Introducción

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria, sistémica, crónica, que afecta al 0,5-1% de la población. Ocasiona disminución de la esperanza de vida y presenta una mortalidad de 1,3a3veces superior a la población general, destacando la mortalidad de origen cardiovascular (40-50%)^1-3.

Numerosos estudios han puesto de manifiesto el incremento del riesgo de infarto agudo del miocardio (RR: 2,07-3,17) y accidente cerebrovascular (RR: 1,48) en los pacientes con AR^4,5, comparable con la descrita en la diabetes mellitus tipo 2 (OR: 2,7-3,11)^6,7.

Si bien los clásicos factores de riesgo cardiovascular (RCV) son importantes en la patogénesis de la aterosclerosis en esta población, estos podrían estar infradiagnosticados e incluso no explicar del todo este incremento de los eventos cardiovasculares^8-10. Describiéndose como factores de riesgo no tradicionales el tiempo de evolución, la presencia de serología positiva (factor reumatoide, anti-CCP), factores genéticos como la presencia de alelos HLA-DRB1*0401 y HLA-DRB1*0404, marcadores de inflamación crónica (PCR, VSG, amiloide sérico, etc.), estado de actividad de la enfermedad (DAS28, SDAI, etc.), manifestaciones extra articulares, el tratamiento crónico con AINE y corticoides, etc. Por todo ello, muchos plantean considerar la enfermedad cardiovascular como una manifestación extraarticular de la AR^11-15.

Debido a ello, la «European League Against Rheumatism» (EULAR), propuso por consenso para la valoración del RCV (bajo <1%, moderado 1-4%, alto 5-9% y muy alto ≥10%) el uso del SCORE modificado (SCOREm), que consiste en multiplicar por un factor de conversión de 1,5 al resultado obtenido con el SCORE a los pacientes que reúnan 2 de los siguientes 3 criterios: duración de la enfermedad mayor o igual a 10 años, factor reumatoide (FR) o antipéptido cíclico citrulinado positivo (anti-CCP) y la presencia de manifestaciones extraarticulares¹⁶. Sin embargo, se ha observado cómo esta herramienta y los factores tomados en cuenta, subestiman dicho riesgo. Objetivándose hasta un 12-30% de aterosclerosis subclínica por ecografía carotídea y el desarrollo de eventos cardiovasculares a corto-mediano plazo en los pacientes clasificados de riesgo bajo/intermedio^17-22.

Objetivo. Determinar el riesgo cardiovascular y la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con AR.

Materiales y métodos

Se desarrolló un estudio observacional, descriptivo y transversal en los pacientes mayores de 18 años que cumplieron los criterios internacionales validados por el ACR/EULAR 2010²³ que se atendieron en la consulta del Hospital General Universitario de Ciudad Real (HGUCR) durante junio de 2013 a mayo de 2014 y que aceptaron participar del estudio mediante la firma del consentimiento informado. Se excluyeron los síndromes de superposición y aquellos que no pudieron realizar la analítica para el cálculo del SCORE (fig. 1). Dada la baja población se realizó el estudio en todos los pacientes que aceptaron participar en el mismo. La información se obtuvo mediante entrevista clínica en la consulta, la historia clínica y una analítica reciente que incluía los marcadores serológicos y de actividad (velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, factor reumatoide y antipéptido citrulinado) así como un estudio metabólico para la valoración del RCV (glucemia basal, hemoglobina glicada, uricemia, perfil renal, lipídico y tiroideo). Con los resultados se elaboró un perfil clínico, se calculó el SCOREm (edad, sexo, tensión arterial, niveles de colesterol total/HDL, hábito tabáquico y factores de RCV de la AR) y se estratificó el RCV.

Figura 1 Esquema general del estudio. 

A todos los pacientes se les dieron recomendaciones generales de los estilos de vida saludables y a los de riesgo alto/muy alto se les inició tratamiento según su perfil de RCV y seguimiento posterior por su médico de Atención Primaria.

Finalmente, se realizó un muestreo aleatorio simple (nivel de confianza 95,5% y error muestral 5%) para la realización de una ecografía carotídea a cargo de un médico radiólogo que desconoció en todo momento el perfil clínico del paciente. Se empleó un ecógrafo marca Toshiba Aplio XG, modelo Ssa -790A, transductor lineal de7-10MHz), haciendo hincapié en la medición del grosor íntima - media (GIM), considerándose patológico si GIM > 0,9 mm y mediante la presencia de placa ateromatosa, engrosamiento focal > 1,5 mm, según protocolo habitual^24-27.

