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Introducción
La artritis reumatoide afecta del 0,7 al 1% de la población general, con un predominio en el sexo femenino y una mayor prevalencia en el grupo de mujeres de edad fértil1. Existe una serie de cambios inmunológicos y hormonales durante el periodo de gestación que eventualmente podrían cambiar la respuesta inmunológica y, por ende, el comportamiento clínico de la enfermedad ya establecida. El inicio de la artritis reumatoide en el embarazo es un fenómeno de muy baja frecuencia y sin reportes en la literatura, por lo que consideramos interesante y pertinente informar estos 2 casos clínicos de artritis reumatoide de inicio durante la gestación.
Reporte de casos
Caso 1
Mujer de 30 años primigestante, con 30 semanas de embarazo en el momento de la valoración por Reumatología, sin antecedentes personales relevantes ni familiares de enfermedad autoinmune. Consulta por cuadro de 4 meses de evolución consistente en dolor articular de características inflamatorias que inicia en el hombro izquierdo y que mejoró con acetaminofén. Posteriormente, el dolor articular se generaliza a manos, muñecas, rodillas y cadera, mejorando con la actividad física y, asociado, refiere rigidez articular matinal de una hora de duración.
En el examen físico articular se encuentra con 6 articulaciones dolorosas (interfalángica proximal 2-4 bilateral) y 8 articulaciones inflamadas (interfalángica proximal 2-5 bilateral), con limitación en arcos de movimiento de carpo por dolor (fig. 1). Se inician estudios para artropatía inflamatoria, encontrando: factor reumatoide 493UI/ml (valor normal< 14Ul/ml), anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado 1.030,8 U/ml (valor normal< 20 U/ml), PCR elevada en 2,22mg/dl (valor normal 0-1mg/dl), VSG 32mm/h. Los ANA, ENA y anti-ADN son negativos, con complemento y hemograma dentro de límites normales.
Figura 1 Foto de las manos del paciente en las que se evidencia sinovitis de interfalángicas proximales, metacarpofalángicas y muñecas.
Dado el contexto de una paciente con dolor articular de características inflamatorias, presencia de alto conteo de articulaciones inflamadas y dolorosas, con elevación de reactantes de fase aguda y positivización del factor reumatoide y anti-CCP en títulos altos, se diagnostica de artritis reumatoide temprana activa, con DAS 28 en 5,72. Se considera paciente con factores de mal pronóstico y se inicia manejo con modificadores de enfermedad permitidos en el embarazo (hidroxicloroquina, dosis bajas de prednisolona y acetaminofén), con lo que se logra un adecuado control de los síntomas. El fruto de la gestación es un recién nacido de sexo femenino, sano, sin complicaciones obstétricas durante el parto. La paciente se mantiene en remisión durante su posparto, continuando el tratamiento inmunomodulador con antimalárico y glucocorticoide a dosis bajas.
Caso 2
Mujer de 24 años primigestante, con 25 semanas de embarazo en el momento de la valoración por Reumatología, sin antecedentes personales relevantes ni familiares de enfermedad autoinmune. Consulta por cuadro de 3 meses de evolución, consistente en dolor poliarticular de características inflamatorias con compromiso de manos, muñecas, codos, rodillas y tobillos. Niega la presencia de rigidez matutina.
En el examen físico articular se encuentra con 10 articulaciones dolorosas (interfalángica proximal 3-5 bilateral, muñecas, codo izquierdo y rodilla derecha) y 10 articulaciones inflamadas (interfalángica proximal 2-5 bilateral, muñeca izquierda y rodilla derecha), con test de compresión bilateral en manos (fig. 2). Se inician estudios para artropatía inflamatoria, encontrando: factor reumatoide 512 Ul/ml (valor normal < 14 UI/ml), anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado > 500 U/ml (valor normal< 20 U/ml), PCR elevada en 16,3mg/dl (valor normal 0-1mg/dl), VSG 55mm/h. Los ANA, ENA y anti-ADN son negativos, con complemento y hemograma dentro de límites normales.
Figura 2 Foto de las manos del paciente en las que se evidencia sinovitis de interfalángicas proximales, metacrapofalángicas y muñeca izquierda.
Dado el contexto de una paciente con dolor articular de características inflamatorias, presencia de alto conteo de articulaciones inflamadas y dolorosas, con elevación de reactantes de fase aguda y positivización del factor reumatoide y anti-CCP en títulos altos, se diagnostica de artritis reumatoide temprana activa, con DAS 28 en 6,71. Se considera paciente con factores de mal pronóstico y se inicia manejo con modificadores de enfermedad permitidos en el embarazo (sulfasalazina, dosis bajas de prednisolona y acetaminofén) con lo que se logra un mejor control de los síntomas. Actualmente continúa en el tercer trimestre de su gestación, con un mejor control de la artritis reumatoide y en seguimiento, por alto riesgo obstétrico, por Reumatología de nuestra institución.
