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Revista Colombiana de Reumatología

Print version ISSN 0121-8123

Rev.Colomb.Reumatol. vol.16 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2009

 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Diagnóstico de Artritis Psoriática

Diagnosis of Psoriatic Arthritis

Daniel G. Fernández Ávila1, Adriana Beltrán2, John Londoño Patiño3, Elsa Reyes Sanmiguel3
Claudia Mora Karam3, Pedro Santos Moreno3, Liliana Candia4 Rafael Valle Oñate5

1 Médico Internista, Residente de Reumatología. Universidad Militar Nueva Granada – Hospital Militar Central.
2 Médico Internista y Reumatólogo, Departamento de Reumatología, Hospital Universitario Clínica San Rafael.
3 Médico Internista y Reumatólogo. Hospital Militar Central. Profesor Facultad de Medicina, Universidad de la Sabana, Universidad Militar Nueva Granada.
4 Médico Internista y Reumatólogo.
5 Médico Internista y Reumatólogo. Profesor titular Facultad de Medicina. Departamento de Reumatología. Universidad Militar Nueva Granada – Universidad de la Sabana - Hospital Militar Central.

Recibido: Julio 25 de 2009 Aceptado: Noviembre 27 de 2009


Resumen

La artritis psoriática es una enfermedad de relativamente reciente descripción en el campo de la reumatología, pues previamente se consideraba que este tipo de pacientes cursaban con dos entidades nosológicas distintas que convergían en el tiempo: psoriasis y artritis reumatoide. Han sido múltiples los intentos por clasificar adecuadamente a estos pacientes y esto ha llevado a la aparición de 7 criterios de clasificación en los últimos 36 años. En el presente artículo haremos un recuento de las principales características clínicas, de laboratorio e imagenológicas de la artritis psoriática. Además, cada uno de los criterios de clasificación se describirá en orden cronológico de aparición.

Palabras clave: psoriasis, artritis psoriática, artritis, dactilitis.


Summary

Psoriatic arthritis is a relatively recent description disease in the rheumatology field. Previously physicians considered that the patient with psoriasis and any type of arthropathy had two diseases that coincided at the time: psoriasis and rheumatoid arthritis. There have been many attempts to classify these patients adequately. In the last 36 years seven criteria for the classification of this entity have appeared. In this article we made a summary of the clinical characteristics, laboratories and imaging in psoriatic arthritis. Furthermore, we intend to describe the classification criteria in chronological order.

Key words: psoriasis, psoriatic arthritis, arthritis, dactyilitis.


Introducción

Hasta los primeros años de la década de los sesenta, la aparición de una artropatía inflamatoria en el contexto de un paciente con antecedente de psoriasis, era considerado como una coincidencia clínica en la aparición de 2 patologías distintas: artritis reumatoide y psoriasis1. Con los trabajos de Wright en 19592 y Baker en 19633, pioneros en su época, se establecen las bases para comenzar a hablar de una entidad nueva: la artritis psoriática (AP). En 1964, el Colegio Americano de Reumatología (en ese entonces llamada Asociación Americana de Reumatismo) considera a la AP como una entidad clínica distinta, incluyéndola dentro de la clasificación de enfermedades reumáticas4.

La psoriasis es una enfermedad crónica de la piel, con características inflamatorias y de hiperproliferación cutánea que afecta al 1 a 2% de los habitantes de los Estados Unidos. Su prevalencia en la población general varía entre diferentes zonas geográficas, con datos que varían entre 0 a 11.8%. Puede aparecer a cualquier edad, pero es más común su inicio entre los 15 y 30 años. En cuanto a la distribución por género, hay una distribución uniforme entre hombres y mujeres5-9.

La AP es una artropatía inflamatoria crónica de las articulaciones periféricas, columna y entesis, asociada con la presencia de psoriasis y caracterizada por unos subtipos fenotípicamente distintos y un curso clínico variable10. Hace parte del grupo de las espondiloartropatías (EAS), junto con la espondilitis anquilosante (EA), artritis reactiva, artritis relacionada con enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa) y espondiloartropatía no diferenciada (EASND)11-12. La prevalencia exacta de AP es desconocida y su cálculo ha resultado históricamente difícil por la falta de unos criterios diagnósticos que sean ampliamente aceptados por la comunidad médica reumatológica13. Se considera su prevalencia aproximada entre 0.04 a 0.2% de la población general y entre el 6 al 39% de los pacientes con psoriasis14-19, con una tendencia al aumento en su prevalencia general en los últimos años20. La prevalencia y en general el perfil epidemiológico de la AP presentan importantes variaciones entre diferentes países y zonas del mundo, por lo que se presume la participación de factores genéticos y medio ambientales en la patogénesis y desarrollo de la enfermedad21.

