Introducción

Aunque el embarazo es un proceso fisiológico no patológico, tanto la madre como el bebé en gestación son especialmente vulnerables a factores desencadenantes del estrés prenatal que puede acrecentarse por estímulos personales, familiares, sociales o laborales afectando el desarrollo embrionario y fetal, aumentando el riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y retraso en el crecimiento intrauterino, lo cual se deriva en una mayor morbilidad infantil y riesgos para la salud a largo plazo ¹.

Estudios previos han demostrado que, el estrés prenatal afecta no solo el desarrollo intrauterino, sino que puede impactar en estadios del desarrollo posteriores, generando alteraciones en el neurodesarrollo, síntomas relacionados con déficit de atención, hiperactividad y desequilibrio emocional, disminución de las funciones cognitivas ², a causa de las reacciones neuroquímicas que surgen como respuesta frente al estrés ³.

Los efectos del estrés prenatal también desencadenan o exacerban alteraciones en la salud en la madre después del parto. Los trastornos hipertensivos causados por el estrés prenatal se han asociado con mayor riesgo de hipertensión y enfermedad cardiovascular ⁴, así como diabetes tipo 2 y enfermedad renal años después del parto ⁵. Factores sociales como la migración, aumentan la percepción del estrés prenatal, por riesgos adicionales como mayor incidencia de violencia, dificultad para acceder a los servicios de salud, de educación, xenofobia y desempleo ⁶. Esto desencadena comportamientos de riesgo como inicio tardío en los controles prenatales, el bajo consumo de micronutrientes y estilos de vida inadecuados ⁷.

Las mujeres migrantes manifiestan dificultades asociadas a los nuevos esquemas culturales sobre la maternidad y la crianza que demandan una resignificación del rol de la madre, además de los desafíos sanitarios que desencadena experiencias insatisfechas en el parto, evidenciando la necesidad de estrategias que favorezcan la vida intrauterina a través de una maternidad respetuosa y multicultural ⁸.

En la actualidad se evidencia un crecimiento de la migración forzada. De acuerdo con las cifras de la Agencia de la ONU para los Refugiados ACNUR, para octubre del año 2021 más de 5,9 millones de venezolanos salieron de su país, aproximadamente el 80% hacia América Latina, siendo Colombia y Perú los mayores receptores ⁹. Según cifras de Migración Colombia a corte del 31 de agosto de 2021 se encontraban un total de 1’842.390 venezolanos en territorio colombiano y estima que el 8.91% de la población migrante, es decir 164.229, se encontraban radicados en Norte de Santander, siendo la tercera región con mayor número de migrantes venezolanos en su territorio, después de Bogotá y Antioquia ¹⁰.

En el Caribe Colombiano, un estudio con gestantes migrantes destacó síntomas depresivos, anemia ferropénica, ausencia de controles prenatales y violencia de pareja ⁶. Otras investigaciones confirman que la migración adiciona complicaciones durante el embarazo y el puerperio ¹¹. Específicamente, los bebés de mujeres refugiadas venezolanas en Colombia tienen más probabilidades de ser prematuros o extremadamente prematuros y con bajo peso al nacer que los bebés de las mujeres colombianas, por las barreras sociosanitarias prenatales y durante el parto ¹². A pesar de lo anterior, la insuficiencia de publicaciones científicas sobre el estrés prenatal en migrantes en Colombia limita la identificación y abordaje de los factores de riesgo.

El fenómeno de la migración exige una intervención integral a la familia migrante, en especial en momentos críticos como el embarazo, el parto y la crianza ⁸. Teniendo en cuenta que, dentro del entorno social de las gestantes, la familia es la principal red de apoyo, el funcionamiento familiar influye en la adaptación al embarazo, ya que esta etapa demanda mayor apoyo y acompañamiento ¹³.

Con anterioridad se ha evaluado las características sociodemográficas en inmigrantes magrebíes evidenciando algún grado de estrés patógeno y funcionalidad familiar normal en este contexto ¹⁴.

