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Revista Colombiana de Reumatología

Print version ISSN 0121-8123

Rev.Colomb.Reumatol. vol.14 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2007

 

 

Presentación de un caso y revisión de la literatura

 

Hipercalcemia recurrente en un paciente con sarcoidosis aguda

 

Recurrent Hypercalcemia in a patient with acute sarcoidosis

 

Publio Giovanni Saavedra Ramírez1, Iván Ramírez Palacios2, Alejandro Cardona Tapias3

1 Internista-Reumatólogo. HUSVP.
2 Internista-HUSVP. Jefe del departamento de Medicina Interna Universidad CES-Medellín.
3 Internista-Reumatólogo. HUSVP.

Recibido para publicación: octubre 30/2007 Aceptado en forma revisada: noviembre 28/2007

 


Resumen

La sarcoidosis es una condición granulomatosa crónica, de causa desconocida y que se caracteriza histológicamente por la presencia de granulomas epitelioides no caseificantes que pueden aparecer en cualquier órgano del cuerpo humano. Esta patología puede ser aguda o subaguda y autolimitada o tomar un curso crónico, caracterizado por exacerbaciones y remisiones. La hipercalcemia se puede encontrar entre el 10 y el 20% de los pacientes con la enfermedad. La causa de esta reside en que los monocitos y macrófagos activados presentes en el granuloma sobreexpresan el receptor de la vitamina D y la enzima 25-hidroxivitamina D 1-α hidroxilasa de una manera resistente a la inhibición normal por niveles elevados de calcio sérico. Esta actividad enzimática autónoma conlleva a una sobreproducción de calcitriol, que a su vez, incrementa la absorción intestinal del calcio de la dieta y la actividad de los osteoclastos con aumento en la reabsorción ósea y consecuentemente produciendo hipercalcemia. Presentamos el caso de un hombre de 49 años de edad, raza negra, con parotidomegalia bilateral, múltiples adenopatías mediastinales, hipercalcemia severa recurrente y falla renal aguda en quien se documentó sarcoidosis como causa de sus síntomas.

Palabras clave: sarcoidosis, hipercalcemia, hipercalciuria, falla renal aguda.


Summary

Sarcoidosis is a chronic granulomatous disease of unknown etiology characterized by the presence of noncaseating epithelioid granulomas that can take place in every organ or system of the human body. This disease can be acute or sub acute and self limited in presentation or can have a chronic course characterized by exacerbations and remi-ssions. Hypercalcemia can be detected in 10 to 20 percent of the patients with the disease. It is caused by the over expression of vitamin D-receptor and 25-hydroxyvitamin D 1-α hydroxilase enzyme in monocytes and activated macrophages within the granuloma in a way that is resistant to the natural inhibition driven by high serum calcium levels. This autonomous enzymatic activity leads to the overproduction of calcitriol which increase intestinal absorption of the calcium present in the diet and also increase the activity of osteoclast with consequent high bone turnover and hypercalcemia. In this report we present the case of a 49 years old man, black race, bilateral parotid gland enlar-gement, bilateral hilar lymphadenopathy, severe recurrent hypercalcemia and acute renal failure in who sarcoidosis was documented as the cause of his symptoms.

Key words: sarcoidosis, hypercalcemia, hyper-calciuria, acute renal failure.


 

Introducción

La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de causa desconocida que puede presentarse de variadas maneras y que frecuentemente ataca a personas jóvenes. Afecta a individuos de todos los grupos étnicos y se han descrito pacientes de todas las edades con esta condición. En su patogénesis se encuentran involucrados factores genéticos, ambientales e inmunológicos. El curso clínico es muy variable pero en general el 50% de los pacientes tienen remisión de sus síntomas antes del tercer año del inicio de su enfermedad. La hipercalcemia, la hipercalciuria e incluso la falla renal aguda son manifestaciones que deben orientar hacia la búsqueda de esta patología.