Características Clínicas de la AP

En general, los hallazgos clínicos de la AP incluyen tendinitis, entesitis, dactilitis y artritis; ésta última se presenta usualmente en un patrón mono u oligoarticular en los estadios iniciales, que gradualmente va afectando a un mayor número de articulaciones pudiendo llevar a un compromiso poliarticular22, con una predilección por las articulaciones interfalángicas distales (IFD) y el esqueleto axial23. Durante mucho tiempo se consideró que el compromiso articular en la AP era de menor severidad que el observado en la artritis reumatoide (AR), pero hoy en día sabemos que cerca del 20% de los casos de AP siguen un curso clínico severo, pues después de 2 años, 47% de los pacientes tiene al menos una erosión ósea y después de 10 años más del 50% de los pacientes tiene deformidades en por lo menos 5 articulaciones, lo cual puede llevar a secuelas funcionales con alteración en la calidad de vida24-26.

A continuación nos referiremos a cada uno de los hallazgos clínicos de esta entidad.

Compromiso articular: La AP afecta tanto al esqueleto axial como al periférico. Wright y Moll describieron 5 patrones de compromiso clínico:

  1. Poliarticular, con artritis simétrica, semejante a la AR (15% de los pacientes)
  2. Oligoarticular (4 o menos articulaciones) con artritis asimétrica (70% de los pacientes)
  3. Compromiso predominante de AID (5% de los pacientes)
  4. Predominio de espondiloartritis (5% de los pacientes)
  5. Artritis mutilante (5% de los pacientes).

Actualmente, se acepta que estos patrones pueden ser útiles en la clasificación de la APs, sobre todo al inicio de la enfermedad; sin embargo, un paciente puede ser clasificado en más de una categoría, ya que los patrones pueden cambiar a lo largo del tiempo27, por lo que hoy en día ya no es tan práctica su utilización. También, por la llegada de nuevos criterios diagnósticos, que revisaremos más adelante en el presente artículo.

A diferencia de la AR que característicamente se presenta en forma simétrica y poliarticular, la AP compromete las articulaciones en forma asimétrica, usualmente como una mono u oligoartritis, aunque también se puede presentar como poliartritis28, usualmente en estadios mas avanzados de la enfermedad, sin embargo, la distribución del compromiso articular tiende a seguir un patrón en forma de rayo, es decir, que es más probable la afectación de todas las articulaciones de un mismo dedo, que la misma articulación en ambas manos, lo cual es típico de la AR; esto puede explicar la tendencia a la asimetría que ocurre incluso en la forma poliarticular en la ApS. Las articulaciones IFD se ven frecuentemente afectadas, lo cual puede ser un aspecto valioso a la hora de hacer el diagnóstico diferencial con AR, pero puede ser un punto de confusión con la osteoartrosis, entidad que también compromete en forma importante a este grupo de articulaciones29. La dactilitis o dedo en salchicha, es una manifestación característica de AP, presente en cerca la mitad de los pacientes; se produce por una combinación de sinovitis de las articulaciones de los dedos afectados y tendinitis30, usualmente de los tendones flexores. Los dedos con dactilitis tienen mayor riesgo de desarrollar erosiones óseas, lo cual sugiere que la presencia de dactilitis es un factor pronóstico en cuanto a la evolución de la enfermedad31. La espondiloartritis ocurre en 40% de los pacientes con AP32, presentándose en una menor proporción con relación a la artritis periférica. Se manifiesta con inflamación de las articulaciones sacroilíacas (usualmente unilateral), con dolor lumbar bajo o dolor glúteo de características inflamatorias asociado además a rigidez matutina33. La entesitis (inflamación del tendón o el ligamento en su sitio de inserción en el hueso) es un hallazgo característico de las EAS y dentro de éstas, muy especialmente en la AP, encontrándose hasta en un 38% de los casos al momento de la presentación34. Las entesis más frecuentemente afectadas son las inserciones de las fascia plantar y el tendón de Aquiles. Otros puntos que pueden verse comprometidos incluyen los tendones del cuádriceps y patelar, la cresta ilíaca y los epicóndilos35. Un último hallazgo importante de mencionar en cuanto al compromiso articular por AP es la presencia de artritis mutilante, la cual es una forma de daño articular erosivo y deformante que afecta a las articulaciones pequeñas de las manos y los pies y está acompañada por osteolisis de las falanges. Afortunadamente, este tipo de presentación tiene una muy baja frecuencia (menos del 5%)36. Finalmente, cabe anotar que los hallazgos clínicos de psoriasis usualmente preceden a las manifestaciones articulares37 hasta en 10 años17. En 75 a 85% de los casos, la artritis es posterior al desarrollo de la psoriasis38 y en alrededor de 15% de los pacientes, la artritis puede preceder a la aparición de las lesiones psoriáticas39- 40, como se evidenció en un estudio de cohorte de Hong Kong en el que 21 de 111 pacientes (18.9%) presentaron artritis antes de la psoriasis con una media de 5.4 años (+ - 4.8, rango de 1 mes a 21 años)41.