Por otra parte, la crisis sanitaria generada por la pandemia de COVID-19, ha sido un factor predisponente para el estrés prenatal. Se ha demostrado un incremento de trastornos de salud mental en gestantes, generados por la incertidumbre de la pandemia y por el desconocimiento de los efectos del virus y de los antivirales en el embarazo y para el bebé a largo plazo ¹⁵. El incremento en la prevalencia de ansiedad y depresión durante el embarazo han desencadenado efectos clínicos relacionados directamente con el virus o con situaciones derivadas de la pandemia, como el acceso limitado a controles prenatales y cambios en los escenarios familiares, sociales y económicos ¹⁶.

El fenómeno de la migración en Colombia a causa de la diáspora venezolana sumado a la crisis sanitaria ocasionada por la pandemia COVID-19, incrementaron los riesgos en la salud física y mental en las gestantes. Por tanto, el propósito de esta investigación ha sido analizar la relación del estrés prenatal con factores demográficos, gestacionales y la funcionalidad familiar en mujeres migrantes, en el marco del fenómeno de la migración en el Norte de Santander y la crisis sanitaria ocasionada por la pandemia COVID-19.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio cuantitativo, analítico y transversal en mujeres gestantes mayores de edad en condición de migración, atendidas en una institución privada que trabaja por el desarrollo integral comunitario, en el departamento de Norte de Santander, Colombia. Esta institución ejecuta proyectos de atención a las familias víctimas de desplazamiento en condición de vulnerabilidad y pobreza extrema y retornadas en la frontera colombo-venezolana ¹⁷.

Se consideraron como criterios de inclusión ser mujeres en embarazo en cualquier trimestre de gestación, en condición de migración, mayores de 18 años y que no presentaran alteraciones cognitivas o comunicativas que les impidiera responder el cuestionario. Se obtuvo una muestra no probabilística entre las mujeres atendidas en esta institución, que asistieron al servicio durante los meses de abril a noviembre de 2021.

Se realizó un cuestionario para evaluar las características demográficas y gestacionales. Dentro de las características demográficas se consideraron la edad categorizada (18 a 24 años, 25 a 34 años, 35 o más), el nivel educativo (ninguno, primaria, secundaria, técnico, pregrado, posgrado) y el estado civil (casada, soltera, unión marital de hecho, separada/divorciada, viuda) y para las características gestacionales se consideraron: número de hijos (primigesta o multigesta), el trimestre de gestación, el trimestre en el que inició los controles prenatales, el consumo de micronutrientes y la percepción general de salud.

El estrés prenatal se midió mediante la Escala de Estrés Percibido (PSS por su sigla en inglés Perceived Stress Scale), la cual fue diseñada por Cohen et al. en 1983 ¹⁸ y ha sido ampliamente utilizada para medir la percepción de situaciones de la vida como estresantes en las últimas cuatro semanas ^18,19. La escala, que incluye 14 ítems, ha sido validada previamente en otros contextos ^19,20 y en población colombiana ²¹. Las preguntas están diseñadas en una escala tipo Likert con cinco opciones de respuesta que puntúan de cero a cuatro (0=nunca, 4=muy a menudo). Las preguntas 4, 5, 6, 7, 9, 10 y 13 se puntúan de manera inversa donde 4 es nunca y 0 es muy a menudo. La puntuación total oscila entre 0 y 56, donde a mayor puntuación, mayor es el nivel de estrés percibido ²¹. La clasificación de esta variable desenlace se consideró para los análisis como bajo y alto.

Para evaluar la funcionalidad familiar se incluyó el cuestionario APGAR familiar creado por Smilkstein et al. ²² y validado previamente al español ^23,24. El acrónimo APGAR hace referencia a la evaluación de cinco funciones de la familia: Adaptabilidad, Participación, Gradiente de recursos o desarrollo, Afectividad y Recursos o capacidad resolutiva ²⁵; a través de una escala de respuesta tipo Likert donde 0=nunca y 4=siempre, la puntuación total se obtiene de la sumatoria de sus ítems. Para su procesamiento, el puntaje del APGAR se ha clasificado de acuerdo con los puntos de corte: función normal (17-20 puntos), disfunción leve (13-16 puntos), disfunción moderada (10-12 puntos) y disfunción severa (≤9 puntos). Este instrumento ha sido utilizado previamente en población gestante ¹⁴.