 

Presentación del caso

Paciente masculino de 49 años de edad, raza negra, residente y procedente de Quibdó (Chocó), quien se dedica a la agricultura y minería del oro. Consultó al Hospital Universitario San Vicente de Paúl en noviembre de 2006 por cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por cefalea global intensa, cifras de presión arterial elevadas (220/ 110 mm/Hg), anasarca y fiebre subjetiva no cuantificada. El cuadro se acompañaba de crecimiento bilateral no doloroso de las glándulas parótidas, sialorrea, orinas coloreadas, dolor lumbar bajo y disminución subjetiva del volumen urinario.

Al examen físico de ingreso se encontró un paciente en aceptable estado general, taquicárdico, taquipnéico y con presión arterial de 160/90 mmHg. Presentaba edema bipalpebral, hipertrofia dura pero poco dolorosa de glándulas parótidas y edema grado 2 de miembros inferiores. Los paraclínicos de ingreso mostraron: anemia hipocrómica microcítica, velocidad de eritrosedimentación en 24 mm/h, proteína C-reactiva 4,25 mg/dL (<0,82 mg/dL), creatinina 5,2 mg/dL (0,6-1,3 mg/dL), nitrógeno ureico 43 mg/dL (10-20 mg/dL), uroanálisis con densidad < 1005 y pH de 5,5, sedimento urinario normal, calcio sérico 14,6 mg/dL (8,2-10,2 mg/dL), fósforo 5,6 mg/dL (2,5-4,7 mg/dL), magnesio 2,5 (1,6-2,3 mg/dL), albúmina 4,1 (3,5-5,0 mg/dL), sodio y potasio normales, ácido úrico 15 mg/dL (3,5-7,0 mg/dL), ferritina 181.3 mg/dL (10-150 mg/ dL), electroforesis de proteínas con hipergama-globulinemia leve. Inicialmente es valorado por el servicio de Medicina Interna el cual consideró los siguientes diagnósticos diferenciales: 1) Insuficiencia renal aguda de etiología por establecer, 2) Hi-percalcemia severa, 3) Síndrome de lisis tumoral?, 4) Cáncer de Próstata metastásico vs Mieloma múltiple? El paciente recibe tratamiento inicial con líquidos endovenosos, antihipertensivos, diuréticos, alopurinol, omeprazol y enoxaparina a dosis profiláctica.

Como parte de su evaluación posterior se le solicitaron los siguientes exámenes: antígeno prostático específico: 3,52 ng/mL (normal), hormona parati-roidea intacta (PTHi): 9,6 pg/mL (15-68,3 pg/mL), depuración de creatinina de 24 horas en 30,36 mL/ minuto y proteinuria de 24 horas de 351,6 mg, con un volumen urinario de 3740 mL. La Radiografía de tórax demostró adenopatías hiliares bilaterales (Figura 1); ecografía renal y de vías urinarias que mostró riñones de tamaño normal pero con aumento de la ecogenicidad cortical y pérdida de la diferenciación córtico-medular. La tomografía axial computarizada (TAC) de alta resolución de tórax mostró múltiples adenopatías mediastinales (Figura 2). Se le solicitó valoración por el servicio de Otorrinolaringología donde se ordenó TAC simple de cuello y se practicó biopsia por aspiración con aguja fina de glándula parótida en cuyo estudio histo-patológico se encontraron abundantes células gigantes multinucleadas y granulomas histiocíticos. Las coloraciones de Ziehl-Neelsen y metenamina argéntica fueron negativas, descartando la presencia de micobacterias o micosis sistémicas. Además, la citología fue negativa para proceso neoplásico. La TAC simple de cuello encontró crecimiento simétrico y homogéneo de parótidas sin presencia de sialolitiasis (Figura 3). No fue posible realizar niveles séricos de enzima convertidora de angiotensina ni de 25 hidroxivitamina D. La Tabla 1 nos muestra la evolución de los paraclínicos realizados desde el ingreso hasta el último control.