Compromiso extra articular: Hay que recordar que la AP es una enfermedad sistémica que puede afectar varios órganos y tejidos, pero que a diferencia de otras EAS, lo hace con una baja frecuencia42. Dentro de los órganos afectados se pueden encontrar: ojo (conjuntivitis, iritis, escleritis y epiescleritis), corazón, pulmones, riñones; pero como se dijo previamente, todos con un muy bajo porcentaje de presentación. Adicionalmente, se ha encontrado una mayor prevalencia de enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes con AP43.

Características de laboratorio: No existe ningún examen de laboratorio específico para AP44. Típicamente se ha considerado la negatividad del factor reumatoide como un criterio para considerar el diagnóstico de AP, incluso hace parte de algunos criterios de clasificación para esta entidad (Moll y Wright, Bennett, Fournié y CASPAR) pero debe tenerse en cuenta que el factor reumatoide puede encontrarse positivo por otras patologías y no puede excluir por sí solo el diagnóstico de AP45, pues en caso de encontrarse en un paciente, puede tratarse de un falso positivo para AR. En el caso de los anticuerpos anti péptido cíclico citrulinado (anti CCP), los cuales, como es conocido, tienen una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de AR, se han encontrado en 5% a 10% de pacientes con AP46-48, incluso un estudio muestra un mayor porcentaje (33% de los pacientes con artritis psoriática), sin que estos pacientes llenen criterios de clasificación del ACR para AR. Estos pacientes son considerados con riesgo de desarrollar AR en forma posterior46, pero no se ha demostrado asociación entre AP y anti CCP. Los reactantes de fase aguda como velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) se encuentran elevados en los pacientes con AP pero con una menor frecuencia y en menor valor con relación a los pacientes con AR.

Características radiológicas: Los hallazgos radiológicos más comunes en AP son: la disminución del espacio articular y las erosiones óseas que afectan las articulaciones IFD y proximales49. Característicamente, estos hallazgos son asimétricos, en la misma forma que sucede con la presentación clínica de la enfermedad. Como hallazgos distintivos de la AR, en el caso de la AP no se encuentra con tanta frecuencia osteopenia yuxta articular, y en caso de presentarse, es leve. Además, las articulaciones metacarpofalángica y de la muñeca se encuentran usualmente respetadas, lo cual no sucede en la AR. Adicionalmente se pueden encontrar erosiones y resorción ósea, que en caso de comprometer a las falanges distales puede llevar a las lesiones conocidas como en "punta de lápiz"50. Se puede encontrar sacroilitis y espondilitis con osificación paravertebral, pero estos hallazgos no son específicos de la enfermedad51. Como característica radiológica adicional a tener en cuenta, la AP puede producir cambios proliferativos adyacentes a lesiones osteolíticas y erosivas en el mismo hueso (periostitis).