Finalmente, se diseñaron tres preguntas relacionadas con el COVID-19 con la misma estructura de las preguntas tipo Likert del PSS-14: la frecuencia en el último mes en que se ha sentido nerviosa o estresada por la pandemia; la frecuencia en el último mes en que se ha sentido preocupada de que el bebé o ella se contagien de COVID-19 durante el embarazo o el parto; y finalmente, la frecuencia en que en el último mes ha considerado que ser migrante le genera mayor riesgo de contagiarse de COVID-19.

El análisis de las variables categóricas se realizó mediante el cálculo de frecuencias absolutas y relativas. Se aplicaron pruebas chi cuadrado (χ²) o Fisher para buscar diferencias entre las características sociodemográficas, gestacionales, las relacionadas al COVID-19 y la funcionalidad familiar con la percepción dicotómica de estrés prenatal. Se consideró un valor p < 0,05 en las pruebas de hipótesis como estadísticamente significativo.

Se desarrolló un modelo de regresión logística binaria ²⁶, considerando como variable dependiente el estrés percibido; las variables independientes entraron al modelo a partir de un método stepwise. Se evaluó la adecuación del modelo logístico final a partir del menor criterio de información de Akaike (AIC), el grado de varianza explicada por medio del coeficiente de determinación pseudo R2 de Nagelkerke, la multicolinealidad de las variables independientes a partir del factor de inflación de la varianza (VIF <10) y la influencia de posibles datos atípicos con los criterios de los residuales de Pearson y deviance. Se consideraron los datos influyentes a través de la distancia de Cook, hat values y los DFFITS ²⁷. Se reportaron odds ratios ajustados (OR) y sus respectivos intervalos de confianza al 95 % (IC95 %). Los datos se analizaron a través del software estadístico R studio versión 4.2 con el paquete GLMsData.

Consideraciones éticas: el protocolo fue aprobado por la Subcomisión de investigación del Instituto de la Familia de la Universidad de la Sabana y por el Comité de Ética de la institución colaboradora ¹⁷. A cada participante se le explicó el propósito del estudio y accedieron a participar voluntariamente las mujeres que aceptaron el consentimiento informado leído por entrevistadores entrenados para el estudio.

Resultados

Participaron 163 gestantes migrantes atendidas en una institución privada del Norte de Santander, entre los 18 y los 45 años (mediana= 24 años; RIQ= 8 años), siendo la secundaria el nivel académico alcanzado por la mayoría de las mujeres (68,1 %). Respecto al estado civil, 58,9 % de las mujeres del estudio estaban en unión marital de hecho y 29,4 % eran solteras, solamente 9,8 % refirieron estar casadas. Sobre los factores obstétricos, 39,9 % de las mujeres eran primíparas y 50,3 % se encontraban en segundo trimestre de gestación. Los controles prenatales los iniciaron principalmente en el primer (54,0 %) o segundo trimestre de gestación (34,0 %). En relación con el consumo de micronutrientes, 19,6 % refirió no consumir. De la población total, 66,2 % consideraron una percepción de salud general entre buena y muy buena (Tabla 1).

Los resultados del PSS-14 mostraron que, 45,4 % (n=74) de las mujeres refirieron un alto estrés percibido y se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre el PSS-14, el nivel educativo y el consumo de micronutrientes. Sobre el nivel educativo, 27 % de las mujeres con alta percepción de estrés tenían estudios de primaria en comparación con 5,6 % de las mujeres con baja percepción de estrés (p: 0,001). Por otra parte, se observó un mayor porcentaje de gestantes que consumieron micronutrientes en aquellas que reportaron bajo nivel de estrés percibido (89,5 %) en comparación con las que reportaron alto estrés percibido (70,3 %) (p: 0,002) (Tabla 1).

Tabla 1 Características demográficas, gestacionales y percepción de salud y su relación con estrés percibido. 

Fuente: elaboración propia.

Los resultados del APGAR familiar mostraron que la funcionalidad familiar del 29,4 % de las mujeres fue normal, en tanto que, el 70,6 % presentaban algún grado de disfuncionalidad familiar (Tabla 2). La funcionalidad familiar presentó asociación estadística con el nivel de estrés percibido en el análisis bivariado, aunque en el análisis multivariado esta variable no salió asociada. Las mujeres con alta percepción de estrés presentaron mayores niveles de disfunción familiar, principalmente disfunción severa, comparadas con las mujeres con una percepción baja de estrés (p: 0,037).