Con base en el cuadro clínico y la extensa valoración paraclínica se considera el diagnóstico de sarcoidosis aguda, hipercalcemia severa asociada y falla renal aguda secundaria a la hipercalcemia. Se decide iniciar Prednisolona a razón de 40 mg/día en dosis fraccionada. La evolución del paciente es favorable con descenso del calcio sérico y del ácido úrico y recuperación gradual de la función renal. Se pudo apreciar además, disminución marcada de la hipertrofia parotídea y mejoría de la sialorrea, las cuales resolvieron completamente para la fecha de su primer control. El paciente fue dado de alta luego de un mes de manejo hospitalario con orden de valoración ambulatoria por los servicios de Neumología y Reumatología. Asiste a su primera evaluación por reumatología en enero de 2007 encontrándose asintomático y con los siguientes paraclínicos de control: hemoleucograma normal, eritrosedi-mentación: 8 mm/h, creatinina: 1,2 mg/dL, BUN: 14 mg/dL, calcio sérico: 10 mg/dL, albúmina 4,3 mg/ dL y ácido úrico en 5,6 mg/dL. Se decide iniciar lento descenso de esteroides de 40 a 30 mg de prednisolona/día. Acude nuevamente a control dos meses después y debido a su buena evolución se decide continuar el descenso de esteroides y nuevo control en dos meses. Cinco meses después asiste a revisión tomando 15 mg de prednisolona diarios. Refiere poliuria sin ningún otro síntoma asociado. En los laboratorios de control se evidenció nuevamente incremento en las cifras de calcio sérico: 14,4 mg/dL, creatinina: 2,10 mg/dL, uricemia: 11,5 mg/ dL y eritrosedimentación en 80 mm/h. Se decide hospitalizar para manejo de su nuevo episodio de hipercalcemia severa y falla renal aguda asociada. Recibe líquidos endovenosos, furosemida parenteral, prednisolona a razón de 30 mg/día y Ketoconazol 200 mg/día por Ptiriasis versicolor la cual presentaba a nivel de tórax anterior y espalda. Luego de una semana de hospitalización el paciente normaliza todos los parámetros de laboratorio y se da de alta con prednisolona 30 mg/día y cloroquina 250 mg/día, además de tratamiento antihipertensivo con amlodipino.

 

Discusión del caso y revisión de la literatura

La sarcoidosis es una condición granulomatosa crónica, de causa desconocida y que se caracteriza histológicamente por la presencia de granulomas epitelioides no caseificantes que pueden aparecer en cualquier órgano del cuerpo humano1,2. La enfermedad afecta a los pulmones en más del 90% de los pacientes durante el curso de su evolución3. La sarcoidosis también puede comprometer de manera variable otros órganos tales como: ganglios linfáticos (75-90%), glándulas salivares (5-10%), corazón (5%), ojos (25%), piel (25%), hígado (60-90%), bazo (50-60%), riñones (1-2%), sistema músculo-esquelético (25-50%) y cerebro en el 5% de los casos4. Esta patología puede ser aguda, subaguda y autolimitada o tomar un curso crónico, caracterizado por exacerbaciones y remisiones5. Un gran porcentaje de individuos con sarcoidosis nunca experimenta manifestaciones clínicas y hasta un 30% de los afectados pueden tener remisión espon-tánea6. Las formas agudas o sub agudas de la enfermedad se desarrollan de manera abrupta durante un periodo de tiempo de pocas semanas y representan entre el 20 y el 40% de todos los casos. A menudo se manifiestan con síntomas constitucionales como anorexia, pérdida de peso, fiebre, fatiga y malestar general. Clásicamente se han descrito dos síndromes característicos de la forma aguda: síndrome de Löfgren y síndrome de Heerford-Waldeström. En el primero se observa la triada de eritema nodoso, adenopatías hiliares bilaterales y síntomas articulares incluyendo artritis de tobillos, rodillas, muñecas y codos. En el segundo, podemos encontrar la presencia de fiebre, hipertrofia de glándulas parótidas, uveítis anterior y parálisis del nervio facial1,5,37. Hasta la fecha no se cuenta con pruebas clínicas o paraclínicas patognomónicas de la entidad, por lo cual, el diagnóstico se hace excluyendo otras causas de inflamación granulo-matosa (neoplasias, infecciones micóticas o micobacterianas) en el contexto clínico apropiado. Sin embargo, existen ciertas alteraciones en los exámenes de laboratorio que pueden orientar hacia su presencia, incluyendo: hipercalcemia, hipercalciuria, hipergamaglobulinemia, linfopenia, niveles incrementados de la enzima convertidora de angiotensina, anergia cutánea y evidencia de depresión de la inmunidad celular2. En el líquido obtenido del lavado bronco-alveolar se encuentra generalmente un predominio de células T CD4+, lo cual resulta en una relación CD4+/CD8+ alta3,27. La prueba de Kveim-Siltzbach se considera, en la actualidad, solamente de interés histórico37. Fueron algunas de estas anormalidades de laboratorio más la presencia de hipertrofia parotídea bilateral las que alertaron sobre la posibilidad diagnóstica de sarcoidosis en el paciente que motivó esta revisión.