Criterios Diagnósticos para AP

A pesar de un mayor conocimiento sobre su fisiopatología y características clínicas, la AP es una entidad que aún genera dificultades diagnósticas en la práctica clínica diaria, pudiendo llegar a constituirse en un verdadero desafío diagnóstico para el reumatólogo y aún más en el caso del médico que no tiene familiaridad con las patologías reumatológicas. Para intentar superar este problema, se han propuesto múltiples criterios de diagnóstico y clasificación a lo largo de las últimas últimas 4 décadas, (Figura 1) pero estos esfuerzos han llegado a agravar aún más la situación por la multiplicidad de criterios que pueden llegar a generar confusión entre los médicos.

Los primeros criterios propuestos fueron los de Moll y Wright52 en 1973 (sensibilidad: 91%, especificidad 98%), quienes definen a la artritis psoriática como la presencia de una artritis inflamatoria asociada a psoriasis y el factor reumatoide "generalmente" negativo (Tabla 1)

En 1979, Bennet53 propone que para poder clasificar un paciente como artritis psoriática, debe cumplir dos criterios obligatorios: la presencia de psoriasis clínica e inflamación articular; además, éstos se deben complementar con unos criterios de soporte, que incluyen diversos hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos (Tabla 2)

Los criterios de Vasey y Espinoza54 propuestos en 1984 simplifican los criterios propuestos 5 años antes por Bennett, proponiendo que la presencia de psoriasis, además de documentar clínica o radiológicamente una artropatía axial o periférica, hacen considerar la presencia de AP (Tabla 3).

En 1991 son publicados los criterios del grupo de estudio europeo para las espondiloartropatías55, los cuales fueron propuestos originalmente para realizar una clasificación de las espondilioartritis como grupo; sin embargo, en su definición están implícitos unos criterios para la clasificación de la AP. Cabe anotar, además, que estos son los primeros criterios en los que se admite una clasificación de AP sin que haya psoriasis cutánea55 (Tabla 4).

En 1999 aparecen 2 nuevos criterios de clasificación para AP. Los propuestos por McGonagle57 y los criterios de Fournié58. Los criterios de McGonagle proponen una definición de AP basados en la entesopatía. Los criterios originales tenían a la resonancia magnética nuclear como método de evaluación radiológica de la entesitis, lo que los hacía poco prácticos con fines de tamizaje, pero el autor posteriormente propone como válida la utilización de radiografías simples para la evaluación de la entesitis (Tabla 5). Los otros criterios que aparecen al final de la década de los 90's son los de Fournié, los cuales se obtienen a partir de datos derivados de una población de pacientes diagnosticados por reumatólogos de una clínica con: AP, espondilitis anquilosante, y AR. Los componentes de estos criterios se obtuvieron a partir de datos clínicos evaluados en forma retrospectiva mediante modelos de regresión logística y análisis discriminante. Estos criterios, a diferencia de todos sus predecesores, son los únicos en utilizar una suma de puntos para establecer el diagnóstico de AP, de tal forma que con 11 puntos o más se considera este diagnóstico (Tabla 6). Cabe anotar que según la distribución de este puntaje, un paciente puede tener diagnóstico de AP sin presentar psoriasis ni artritis, así: si presenta historia familiar de psoriasis (3 puntos), factor reumatoide negativo (4 puntos) y HLA-B17 positivo (6 puntos) con lo que se alcanza la puntuación necesaria para hacer el diagnóstico.

Finalmente, en agosto del año 2006 fueron publicados los criterios de CASPAR: ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis59 (Tabla 7). Estos nuevos criterios fueron desarrollados por un grupo internacional de investigadores con experiencia acreditada en el estudio de la AP. El estudio evaluó la utilidad de los diversos criterios existentes para la clasificación de la AP y desarrolló unos nuevos de acuerdo a los datos observados. Los datos fueron recolectados en forma prospectiva de pacientes con artritis psoriática (n=588) y controles (n=536) con otras patologías reumatológicas: AR (70%), EA(13%), artritis indiferenciada (7%), enfermedades del tejido conectivo (3%) y otras enfermedades (5%). A diferencia de los 6 anteriores criterios para la clasificación de la AP, Los criterios de CASPAR son los primeros que se basan en datos prospectivos. En cuanto a los resultados obtenidos en términos de sensibilidad y especificidad, los criterios de CASPAR no superan a algunos criterios ya existentes como los de Vasey y Espinoza, con una menor sensibilidad, aunque con mayor especificidad (Tabla 8), pero lo que contribuye a su mayor solidez es la metodología empleada en su elaboración, que los diferencia claramente de sus predecesores. En la Tabla 9 se resumen cada uno de los aspectos clínicos y paraclínicos que conforman los diferentes criterios de clasificación que hemos estudiado en el presente artículo.