Tabla 2 Funcionalidad familiar y su relación con estrés percibido. 

Fuente: elaboración propia.

Con relación al estrés asociado a la pandemia COVID-19, se encontró que en el último mes 50,9 % de las mujeres se sintieron a menudo o muy a menudo nerviosas o estresadas por la pandemia; de igual forma, el 70,0 % se sintieron preocupadas de que su bebé o ellas se contagiaran por el COVID-19. Por otra parte, un 45,4 % expresaron que ser migrante genera un mayor riesgo de contagio. Los temores de las gestantes asociados al COVID-19 fueron más frecuentes en las mujeres con altos niveles de estrés percibido (p<0,05) (Tabla 3).

Tabla 3 Temores asociados al COVID-19 y su relación con el estrés percibido. 

Fuente: elaboración propia.

El modelo multivariado de regresión logística binomial en el que se incluyeron el nivel educativo, estado civil, consumo de micronutrientes, percepción general de salud, sentir nerviosismo por el COVID-19, así como preocupación de que el bebé o ella se contagiasen de COVID-19, solo registraron asociación estadísticamente significativa con la percepción de estrés, el nivel educativo y el consumo de micronutrientes (pseudo R2 0,39; VIF < 10; AIC 182.07). Del nivel educativo, las mujeres con estudios de secundaria (OR 0,18; IC95% 0,04 - 0,67) o técnico (OR 0,10; IC95 % 0,01 - 0,8) tuvieron menor probabilidad de percibir altos niveles de estrés, comparadas con aquellas con estudios de primaria. Finalmente, se evidenció que las mujeres con mayor estrés percibido tuvieron una probabilidad 3,3 veces superior (IC95 % 1,1 - 10,0) de no consumir micronutrientes en comparación con aquellas con menor estrés percibido.

Discusión

Con el presente estudio, se evaluaron el estrés percibido con la escala PSS-14 ¹⁸, y la funcionalidad familiar con el APGAR familiar ²², considerando factores demográficos y gestacionales, en una muestra de mujeres gestantes en condición de migración, en el contexto del aislamiento preventivo por COVID-19 en el departamento de Norte de Santander, una de las regiones más afectada por la diáspora venezolana en los últimos años.

Aunque se reconoce la migración como un fenómeno social con alto impacto en la salud pública, se identifican grandes vacíos en la literatura que limitan en la toma de decisiones, especialmente en América Latina ²⁸. En la literatura se registra que la migración en cualquier contexto es un factor psicosocial que exacerba el riesgo de resultados de salud adversos durante y después del embarazo ^14,20. Específicamente, los resultados de esta investigación confirman la alta prevalencia del estrés percibido en las mujeres gestantes migrantes ^6,11. Estos hallazgos alertan sobre el estado de la salud mental en esta población, teniendo en cuenta que, según los autores del PSS-14, la percepción de estrés se ha descrito como un síntoma de depresión o ansiedad ^18,19.

En ese sentido, se encontró mayor frecuencia de estrés percibido en aquellas mujeres con algún tipo de disfunción familiar, lo que se correlaciona con estudios previos que sugieren la existencia de factores sociales que impactan la salud de las migrantes ^8,29. Aunque se ha demostrado que el apoyo social proveniente de la familia, amigos y otras personas es un factor determinante, que mitiga el estrés aculturativo en migrantes y aumenta las probabilidades de acceso a la atención médica ³⁰, estudios previos han explorado la relación entre funcionalidad familiar con la depresión en población general ¹³.

Por otra parte, las gestantes migrantes son más propensas a depresión posparto, menor apoyo social y menos cuidados durante el embarazo, como el bajo consumo de micronutrientes ³¹. Sobre este último aspecto, los resultados de este estudio mostraron que 19% de las mujeres no habían iniciado su consumo y especialmente aquellas que refirieron estrés prenatal. Esto reafirma que el estado de ánimo influye en los factores dietéticos de las gestantes ³².

