud de contenido	0,3333	0,000	Aceptable
3. Redacción de los ítems	0,3333	0,000	Aceptable
4. Suficiencia	0,4286	0,000	Moderada
5. Pertinencia	0,4286	0,000	Moderada
6. Coherencia	0,3333	0,000	Aceptable

Fuente: Elaboración propia (Procesamiento estadístico Stata 14).

Al respecto, los expertos valoran la necesidad de mejorar el contenido y la redacción de los ítems en relación con los criterios evaluados. Por lo anterior, algunos ítems fueron fusionados y la mayoría sometidos a cambios de redacción y contenido, manteniendo solo un 5,2 % sin ningún tipo de ajuste, esto teniendo presente las características de las personas sanas respiratorias residentes en la región y demás sugerencias cualitativas expresadas por los expertos, pasando así de 72 a 26 ítems en la versión final del cuestionario (véase Tabla 2; véase Suplemento 1: Cuestionario ajustado).

Tabla 2 Resultados de coeficiente de concordancia de ítems individuales tras la validación facial y de contenido por juicio de expertos. 

a) Sin ajustes (n: 9; 5,2%); b) Ajustes de redacción (n: 4; 2,3%); c) Ajustes de redacción y contenido (n: 3; 1,7%); d) Se fusiona con otro ítem (n: 156; 90,7%).

Fuente: Elaboración propia (Procesamiento estadístico Stata 14).

Resultado fase 2: Prueba preliminar de compresibilidad y valoración de confiabilidad

En esta fase se incluyeron 88 participantes, quienes valoraron la comprensibilidad global del instrumento en un 94 %, con un valor mínimo del 90,9 % y un valor máximo del 98,9 % de los ítems individuales. Por su parte, la fiabilidad del instrumento fue calculada por medio del coeficiente alfa de Cronbach obteniendo un valor de 0,82, demostrando una muy alta fiabilidad ¹⁴, lo que permite evidenciar que este es un instrumento consistente ¹⁰ (véase Figura 1) (véase Tabla 3). En términos de las características de los participantes en esta prueba preliminar, se resalta la edad promedio de 23,19 años (DS: 6,868), con mayor participación de hombres (85,2 %), en cuanto a las medidas antropométricas de la población se evidenció un peso promedio de 61.7 kg (DS 8,9256) y talla de 160.7 cm (DS 12,896); el 25 % de los participantes tiene antecedentes de enfermedad pulmonar, el 21 % de tabaquismo, el 14 % cuenta con resultado positivo de la prueba nasal del COVID-19 y el 33 % tiene antecedentes de exposición al humo de leña (véase Tabla 3).

Tabla 3 Resultados de prueba preliminar de compresibilidad. 

*n (%); **Media (SD)

Fuente: Elaboración propia (Procesamiento estadístico SPSS 23).

Discusión

Este estudio psicométrico permite avanzar con los criterios de validez de los instrumentos de medición en ciencias de la salud, procesos necesarios para otorgar resultados acordes a las variables que se pretenden medir, lo cual resalta la importancia de realizar validación facial por juicio de expertos, del cálculo de la compresibilidad y la consistencia interna de los instrumentos ^{12,13,14,17,18,19}. A partir de lo descrito, se presenta la versión abreviada del cuestionario principal usado en el estudio PLATINO para la identificación de personas sanas respiratorias, el cual es fiable y comprensible para la población en general. Es necesario ampliar el desarrollo de este tipo de estudios con el suficiente rigor científico en los procesos de medición, teniendo en cuenta las características del lenguaje y la cultura de la población que es abordada, además de la coherencia entre los conceptos y los ítems específicos que se pretenden medir.

En el contexto existen diferentes instrumentos que permiten establecer salud respiratoria, en su gran mayoría son específicos para determinadas patologías como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias, fibrosis quística y otros relacionados con calidad de vida y salud en general, son pocos los cuestionarios usados y validados para captar adultos sanos respiratorios, uno es el cuestionario de Ferris, utilizado en diferentes estudios, permitiendo establecer de manera apropiada la condición de sano respiratorio a partir de procesos de validación ²⁰.

En este sentido, la fortaleza de este tipo de estudios se fundamenta en cualificar el proceso de adaptación del lenguaje, validación del contenido incluido en los ítems y la redacción del instrumento por parte de expertos temáticos ^21-22. Estos procesos de validación aportan y garantizan la calidad de la medición en términos de adaptar el lenguaje de los instrumentos de acuerdo a la cultura del medio donde se quieren administrar ⁹. De otra parte, la validación facial por juicio de expertos permite establecer modificaciones a partir de las opiniones argumentadas de los evaluadores, que, a pesar de no encontrar acuerdos unánimes entre ellos, permiten identificar las debilidades y fortalezas del instrumento, para tener un análisis profundo, que dará lugar a la toma de decisiones respecto a qué modificar, integrar o eliminar en cada ítem ¹⁰; así, en esta investigación se tomó el instrumento principal usado en el estudio PLATINO, siendo adaptado al castellano colombiano para identificar personas sanas respiratorias, pasando de 72 a 26 ítems que fueron mejorados en redacción y contenido, obteniendo en la prueba preliminar una compresibilidad del 94 % y una alta confiabilidad.