Han pasado 36 años desde la aparición de los primeros criterios de clasificación de la AP y son muchos los avances que se han logrado a lo largo de este tiempo. Si bien han aparecido nuevas técnicas de imágenes diagnósticas que incluso hacen parte de algunos criterios y a pesar de la llegada de nuevas técnicas de laboratorio que han permitido tipificar el HLA, con su respectiva asociación hacia esta patología, la clínica permanece y permanecerá como pilar fundamental para llegar al diagnóstico de AP, con todas las características que el buen clínico puede encontrar a través de una adecuada anamnesis y un examen físico minucioso, detallado y adecuadamente dirigido. La multiplicidad en criterios de clasificación para AP, más que convertirse en una debilidad que pueda llevar a confusión en la práctica clínica diaria, debe llevarnos al estudio más profundo de esta entidad, aprovechando la rica experiencia de varios grupos de investigación a lo largo de los últimos años; que en últimas nos pueda conducir a una mejor aproximación diagnóstica y terapéutica hacia nuestros pacientes.


Referencias

1. Helliwell PS, Taylor WJ. Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64 (Suppl III):113-118.        [ Links ]

2. Wright V. Rheumatism and psoriasis: a re-evaluation. Am J Med 1959;27:454-462.        [ Links ]

3. Baker H, Golging DN, Thompson M. Psoriasis and arthritis. Ann Intern Med 1963;58:909-925.        [ Links ]

4. Blumberg BS, Bunim JJ, Calkins E, Pirani Cl, Zvaifler NJ. ARA nomenclature and classification of arthritis and rheumatism (tentative). Arthritis Rheum 1964;26:93-97.        [ Links ]

5. Christophers E. Psoriasis - epidemiology and clinical spectrum. Clin Exp Dermatol 2001;26:314-320.        [ Links ]

6. Gupta A. Epidemiology of psoriasis as observed form the National Ambulatory Medical Care Survey, 1990- 1999. J Am Acad Dermatol 2005;3:184.        [ Links ]

7. Langley RG, Krueger GG, Griffiths CE. Psoriasis: epidemiology, clinical features, and quality of life. Ann Rheum Dis 2005;64:18-23.        [ Links ]

8. Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis: Epidemiology. Clin Dermatol 2007;25:535-546.        [ Links ]

9. Kay L, Perry-James J, Walker D. The prevalence and impact of psoriasis in the primary care population in northeast England. Arthritis Rheum 1999; 42s299.        [ Links ]

10. Turkiewicz AM, Moreland RW. Psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 2007;56;4:1051-1066.        [ Links ]

11. Miceli-Richard C, Van der Heijde, Dougados M. Spondyloarthopaty for practicing rheumatologists: diagnosis, indication for disease-controlling antirheumatic therapy, and evaluation of the response. Rheum Dis Clin N Am 2003;29:449-462.        [ Links ]

12. Braun J, Sieper J. Early diagnosis of spondyloarthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2006;2:536-545.        [ Links ]

13. Gladman DD, Antoni C, Mease P, Clegg DO, Nash P. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course and outcome. Ann Rheum Dis 2005;64:14-17.        [ Links ]

14. Zachariae H. Prevalence of joint disease in patients with psoriasis: implications for therapy. Am J Clin Dermatol 2003;4:441-447.        [ Links ]

15. Soderlin MK, Borjesson O, Kautiainen H, Skogh T, Leirisalo-Repo M. Annual incidence of inflammatory joint diseases in a population based study in southern Sweden. Ann Rheum Dis 2002;61:911-1165.        [ Links ]

16. Brockbank JE, Schetag C, Rosen C, Gladman DD. Psoriatic Arthritis is common among patients with psoriasis and family medical clinic attendees (abstract). Arthritis Rheum 2001;44(suppl 9):S94.        [ Links ]