 

Epidemiología

La sarcoidosis tiene predilección por las mujeres entre los 20 y los 40 años de edad, se ha descrito en todas la razas y grupos étnicos; sin embargo, en los Estados Unidos tiende a ocurrir de manera más frecuente en personas de raza negra que en los blancos6-8. De igual manera, algunos estudios señalan que la enfermedad también afecta con mayor severidad a personas afro americanas9, aunque para el caso particular de la hipercalcemia y de las alteraciones en el metabolismo del calcio, estas parecen ser más frecuentes en personas de raza blanca10,22.

 

Etiología

Diversos factores genéticos pueden tener un papel importante en el desarrollo de la sarcoidosis. La enfermedad aparece en personas genéticamente susceptibles quienes al ser expuestas a determinados antígenos desencadenan una respuesta inmune celular exagerada que conlleva a la formación del granuloma5. La primera pista de que la sarcoidosis puede tener una base genética provino del reconocimiento de varios grupos familiares afectados por la enfermedad. Se han hallado asociaciones entre sarcoidosis y alelos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad como, por ejemplo, con el HLA-DR3, DQ2, el cual presenta una fuerte asociación con la forma aguda de la sarcoidosis con eritema nodoso, sobre todo en personas de origen escandinavo23. Además de los genes del complejo mayor de histocom-patibilidad, se han reportado otros muchos genes involucrados en la posible patogénesis y la expresión clínica de la enfermedad: polimorfismos del promotor del gen del factor de necrosis tumoral α (TNF-α), del receptor de la vitamina D, de la enzima conver-tidora de angiotensina, del factor inhibidor de la migración del macrófago, interleucina-1 (IL-1), IL-18, entre otros22. Como posibles desencadenantes de la sarcoidosis se han descrito diversos agentes tanto infecciosos como no infecciosos presentes en el ambiente, y aunque la evidencia disponible es equívoca, dos han emergido como probables candidatos: Mycobacteria y Propionibacteria11. Reportes que describen el desarrollo de la enfermedad en personas que han sido sometidas a transplante cardíaco o de médula ósea dan crédito a esta noción27.

 