Respecto a la prueba preliminar se identificó una baja frecuencia de antecedentes de tabaquismo, con el 21 % de los participantes, esto en contraste con estudios que reportan para adultos colombianos una prevalencia de 30,3 % de fumadores ²³ y en escolares y adolescentes de Tunja del 50 % ²⁴. Sin embargo, a pesar de que la prevalencia en el desarrollo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es alta y presenta una relación directa con el tabaquismo, se ha evidenciado que el infradiagnóstico de esta enfermedad en personas no fumadoras es aún mayor, debido a que presenta menores estudios asociados a otros factores de riesgo como la combustión de biomasa en espacios cerrados, exposición laboral, entre otros, evidenciándose una alta prevalencia en mujeres no fumadoras de zonas rurales, con escasa formación académica, de edad avanzada en relación con el desarrollo de la EPOC ²⁵.

Por otra parte, el tabaquismo se ha convertido en una epidemia que amenaza la salud pública en todo el mundo, puesto que representa una mortalidad de 8 millones de personas al año y es la primera causa evitable para el desarrollo de cáncer de pulmón, presentando una mayor incidencia en países de ingresos medianos o bajos, aumento de la pobreza, elevados costos sanitarios para tratar las enfermedades asociadas y pérdida del recurso humano debido a la morbimortalidad ^26,27.

De otra parte, las pruebas de función pulmonar durante mucho tiempo han sido consideradas un componente fundamental en la evaluación de la salud respiratoria, deterioro de la función mecánica de los pulmones, músculos respiratorios y pared torácica. Existen factores que influyen sobre la normalidad de la función pulmonar, entre los cuales se incluyen el peso, la estatura, el sexo, la edad, ritmos circadianos, diámetro torácico, tamaño de la tráquea, exposiciones en el ámbito laboral, contaminación, condiciones climáticas, altitud, entre otros ²⁸. Al respecto, Becklake plantea que basados en estos criterios es necesario estructurar instrumentos suficientemente consolidados y confiables para confirmar el estado de “sano respiratorio” ²⁹.

En ese sentido se han propuesto diferentes instrumentos para lograr una aproximación al sano respiratorio, por ejemplo el European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) es un estudio longitudinal de salud respiratoria, principalmente en pacientes con asma y alergia respiratoria, de España, su objetivo principal consistió en describir la evolución de estas dos entidades patológicas, su impacto en la función pulmonar y la probable incidencia de EPOC; sin embargo, a través de este estudio también se identificaron cuáles determinantes genéticas, ambientales y sociales pueden influir en la condición del sano respiratorio, para tal propósito se empleó el cuestionario ECRHS ³⁰. En este contexto, el cuestionario principal usado en el estudio PLATINO y ajustado en el presente estudio es un aporte en el proceso de tamizaje de las personas sanas respiratorias, pues permite identificar de forma abreviada y rápida los aspectos clínicos, familiares y ambientales que afectan la salud del sistema respiratorio; es necesario seguir avanzando en la mejora de sus propiedades psicométricas aplicándolo en poblaciones más grandes y sometiéndolo a otro tipo de pruebas de validación.

Conclusiones

Se obtiene una versión abreviada del cuestionario principal usado en el estudio PLATINO para la identificación de personas sanas respiratorias de la región boyacense colombiana, con adecuadas propiedades psicométricas en términos de su validación facial, su confiabilidad y su comprensibilidad, que requiere seguir su aplicación en poblaciones más grandes y en diferentes momentos, con pruebas como el análisis factorial, las pruebas test re-test, la sensibilidad al cambio, entre otras. En general, los estudios psicométricos permiten garantizar el rigor científico en los procesos de medición en salud, por lo cual son de vital importancia en el desarrollo de estudios cuantitativos, pues abordan las características del lenguaje y la cultura de la población que es abordada, además de la coherencia entre los conceptos que se quieren medir y la forma en cómo se están disponiendo en los instrumentos de medición. El cuestionario abreviado constituye una herramienta valiosa en el proceso de tamizaje de las personas sanas respiratorias boyacenses, pues contiene aspectos demográficos, sintomatología respiratoria, actividad física, antecedentes patológicos, farmacológicos, familiares, toxico-alérgicos y ambientales de relevancia.