17. Gelfand JM, Gladman DD, Mease PJ, Smith N, Margolis DJ, Nijsten T, et al. Epidemiology of psoriatic arthritis in the population of the United States. J Am Acad Dermatol 2005;53:573-577.        [ Links ]

18. Shbeeb M, Uramoto KM, Gibson LE, O'Fallon WM, Gabriel SE. The epidemiology of psoriatic arthritis in Olmsted County, Minessota, USA, 1982-1991. J Rheumatol 2000;27:1247-1250.        [ Links ]

19. Pedersen OB, Svendsen AJ, Ejstrup L, Skytthe A, Junker P. The occurrence of psoriatic arthritis in Denmark. Ann Rheum Dis 2008;67:1422-1426.        [ Links ]

20. Wilson FC, Icen M, Crowson CS, McEvoy MT, Gabriel SE, Kremers HM. Time trends in epidemiology and characteristics of psoritic arthritis over 3 decades: A population-based study. J Rheumatol 2009;36:361-367.        [ Links ]

21. Alamanos Y, Voulgari PV, Drosos AA. Incidence and prevalence of psoriatic arthritis. A systematic review. J Rheumatol 2008;35(7):1354-1358.        [ Links ]

22. Myers WA, Gottlieb AB, Mease P. Psoriasis and psoriatic arthrtitis: clinical features and disease mechanisms. Clin Dermatol 2006;24:438-447.        [ Links ]

23. Ritchlin C. Psoriatic disease - from skin to bone. Nat Clin Pract Rheumatol. 2007;3:698-705.        [ Links ]

24. Goupille P. Psoriatic arthritis. Joint Bone Spine 2005;72:466-470.        [ Links ]

25. Feuchtenberger M, Kleinert S, Tony HP, Kneitz C. Psoriatic arthritis: Therapeutic principles. Clin Dermatol 2008;26:460-463.        [ Links ]

26. Kane D, Stafford L, Bresniham B, Fitzgerald O. A prospective, clinical and radiological study of early psoriatic arthritis: an early synovitis clinic experience. Rheumatology 2003;42:1460-1468.        [ Links ]

27. Fitzgerald O. Psoriatic arthritis: one or more diseases?. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20:435-450.        [ Links ]

28. Gladman DD. Psoriatic arthritis: Clinical features. En: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, editores. En: Primer on the rheumatic diseases, 13° edición. New York, USA: Springer;2008.p.173-177.        [ Links ]

29. Gorman JD. Psoriatic arthritis. En: Imboden J, Hellmann D, Stone J, editores. En Current Rheumatology, diagnosis and treatment, 2ª edición. New York, USA. Mc Graw-Hill Companies, 2007.capítulo 19.        [ Links ]

30. Mease PJ, Behrens F, Boehncke W-H, Feldman SR, Fitzgerald O, Gladman DD, et al. Discussion: Assesment of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:69-73.        [ Links ]

31. Brockbank J, Stein M, Schentag CT. Characteristics of dactylitis in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005;62:188-190.        [ Links ]

32. Gladman DD, Helliwell P, Mease PJ, Nash P, Ritchlin C, Taylor W. Assessments of patients with psoriatic arthritis: a review of currently available measures. Arthritis Rheum 2004;50:24-35.        [ Links ]

33. Gladman DD. Psoriatic arthritis. Dermatol ther 2009;22:40-55.        [ Links ]

34. Kane D., Stafford L., Bresnihan B., et al: A prospective, clinical and radiological study of early psoriatic arthritis: An early synovitis clinic experience. Rheumatology (Oxf) 2003;42:1460-1468.        [ Links ]

35. Gladman DD, Rahman P. Psoriatic arthritis. En: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, Budd RC, Sarjent JS, editores. En: Kelly's Testbook of Rheumatology, 8ª eidición. Philadelphia: WB Saunders Co, 2008:1102-1109.        [ Links ]

36. McHugh NJ. Other seronegative spondyloarthropathies. Medicine 2006;34:401-404.        [ Links ]

37. Qreshi AA, Doninguez P, Duffin K, Gladman DD, Helliwell P, Mease PJ, et al. Psoriatic arthrtitis screening tools. J Rheumatol 2008;36:1423-1425.        [ Links ]

