Introducción

Durante las últimas décadas, los estudios de medicina nuclear han demostrado un crecimiento acelerado, debido al desarrollo de nuevos y mejores radiofármacos^1-3; dentro de los numerosos estudios isotópicos, la gammagrafía ósea es el segundo procedimiento que se realiza con más frecuencia en los servicios de medicina nuclear^4,5 después de la perfusión miocárdica; solo en EE. UU. en el año 2005 se realizaron más de 3.450.000 de estos procedimientos, siendo la patología inflamatoria y osteoarticular una de las indicaciones más importantes^4,6.

En el estudio de la patología osteoarticular (degenerativa/inflamatoria) de la mano, las imágenes no isotópicas juegan un papel importante, siendo la radiografía convencional el método más simple, económico y ampliamente usado, sobre todo en la evaluación inicial^7,8. Otra técnica importante es la resonancia magnética nuclear que evalúa cambios tempranos en el cartílago articular antes de la destrucción ósea^9,10. Por otra parte, la ultrasonografía es usada para evaluar derrames articulares y erosiones, y en la actualidad se cuenta con sistemas de estratificación como el power doppler que ha demostrado ser reproducible y preciso para la sinovitis de la mano^11-13.

La gammagrafía ósea no hace parte de la evaluación inicial de la enfermedad osteoarticular, pero es altamente sensible detectando cambios previos a los cambios estructurales, además es reproducible y tiene un valor predictivo negativo superior al 90%^14,15; puede ayudar a discriminar el origen del dolor (tejidos blandos o hueso), localizar los puntos más álgidos en pacientes con síntomas complejos^16,17 y detectar patologías óseas cuando otras técnicas de imagen han fallado¹⁸. El radiofármaco más utilizado para las imágenes óseas es el metildifosfonato que unido a Tc^99m forman un compuesto radiactivo, el cual alcanza el hueso a través de la circulación sanguínea y se une al cristal de hidroxiapatita con alta afinidad^19,20, permitiendo evaluar de manera indirecta la actividad osteoblástica.

La identificación y la familiarización con el patrón normal de captación del radiotrazador en las manos son muy importantes para la evaluación gammagráfica correcta de esta zona, sin embargo, en la actualidad no se cuenta con un patrón gammagráfico normal de referencia reconocido. Haciendo una revisión de la literatura solo se encontró un estudio relacionado con el tema, realizado por Wilfrido et al., quienes en 1977 mencionan en un grupo heterogéneo de pacientes algunas tendencias de concentración del radiotrazador normales, divididos en 2 grupos, el primero con una imagen detallada de las articulaciones de la mano visto en los adolescentes y el segundo, en un patrón denominado «washed-out» con menos definición de la imagen, observado en pacientes de mayor edad²¹.

Conocer los patrones normales de concentración del radio-trazador en las diferentes estructuras óseas permite mejorar la precisión diagnóstica, evitando sobre- y subdiagnósticos.

El propósito de este estudio es describir el patrón de distribución del radiotrazador sobre manos en la gammagrafía ósea, de pacientes adultos sin patología osteoarticular, bajo un análisis semicuantitativo que pueda ser reproducible y que permita una evaluación objetiva de las manos.

Materiales y métodos

Análisis de las imágenes

Se delinearon regiones de interés (ROI) del mismo tamaño sobre el carpo y las regiones metacarpofalángicas e interfalán-gicas proximales y distales de los dedos índice (denominado dedo 1 para el análisis) y medio (denominado dedo 2 para el análisis), obteniendo cuentas totales para analizar su tendencia y compararlas entre sí (fig. 1).

Figura 1 Áreas de interés. Gammagrafía ósea de manos; en cuadros verdes, áreas de interés sobre las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángica del segundo dedo; en cuadros rojos, áreas de interés sobre las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángica del tercer dedo; en cuadros amarillos, áreas de interés sobre el carpo. 