La información obtenida se ingresó a una base de datos de Microsoft Excel, se describieron las variables evaluadas usando medidas de frecuencia y medidas de tendencia central/dispersión. Todos los análisis se realizaron con un nivel de confianza del 95% usando STATA 12,0. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité ético de investigación clínica del HGUCR.

Resultados

Durante el periodo de estudio aceptaron participar un total de 119 pacientes con AR (63,87% femenino, 36,13% masculino) (tabla 1).

Tabla 1 Perfil clínico de los 119 pacientes con artritis reumatoide del HGUCR 

En la población estudiada destacó una prevalencia elevada del 84,87% para la presencia de algún factor de RCV y del 73,1% para los factores clásicos (algunos pacientes presentaron más de un factor). Asimismo, un 6,72% había presentado un evento cardiovascular al momento del estudio.

En cuanto a la AR se observó una prevalencia del 79,83% de marcadores serológicos positivos (FR y/o anti-CCP), así como un tiempo de evolución mayor a 10 años en casi el 50% de nuestra población. Asimismo, un 66% se encontraba con un control adecuado de la enfermedad, tanto de forma global mediante el SDAI así como por la presencia de marcadores biológicos de actividad inflamatoria. El tratamiento más frecuente fue el uso de corticoterapia a dosis 5-10 mg/día de prednisona o equivalentes y fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) (principalmente metotrexato).

Los 11 pacientes con enfermedad vascular conocida (eventos previos, diabetes mellitus o nefropatías) fueron catalogados de muy alto RCV según lo indican las guías clínicas²⁸. A los 108 pacientes restantes se les realizó el cálculo del SCO-REm, estratificándose de la siguiente manera: 48 riesgo bajo, 54 riesgo intermedio, 6 riesgo alto y ninguno de muy alto riesgo. Sin embargo, con los resultados del estudio analítico específico (glucosa basal, perfil lipídico y tiroideo, creatinina, filtrado glomerular, hemoglobina glicada, ácido úrico, reactantes de fase aguda, FR, anti-CCP, etc.) se realizó el diagnóstico reciente en 27 pacientes de diabetes mellitus o nefropatía (18 hemoglobina glicada alterada y 12 filtrado glomerular < 60 ml/min, 3 pacientes con ambos hallazgos), lo que elevó la prevalencia de factores de RCV (fig. 2). En la figura 3 se muestra la estratificación final del RCV en nuestra población estudiada.

Figura 2 Prevalencia (%) de los factores de riesgo cardiovascular en los 119 pacientes con artritis reumatoide. 

Figura 3 Estratificación del RCV de los 119 pacientes mediante el cálculo del SCOREm y la presencia de patología vascular conocida. 

Se realizó un muestro aleatorio simple de los 119 pacientes (nivel de confianza 95,5% y error muestral del 5%) para la realización de una ecografía carotídea (n= 92), por lo que finalmente se realizó una ecografía carotídea a un total de 98 pacientes. Se objetivó 31 (31,63%) pacientes con presencia de placa ateromatosa y 19 (19,39%) pacientes con un GIM >0,90, considerados ambos como datos de aterosclerosis sub-clínica. La distribución de los hallazgos ecográficos según la estratificación de riesgo por SCOREm se describe en la tabla 2.

Tabla 2 Distribución de los hallazgos ecográficos según la estratificación por SCOREm 