38. McHugh NJ, Balachrisnan C, Jones SM. Progression of peripheral joint disease in psoriatic arthritis: a 5- yr prospective study. Rheumatology (Oxford) 2003;42:778-783.        [ Links ]

39. Leung YY, Lim KK. Apsoriatic psoriatic arthritis. J Rheumatol 2007;10264-10269.        [ Links ]

40. Ciocon DH, Kimball AB. Psoriasis and psoriatic arthritis: separate or one and the same?. British J of Dermatol 2007;157:850-860.        [ Links ]

41. Leung YY, Li EK, Leung MH, Kun EW, Tam LS. Psoriatic arthritis in Hong Kong. Hong Kong J Dermatol Venereol 2007;15:62-67.        [ Links ]

42. Burmester GR, Dorner T, Sieper J. Spondyloarthritis and chronic idiopathic arthropathies. En: Rose NR, Mackay IR editors. En: The autoimmune diseases, 4ª edición. St Louis: Elsevier 2006:437-452.        [ Links ]

43. Shibata S, Tada Y, Komine M, Hattori N, Osame S, Kanda N, et al. Anty-cyclic citrullinated peptide antibodies and IL-23p19 in psoriatic arthritis. J Derm Science 2009;53:34-39.        [ Links ]

44. Kleinert S, Feuchtenberger M, Kneitz C, Tony HP. Psoriatic arthritis: clinical spectrum and diagnosis procedures. Clin Dermatol 2007;25:519-523.        [ Links ]

45. Mease P, Goffe BS. Diagnosis and treatment of psoriasis arthritis. J Am Acad Dermatol 2005;52:1-19.        [ Links ]

46. Korendowych E, Owen P, Ravindran J, Carmichael C, McHugh N. The clinical and genetic associations of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2005; 44:1056-1060.        [ Links ]

47. Shibata S, Tada Y, Komine M, Hattori N, Osame S, Kanda N et al. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and IL-23p19 in psoriatic arthritis. J Dermatol Sci 2009;53:34-39.        [ Links ]

48. Candia L, Marquez J, Gonzalez C, Santos AM, Londoño J, Valle R et al. Low frecuency of anticyclic citrullinated peptide antibodies in psoriatic arthritis but not in cutaneous psoriasis. J Clin Rheumatol 2006;12:226-229.        [ Links ]

49. Evangelisto A. Imaging in early arthritis. Best Pract Res Clin Rheum 2004;18:927-943.        [ Links ]

50. Taylor WJ, Porter GG, Helliwell PS. Operational definitions and observer reliability of the plain radiographic features of psoriatic arthritis. J Rheum 2003;30:2645-2658.        [ Links ]

51. Zayas VM, Monu JU. Imaging of psoriatic arthritis. Contemp Diagn Radiol 2008;31:1-6.        [ Links ]

52. Moll JM, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 1973;3:55-78.        [ Links ]

53. Bennett RM. Psoriatic arthritis. En: McCarty DJ, editor. Arthritis and Related Conditions. Philadelphia: Lea and Febyger, 1979:645.        [ Links ]

54. Vasey FB, Espinoza LR. Psoriatic arthritis. En: Calin A, editor. Spondyloarthropathies. Orlando: Grune and Stratton, 1984:151-185.        [ Links ]

55. Dougados M, Van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, et al. The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy. Arthritis Rheum 1991;34:1218-1227.        [ Links ]

56. Fernández JL, Pértega S. Nuevos criterios en la clasificación de la artritis psoriásica. Reumatol Clin 2007;3:10-14.        [ Links ]

57. McGonagle D, Conaghan PG, Emery P. Psoriatic arthritis: a unified concept twenty years on. Arthritis Rheum 1999;42:1080-1086.        [ Links ]

58. Fournie B, Crognier L, Arnaud C, Zabraniecki L, Lascaux-Lefebvre V, Marc V, et al. Proposed classification criteria of psoriatic arthritis. A preliminary study in 260 patients. Rev Rheum Engl Ed 1999;66: 446-456.        [ Links ]

59. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H. Classification criteria for psoriatic arthritis, development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006;54:2665- 2673.        [ Links ]

60. Taylor W, Marchesoni A, Arreghini M, Sokoll K, Helliwell PS. A comparasion of the performance characteristics of classification criteria for the diagnosis of psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 2004;34:575-584.        [ Links ]

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