Inmunopatología

El granuloma de la sarcoidosis está conformado predominantemente por linfocitos TH1-CD4+ junto con macrófagos epiteliodes y ocasionales células gigantes multinucleadas. En las etapas tempranas de su formación, los monocitos son muy abundantes y sirven como precursores de los macrófagos. Los linfocitos T-CD8+ están presentes en número escaso y típicamente se localizan en la periferia del granuloma12. Diversas citoquinas son importantes en el proceso de formación del granuloma y la fibrosis: IL-2 e Interferón-gamma, las cuales son producidas por los linfocitos T CD4+ activados. IL-12, la cual está involucrada en la activación y proliferación de células T. Se han descrito también niveles elevados de IL-6 y de IL-8. Así mismo, se han encontrado elevaciones en IL-15, producidas por los macrófagos y que tienen un papel importante en la activación de linfocitos T y B. Durante el curso de la enfermedad, la respuesta inmunológica cambia de un patrón TH1 a uno TH2, lo cual se asocia con la producción de IL-4, IL-5 e IL-1327. La disfunción orgánica que tiene lugar en las sarcoidosis es el resultado de la alteración arquitectónica de los tejidos ocasionada por los granulomas y por el proceso de fibrosis. Sin embargo, algunas de las manifestaciones de la enfermedad se producen por mecanismos diferentes. Un ejemplo notable es el de la hipercalcemia: los monocitos y los macrófagos activados sobre-expresan el receptor de la vitamina D y la 25-hidroxivi-tamina D 1-α hidroxilasa de una manera resistente a la inhibición normal por hipercalcemia. El interferón-gamma parece jugar un papel importante en dicha resistencia. Esta actividad enzimática autónoma conlleva a una sobreproducción de calcitriol, que a su vez, incrementa la absorción intestinal del calcio de la dieta y la actividad de los osteoclastos con aumento en la reabsorción ósea y, como resultado, predisponiendo a la hipercalcemia13, 14, 27.

 

Manifestaciones renales en sarcoidosis

El compromiso renal en la sarcoidosis puede ser la primera manifestación de la enfermedad o puede aparecer durante la evolución de la misma en pacientes con afección previa de otros órganos o sistemas. Se han reportado casos fatales de insuficiencia renal aguda e hipercalcemia asociada como debut de esta patología15-17, incluso sin presentar afección pulmonar concomitante.

La primera descripción acerca de la afección renal por sarcoidosis fue hecha en 1924 cuando Schaumann18 reportó el caso de un paciente con sarcoidosis cutánea acompañada de albuminuria, leucocituria y cilindruria.

La incidencia de la afección renal por sarcoidosis es variable, dependiendo de las diferentes series y de la definición de compromiso renal adoptada por cada grupo de investigadores. En un estudio recientemente publicado con 275 pacientes y un periodo de observación de 38 años, la presencia de compromiso renal se reportó en el 1,1% de los casos, al ser definido como poliuria19. En otra serie de casos con 736 pacientes estudiados, se encontró compromiso renal en el 0,7% de los mismos20. Si se define como hematuria, insuficiencia renal, nefrocalcinosis o cálculos renales, la incidencia varía entre 1,1% y 9,7% según las diferentes series14. Manifestaciones como la hipercalcemia y la hipercalciuria usualmente se registran por separado del compromiso renal y ocurren en 10-20% y 50% de los casos, respectivamente14,19.

La afección renal por sarcoidosis en forma de nefritis intersticial granulomatosa es mas bien una causa rara (difícil de cuantificar) de insuficiencia renal clínicamente significativa. A su vez, las alteraciones metabólicas de la vitamina D y el calcio, las cuales conducen a hipercalcemia, hipercalciuria, nefrolitiasis y nefrocalcinosis son problemas mucho más comunes. Al respecto, es la nefrocalcinosis la causa más frecuente de falla renal progresiva a pesar de presentarse solo en el 5% de los pacientes afectados por la enfermedad. A este complejo de manifestaciones se le suman diversas clases de compromiso glomerular, disfunción tubular renal y enfermedad renovascular14, las cuales son resumidas en la Tabla 2.

En cuanto a la urolitiasis, un estudio realizado por Rizzato et al.24, reportó que esta complicación fue la manifestación inicial en el 1% de los pacientes que fueron diagnosticados con sarcoidosis. Además, hasta el 10% de los pacientes con la condición desarrollarán nefrolitiasis durante el curso de su enfermedad25.