Discusión y conclusiones

En nuestro estudio se observó una prevalencia del 84,87% para los factores de RCV (73,1% factores clásicos) y un 6,72% de eventos previos (infarto cardiaco, arteriopatía periférica, etc.) en la población estudiada. Siendo el resultado final para la estratificación un 33,6% de riesgo alto y muy alto. Esta alta prevalencia de factores y RCV se ha descrito en otros estudios realizados sobre la población con AR^8-11,15. Incluso se ha llegado a comparar con la descrita en pacientes con diabetes mellitus tipo 2^6,7. Por todo ello, cada vez es más importante la implicación del médico reumatólogo en el reconocimiento de este importante compromiso y realizar su valoración. Esto obliga a tomar un papel activo y ser el punto de partida y piedra angular en la prevención cardiovascular de esta población. A pesar ello, se observa que en la práctica clínica actual, no se realiza o se infraestima la valoración y estimación del RCV de los pacientes con AR^29,30. En algunos países se han creado unidades de cooperación entre Reumatología y Cardiología como la Clínica preventiva Cardio-Reuma del Departamento de Reumatología del Hospital Diakonhjemmet (Noruega) y la Clínica Cardio-reuma de la división de enfermedades cardiovasculares de la Clínica Mayo (Estados Unidos de Norteamérica)^31,32 que proporcionan un abordaje integral del paciente con AR. Asimismo, se han planteado estrategias con buenos resultados, como la de incorporar la participación de otros tipos de personal sanitario para la realización de la estimación del RCV mediante tablas y programas predeterminados y de esta forma optimizar la consulta reumatológica^33,34.

A pesar de que EULAR recomienda una valoración del RCV anual en los pacientes con AR, se observa que esto no se realiza de forma adecuada, siendo más cercana al de la población sin AR y hasta 12 veces menos frecuente de la que se realiza en los pacientes con diabetes mellitus³⁵. Infraestimándose la determinación de la glucosa basal en 27% y el perfil lipídico en 14%, lo cual puede ser determinante hasta en el 30% de la población por un diagnóstico no conocido o infratratado^36,37. En nuestra serie el 22,68% poseía un infradiagnóstico de diabetes mellitus o nefropatía.

Recientemente, un panel de expertos ha propuesto una serie de modificaciones y nuevas recomendaciones con base en las recomendaciones EULAR 2010 para el abordaje y manejo del RCV en los pacientes con AR, destacando las siguientes³⁸:

Durante los últimos años, se han empleado, modificado y desarrollado distintos algoritmos para una adecuada estratificación del RCV en la población con AR (Framingham, PROCAM, SCORE, Reynolds, QRISK 2)²². Incorporando desde marcadores bioquímicos de inflamación como características clínicas y serológicas propias de la enfermedad (Reynolds, QRISK 2 y SCOREm), sin embargo se ha observado que ninguno de ellos clasifica a los pacientes adecuadamente en grupos de riesgos, presentando una sensibilidad y especificidad más baja de la esperada (68 - 87% y 55 - 76%, respectivamente)^22,39, lo que ocasiona que hasta un 32% de los eventos CV puedan ocurrir en la población clasificada de bajo riesgo según estas herramientas^40-42. En nuestro estudio observamos la presencia de placas ateromatosas en un 30% de la población catalogada de bajo riesgo según el SCOREm. Lo que determina que un porcentaje no despreciable de pacientes clasificados de bajo riesgo por SCOREm presenten aterosclerosis subclínica. Todo ello expresa una limitación en la capacidad que tienen estos algoritmos de clasificación para detectar los que no tienen la condición buscada (verdaderos negativos). Por lo que, como en el estudio de González-Gay et al.⁴³, se recomienda la utilización de la ecografía carotídea en aquellos pacientes de riesgo bajo/intermedio para su reclasificación.

Por todo ello se puede concluir que existe una prevalencia elevada de factores de RCV clásicos en la población con AR y un 30% de los pacientes catalogados de bajo riesgo por SCOREm presentan datos de aterosclerosis subclínica por ecografía carotídea. Es por ello que recomendamos una mayor participación del médico reumatólogo en el reconocimiento de esta importante y potencialmente mortal afectación para su correcta valoración, estratificación, tratamiento y seguimiento. Así como la realización de la ecografía carotídea en los pacientes con AR que inicialmente no son clasificados como de alto/muy alto riesgo según las tablas de estratificación disponibles. Esto nos permitiría reclasificar a los pacientes y cambiar nuestra actitud clínica, terapéutica y de seguimiento.

Finalmente, si bien la AR se manifiesta de forma más aparente a nivel articular, ha de considerarse una enfermedad sistémica asociada a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares.

La principal limitación del estudio es el tamaño muestral. No obstante, el efecto de la baja potencia no ha sido definitivo puesto que hemos obtenido resultados relevantes que refuerzan lo observado en otros estudios de similares características y metodología.