Análisis estadístico

Los datos fueron analizados de acuerdo con el género y la edad, para lo cual la población fue agrupada de la siguiente manera: 18-25, 26-35, 36-45, 46-55, 56-65 y mayores de 65 años.

Para el análisis estadístico se utilizaron los promedios de las cuentas totales, razones de proporción, la media y desviación estándar, y se analizó su comportamiento en cada una de las variables; se consideró significativa p <0,05. Se evaluó la normalidad de cada una de las variables analizadas con la prueba de Shapiro Wilk y se rechazó la hipótesis nula de normalidad con valores de p <0,05. Se realizó análisis biva-riado comparando las variables cualitativas por género con la prueba de Wilconxon Rank sum test; el análisis de cada variable por grupos de edad se realizó mediante la prueba de Kruskall Wallis.

Resultados

Las manos analizadas correspondieron a 155 pacientes, el promedio de edad global fue de 44,9 años, 52,5 años para los hombres y 49 años para las mujeres. El grupo de edad con mayor representación en esta serie de pacientes fue el de 46-55 años. La serie está representada por 23% de hombres y 77% de mujeres (tabla 1).

Tabla 1 Características de la población 

Los promedios de las cuentas totales desde el carpo hasta la articulación interfalángica distal en los dedos índice y medio, que se analizaron como punto de referencia, disminuyeron progresivamente en todos los grupos de edad, solo se encontró una diferencia en las cuentas del carpo en el grupo de 46-55 años y en el de >65 con respecto a los demás grupos.

Las razones de proporción entre las diferentes articulaciones estudiadas y en todos los grupos etarios (carpo/ metacarpofalángica e interfalángica proximal/interfalángica distal en ambas manos) se muestran en la tabla 2.

Tabla 2 Razones por grupo de edad 

La tendencia de los promedios por grupo de edad en las diferentes articulaciones en las que se tomaron las ROIs fue similar (figs. 2 y 3). Se observa disminución de las cuentas en sentido proximal a distal como se mencionó anteriormente.

Figura 2 Tendencia del promedio de cuentas en cada una de las regiones de interés para dedo 1 según los grupos etarios (0 = 18-25,1 = 26-35, 2 = 36-45, 3 = 46-55, 4=56-65, 5= >65 años). 

Figura 3 Tendencia del promedio de cuentas en cada una de las regiones de interés para dedo 2 según los grupos etarios: (0 = 18-25,1 = 26-35, 2 = 36-45, 3 = 46-55, 4=56-65, 5= >65 años). 

Según el género, la mediana de las cuentas disminuyó gradualmente en sentido proximal a distal en todas las articulaciones y sin distinciones; el promedio de las cuentas del carpo fue mayor en el género femenino (tabla 3).

Tabla 3 Descripción de la mediana de las cuentas por género 

Discusión

Observamos en nuestra serie que el promedio de cuentas totales registrado en cada una de las regiones de interés mostró una tendencia similar en todos los grupos etarios y géneros, encontrando el mayor número de cuentas en carpos, seguido por las metacarpofalángicas y las interfalángicas proximales y distales, respectivamente.

En el análisis de cuentas de las ROIs del carpo, se observó diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de 35-45 años y en los mayores de 65 años, encontrando en este último, menor cantidad de cuentas, explicado, muy probablemente, por la actividad metabólica ósea fisiológicamente disminuida. A pesar de esto, la tendencia y la relación entre las cuentas del carpo y las metacarpofalángicas, en estos grupos etarios, se conservó; así mismo, cuando se realizó la comparación entre ROIs de la misma articulación pero entre géneros, encontramos mayor actividad entre los carpos de las manos de las mujeres con respecto a los hombres, hallazgo que pudo haber estado afectado por una mayor población femenina de la muestra (77%).

El análisis cualitativo de las características de captación estuvo respaldado por el análisis semicuantitativo y podemos decir que el patrón está caracterizado por una disminución progresiva en la concentración del radiotrazador que va de proximal a distal y que nosotros llamamos «degradé».