 

Hipercalcemia

La regulación de los niveles de calcio en el líquido extracelular depende de un juego de factores que involucran órganos como el intestino, hueso y ri-ñón. El calcio es el catión divalente más abundante del cuerpo humano. La gran mayoría (98%) del calcio se encuentra en forma de hidroxiapatita en el hueso y solo una pequeña fracción (1%) se encuentra en el líquido extracelular. Sin embargo, el calcio plasmático y extracelular es el que tiene el mayor papel en las funciones neuromusculares. Las concentraciones de calcio sérico se encuentran reguladas por un sistema complejo de hormonas (calcitonina, hormona paratiroidea) y vitaminas (calcitriol) que a su vez se encuentra estrechamente relacionado con la regulación del fósforo y el magnesio28.

La hipercalcemia se define como una concentración de calcio sérico mayor a 10,5 mg/dL29. Usual-mente no se presentan síntomas relacionados con hipercalcemia hasta que el paciente no sobrepasa una concentración de calcio sérico de 12 mg/dL. Los síntomas pueden ser muy variados pero son las manifestaciones a nivel neurológico y cardiovascular las que revisten mayor importancia y gravedad. Los pacientes pueden manifestar astenia, adinamia, irritabilidad, psicosis, depresión, debilidad y diversas alteraciones en el nivel de conciencia que pueden llegar hasta el coma. La hipertensión es un hallazgo frecuente. Se puede encontrar ataxia, hiporreflexia e hipotonía. A nivel gastrointestinal se observan manifestaciones como náusea, vómito, estreñimiento, dolor abdominal e incluso pancreatitis aguda y enfermedad úlcero-péptica. La poliuria y la alteración en la capacidad de concentración de la orina (diabetes insípida nefrogénica) son frecuentes y como consecuencia los pacientes se hallan usualmente muy deshidratados a pesar de encontrarse hipertensos. Las principales causas de diabetes insípida nefrogénica adquirida, lo suficientemente severa como para producir poliuria en adultos, son la hipercalcemia, la intoxicación por litio y la diuresis osmótica de la diabetes mellitus no controlada. En la hipercalcemia, el defecto en la concentración de la orina puede hacerse clínicamente aparente cuando la concentración plasmática de calcio excede los 11 mg/dL. Estudios recientes sugieren una alteración en la regulación de la aquaporina-2 y disminución o ausencia de la acción de la hormona antidiurética a nivel renal ocasionada por la hipercalcemia30. Estas alteraciones son de carácter reversible en un tiempo variable que puede comprender entre una y doce semanas. El electrocardiograma puede mostrar un QTc acortado, ondas T anchas, depresión del segmento ST y bradicardia. Otros síntomas y signos relacionados con la enfermedad de base, especialmente un hiperparatiroidismo de larga evolución, son: cálculos renales, fracturas por osteoporosis, deformidades óseas, queratopatía en banda y conjuntivitis. Los pacientes con hipercal-cemia causada por una neoplasia usualmente no presentan este tipo de manifestaciones de larga evolución, pero sí pueden encontrarse hallazgos en relación con un tumor, ya sea primario o metastásico.

Las causas más frecuentes de hipercalcemia son el hiperparatiroidismo primario y las enfermedades neoplásicas. Otras causas de hipercalcemia se anotan en la Tabla 3.

Un práctico algoritmo para la evaluación de la hipercalcemia se puede observar en la Figura 4. En general las enfermedades granulomatosas se asocian con un incremento en la producción de 1,25 (OH)2 D3 por parte de los macrófagos dentro de los granulomas. En algunos pacientes con este tipo de condiciones, la hipercalciuria es más frecuente que la hipercalcemia. Esto se debe probablemente a que los niveles aumentados de calcio y vitamina D inhiben la liberación de la paratohormona. Ante la ausencia de niveles elevados de dicha hormona, la excreción renal de calcio es alta, resultando en hipercalciuria sin hipercalcemia31.