Discusión
Se realizó una revisión sistemática de la literatura buscando información acerca del diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de la artritis reumatoide en el embarazo. Se emplearon los siguientes términos MeSH: pregnancy, rheumatoid arthritis, diagnosis, prognosis, treatment. La búsqueda se llevó a cabo en MedLine, Scopus, SciELO y Cochrane, seleccionando artículos en idioma inglés y español, sin límite temporal en la publicación. La primera observación en la que se indicaba que los síntomas de la artritis reumatoide mejoraban durante el embarazo proviene del siglo pasado, de una publicación de Hench en 19382. Posteriormente, otros estudios han mostrado valores variables en cuanto al porcentaje de pacientes que entran en remisión de la enfermedad, con una tendencia hacia un mayor porcentaje de pacientes en los cuales se presenta remisión clínica (tabla 1), aunque esta variabilidad en los resultados puede ser explicada por las diferentes definiciones de remisión, dados los diferentes instrumentos que se utilizan en cada uno de los distintos estudios para evaluar el grado de actividad de la enfermedad (conteo de articulaciones inflamadas y dolorosas, concepto clínico, DAS 28, RADAI, respuesta EULAR, VSG, entre otros).
Tabla 1 Resumen de los estudios en los que se ha evaluado el comportamiento clínico de las pacientes con artritis reumatoide durante el periodo gestacional y el posparto
El mecanismo por el cual la artritis reumatoide tendería a mejorar durante el embarazo no está totalmente dilucidado; sin embargo, se considera que la gestación es una situación clínica de tolerancia inmunológica inducida por el feto semialogénico. Esto se debe a diferentes factores que incluyen varios procesos inmunológicos, entre los que destacan: involución tímica, disminución de la actividad de las células NK y disminución de la respuesta inmune en los linfocitos Th1 con viraje hacia la actividad Th23. Adicionalmente, el sincitiotrofoblasto expresa moléculas que inhiben el complemento, como es el caso de decay-accelerating factor y el membrane cofactor protein, lo cual protege a las células embrionales de la lisis mediada por complemento4. Desde el punto de vista de la inmunidad celular, cabe resaltar que la activación de las células T en la interfase maternofetal es inhibida por la expresión local de indolamina 2-3 dioxigenasa, la cual degrada al triptófano, aminoácido que es esencial para la activación de las células T5.
En los 2 casos reportados, encontramos pacientes con cuadro de dolor articular netamente inflamatorio, con presencia de alto conteo de articulaciones inflamadas y dolorosas y con paraclínicos compatibles con artritis reumatoide. El diagnóstico de los casos individuales es claro, dada su florida presentación; sin embargo, la peculiaridad clínica que nos motivó a publicar estos casos radica en que las pacientes inician sus síntomas estando embarazadas, situación muy poco frecuente en la práctica clínica, sin que lográramos identificar otros reportes de casos similares de artritis reumatoide de inicio durante el embarazo. Al realizar la búsqueda de la literatura encontramos 3 casos de enfermedad de Still del adulto que inician durante el periodo de gestación6-8, pero ningún caso de artritis reumatoide.
Durante el embarazo las pacientes con artritis reumatoide pueden requerir de tratamiento farmacológico. En este contexto, las opciones se limitan no solo por la actividad de la enfermedad, sino también por las preocupaciones relacionadas con la toxicidad fetal9,10. Los medicamentos más frecuentemente usados para el tratamiento de la artritis reumatoide pueden dividirse en 4 categorías de acuerdo con su riesgo para el desarrollo fetal:
Medicamentos con un riesgo moderado a alto de daño fetal: en este grupo se encuentran metotrexato y leflunomida, con un riesgo alto de causar defectos de nacimiento, tales como malformaciones congénitas del sistema nervioso central, parálisis cerebral, alteraciones en la osificación a nivel craneal, extremidades y paladar, por lo que deben evitarse durante la concepción y el embarazo. Estos medicamentos deben ser interrumpidos un mínimo de 3 meses y 2 años, respectivamente, antes de la concepción, debido a su prolongada retención en los tejidos11,12.
Medicamentos que pueden ser utilizados selectivamente durante el embarazo: en este grupo se encuentran los glucocorticoides como la prednisona, la prednisolona y la metilprednisolona, los cuales atraviesan la placenta en bajas concentraciones y son relativamente seguros para su uso en el embarazo cuando son empleados en dosis bajas24. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos se pueden utilizar con seguridad durante el embarazo con ciertas consideraciones, como ser evitados durante la preconcepción y el embarazo temprano, dado que pueden interferir en la implantación embrional; así mismo, deben evitarse en el tercer trimestre debido al riesgo del cierre prematuro del ductus arterioso25,26. Los inhibidores del factor de necrosis tumoral también pueden ser usados de forma electiva, ya que se ha determinado que el riesgo de defectos congénitos en pacientes expuestos a este tipo de medicamentos es bajo27,28.
Riesgo mínimo fetal y materno: son los medicamentos que se pueden usar durante el embarazo; aquí se incluyen la hidroxicloroquina y la sulfasalazina. En este grupo también está incluida la azatioprina, antirreumático de mayor uso en el lupus y otras enfermedades del tejido conectivo21,29.
Riesgo no conocido: en este grupo están los medicamentos en los que las pruebas relacionadas con los riesgos son insuficientes, y se incluyen ciertos agentes biológicos, en donde su continuidad durante el embarazo debe concertarse con la madre, quien debe recibir información sobre los riesgos potenciales de esta medicación en caso de decidir continuarse durante el embarazo. Dentro de este grupo se encuentran rituximab, abatacept, tocilizumab y tofacitinib30.