Adicionalmente, dentro de los resultados se revela que el 46% de las mujeres no iniciaron los controles prenatales en el primer trimestre de gestación, identificando un factor de riesgo relevante en esta población, teniendo en cuenta que los controles prenatales deben iniciar alrededor de la décima semana de gestación, ya que, tienen el propósito de evaluar el estado de salud de la madre y el bebé, establecer la edad gestacional, evaluar posibles riesgos y corregirlos, planificar los controles prenatales y finalmente, indicar el ácido fólico lo antes posible ³³.

Sobre esta última recomendación los hallazgos de este estudio revelan que una asociación estadísticamente significativa entre el estrés prenatal y el bajo consumo de micronutrientes, lo que alerta el riesgo que viven las gestantes migrantes, teniendo en cuenta la recomendación del Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) de consumir 400 mcg/día de ácido fólico antes del embarazo y durante los tres primeros meses del embarazo para prevenir defectos en el tubo neural ³⁴.

Considerando la prevalencia de anemia en gestantes inmigrantes ⁶, resulta importante a partir de estos hallazgos continuar aunando esfuerzos por promover los controles prenatales y la ingesta de micronutrientes, teniendo en cuenta que aquellas mujeres que retrasan el inicio de controles prenatales tienen un mayor riesgo de morbilidades ³³.

Estudios previos recomiendan implementar en los controles prenatales y valoraciones psicosociales que favorezcan la detección oportuna de factores de riesgo y su intervención como medio de prevención de resultados adversos para la diada materno fetal ³⁵.Se destaca que las mujeres participantes en este análisis han sido atendidas por una organización de apoyo comunitario que aporta en el soporte social, rutas de intervención y acompañamiento de población migrante ¹⁷, no obstante, visibilizar estos resultados a través de este estudio puede fortalecer la toma de decisiones centrada en el cuidado de la salud mental y el soporte familiar en esta población.

Por otra parte, se recomienda ampliar estos resultados con una muestra comparativa de mujeres gestantes no migrantes con el fin de contrastar su funcionalidad familiar y la prevalencia del estrés prenatal. Asimismo, reconociendo que el embarazo en migrantes menores de edad es una problemática vigente ³⁶, debería considerarse en investigaciones futuras la inclusión de esta población.

Teniendo en cuenta el tamaño de la muestra, los hallazgos presentados pueden no ser generalizables a otras poblaciones migrantes. Sin embargo, podrían utilizarse como referentes en contextos con características sociosanitarias similares a los presentados en este estudio. Además, se recomienda considerar condiciones de salud particulares como la preeclampsia o la diabetes gestacional, ya que el estrés prenatal es un factor de riesgo de estas enfermedades gestacionales ⁵.

Finalmente, los resultados de esta investigación sugieren que la pandemia por COVID-19 influyó en la percepción del estrés en las gestantes a causa de las tensiones generadas por el confinamiento y las restricciones en torno al control del contagio en la población migrante, aunque no hubo una asociación estadísticamente significativa. Sin embargo, autores previos aseguran mayor afectación en la salud mental en las gestantes a causa de la pandemia ¹⁵.

Considerando lo anterior, el presente estudio podría servir de línea de base para estudios pospandemia que permitan evaluar longitudinalmente su impacto en gestantes migrantes en Colombia. Se recomienda también, realizar estudios longitudinales que puedan evidenciar el impacto del estrés prenatal en los resultados del embarazo y en la salud de los hijos y de las madres años posteriores al parto, en el contexto migratorio en Colombia y estudios comparativos con población nativa como se ha hecho en otros contextos ³¹.

Los desafíos de la maternidad en situación de migración demandan estrategias funcionales que favorezcan la salud materno infantil por lo que los resultados de esta investigación respaldan recomendaciones de autores previos sobre el desarrollo de intervenciones educativas basadas en la teoría del comportamiento planificado que contribuyan en la salud mental de las gestantes ³⁷.

En conclusión, en el análisis multivariado se evidenció una relación significativa entre el estrés percibido con el nivel educativo y el consumo de micronutrientes y mayor frecuencia de alto estrés percibido en las mujeres con algún grado de disfunción familiar en las gestantes migrantes participantes. Se recomienda contribuir en nuevos estudios y en estrategias sociosanitarias que prioricen la salud mental de la mujer embarazada migrante, la disminución de comportamientos de riesgo y su desempeño socio familiar.