Igualmente observamos cómo el carpo fue la región de interés con mayor actividad de la mano con una captación de hasta 4,4 veces más en relación con la articulación metacarpofalángica; las razones de proporción encontradas demuestran este comportamiento y así mismo nos permiten ver cómo en los diferentes grupos de edad la articulación metacarpofalángica también presenta un incremento en la captación del trazador de hasta 1,7 veces más que la articulación interfalángica proximal y esta a su vez concentra hasta 1,4 veces más que su articulación interfalángica distal adyacente, siendo este hallazgo otra manera de describir el patrón descrito previamente en degradé.

Cabe mencionar, que la patología osteoarticular de la mano ha recibido relativamente poca atención, en comparación con otras estructuras como la cadera o rodilla, sin embargo, es causante de discapacidad importante y deterioro de la calidad de vida^23,24; en la enfermedad osteoarticular el compromiso de manos es frecuente y se puede hacer un acercamiento clínico al origen de la patología dependiendo de la localización de las zonas afectadas, por ejemplo, el compromiso en las articulaciones interfalángicas distales y de la trapecio-metacarpiana orienta a un origen de tipo degenerativo²⁵, en la artritis reu-matoide el compromiso es de predominio en las articulaciones metacarpofalángicas con frecuentes tenosinovitis del aparato flexor y extensor^26,27.

Las diferentes herramientas diagnósticas permiten acercarnos mejor en la comprensión de estas entidades, la radiografía simple se utiliza tanto en la valoración inicial como en la evaluación de la severidad y seguimiento, tiene el inconveniente de que variaciones pequeñas en la posición de la mano durante su adquisición pueden simular o enmascarar lesiones⁷. La resonancia magnética nuclear cada vez se usa con mayor frecuencia, sobre todo con las técnicas que utilizan medios de contraste como el gadolinio, mejorando la especificidad del estudio, sin embargo, requiere de un protocolo adecuado y reproducible, además de estar limitado en la presencia de materiales de osteosíntesis^28,29.

La gammagrafía ósea de la mano es una herramienta muy útil y de gran potencial para aportarle información precisa al clínico, dada su alta sensibilidad y reproducibilidad, pero no se cuenta con un patrón de normalidad claro, esta situación demuestra por qué la interpretación de nuestros estudios debe estar basada en un análisis detallado, de tal manera que no vaya a generar diagnósticos errados. En la literatura no se encuentran estudios que demuestren el comportamiento normal de las articulaciones de la mano bajo el punto de vista metabólico de la medicina nuclear, siendo el presente estudio, en nuestro conocimiento, el primero en su clase; se han reportado patrones gammagráficos anormales como la hipercaptación focal en las articulaciones interfalángicas distales, la escafotrapezoidea y la primera carpo-metacarpiana en pacientes con osteoartritis nodal³⁰, así como hipercapta-ciones difusas en el carpo de pacientes con artritis psoriásica y reumatoide, sin embargo, sin tener en cuenta un patrón de normalidad de base³¹.

Nuestro estudio permitió conocer el patrón gammagráfico sobre manos en términos de relación entre cada una de las articulaciones, sin embargo, no analizamos los rangos máximos permitidos en cada una de ellas y creemos que pueda ser motivo de estudios posteriores. Así mismo, puede ser interesante analizar en muestras más grandes y con grupos iguales representativos para cada género, si esta tendencia se conserva y elevar con mayor precisión el modelo del «degradé» como sinónimo de normalidad.

Conclusiones

La patología osteoarticular hace parte de los motivos de consulta más frecuentes en las unidades de medicina nuclear. Este estudio es el primero que analiza de una manera detallada desde el punto de vista cualitativo y semicuantitativo el comportamiento de las manos en una gammagrafía ósea. Siendo las manos un sitio frecuente de compromiso en la patología degenerativa e inflamatoria, creemos que la descripción de un patrón normal llamado por nosotros «degradé», se convierte en una herramienta de gran utilidad para la práctica médica.

Estudio aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Fundación Universitaria Sanitas.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.