Alternativamente, puede que el calcitriol no sea el único mediador involucrado en la génesis de esta complicación puesto que se han descrito pacientes con sarcoidosis e hipercalcemia y niveles elevados de proteína-relacionada con la paratohormona (PTH-rP) y se ha comprobado la expresión de PTH-rP en granulomas de estos pacientes, resaltando un posible papel de esta proteína en la ocurrencia de la hipercalcemia en algunos pacientes con sarcoidosis32.

 

Tratamiento

En general el tratamiento de emergencia de la hipercalcemia severa comienza con la repleción del volumen intravascular debido a que los pacientes casi siempre se encuentran deshidratados. Una vez que el enfermo se ha repletado de volumen, se inician las medidas para aumentar la excreción renal de calcio, lo cual se logra con diuréticos de asa tipo furosemida. Se debe tener precaución con los bajos niveles de potasio y magnesio los cuales se presentan con relativa frecuencia y pueden complicar el cuadro clínico. Finalmente se pueden considerar medidas para disminuir la movilización de calcio desde el hueso: glucocorticoides, bisfosfonatos o calcitonina pueden ser de utilidad para este propósito.

Los glucocorticoides inhiben la actividad de la 1-a hidroxilasa y bloquean el efecto del calcitriol sobre la absorción intestinal de calcio y sobre la reabsorción ósea. Su acción benéfica se logra usual-mente en un periodo de una semana. La dosis recomendada es de 20-40 mg/día de prednisolona oral aunque ocasionalmente pueden ser necesarias dosis mayores. No se tiene un consenso acerca de la duración óptima del tratamiento pero se recomienda un esquema con lentos descensos en la dosis de los esteroides y controles mensuales para monitorizar el estado clínico del paciente y los valores de calcio sérico y calciuria de 24 horas. En nuestro paciente a pesar de realizar un lento descenso en la dosis de prednisolona y pese a no llegar a administrar dosis inferiores a 15 mg/día, se pudo evidenciar recurren-cia de la hipercalcemia severa, poliuria y falla renal aguda, las cuales respondieron favorablemente a la hidratación parenteral, furosemida y elevación de la dosis de prednisolona diaria nuevamente hasta 40 mg. Como complicación en su segunda hospitalización presentó hipokalemia moderada la cual fue de fácil corrección.

En pacientes que son resistentes a los esteroides, o que no toleran las dosis apropiadas, se pueden utilizar otras medicinas como, por ejemplo, antimaláricos tipo hidroxicloroquina. Barre P. y colaboradores describieron el caso de un paciente con sarcoidosis, hemodiálisis e hipercalcemia quien respondió favorablemente al uso de hidroxicloroquina durante un periodo de 24 semanas33. También se ha documentado la eficacia de la cloroquina para disminuir los niveles de calcitriol y calciuria en personas hipercal-cémicas con sarcoidosis34. Los antimaláricos inhiben la producción de calcitriol por parte de los macrófagos a través de un mecanismo desconocido y el beneficio es evidente a los pocos días de iniciar su administración. Otras medidas farmacológicas reportadas como útiles en el manejo de casos refractarios son el ketoconazol (vía inhibición de la 1-á hidroxilasa) y el infliximab35,36. Nuestro paciente recibió ketoconazol pero se le formuló para el tratamiento de Ptiriasis versicolor y en ese momento no teníamos el conocimiento de su utilidad en el manejo de casos refractarios de hipercalcemia en el contexto de sarcoidosis.

Como medidas adicionales importantes se debe minimizar el consumo de calcio y vitamina D presentes en la dieta, evitar la exposición a la luz ultravioleta y restricción del oxalato alimentario.

 

Conclusión

La hipercalcemia es una complicación relativamente frecuente en el contexto de la sarcoidosis.

Puede ser incluso la primera manifestación y si es severa se acompaña de poliuria, deshidratación y falla renal aguda. Usualmente responde rápidamente al manejo convencional con esteroides. Sin embargo, en casos refractarios, se pueden utilizar medidas adicionales como antimaláricos, antimicóticos (ketoco-nazol) o incluso fármacos anti-TNF.

 

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