Introducción

El síndrome antifosfolípido (SAF) es una condición definida por la coexistencia de trombosis venosa o arterial, o morbili dad gestacional en presencia de anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, anticardiolipina o anti β2 glicoproteína 1) persistentemente positivos por más de 12 semanas¹. El SAF frecuentemente se asocia con lupus eritematoso sis témico u otra enfermedad autoinmune subyacente, como anemia hemolítica, púrpura tombocitopénica idiopática, artri tis reumatoide, síndrome de Sjögren, esclerosis sistêmica, enfermedad mixta del tejido conectivo, polimiositis, entre otros²; sin embargo, la coexistencia con vasculitis sistêmica primaria es infrecuente³.

La poliangitis microscópica (PAM) es una vasculitis necro sante, pauciinmune, que afecta predominantemente a vasos pequeños (p.ej., capilares, vénulas o arteriolas) ⁽⁴. Su inicio es más frecuente en mayores de 50 años y afecta más a hombres que a mujeres; los dos órganos típicamente afectados y que a menudo definen el pronóstico son el riñón y el pulmón; sin embargo, puede afectar concomitantemente a otros órganos, como el sistema nervioso, piel, sistema musculoesquelético, corazón, ojos y tracto gastrointestinal⁵.

Una búsqueda realizada en Pubmed sobre la coexistencia entre PAM y SAF demostró un solo caso publicado en esta base de datos.

Se presenta el caso de una paciente con diagnós tico de vasculitis anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos mieloperoxidasa (ANCA-MPO) positivo tipo PAM con com promiso pulmonar y renal, e historia de abortos recurrentes y tromboembolismo pulmonar crónico, configurándose el diagnóstico de SAF por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos.

Caso clínico

Una mujer de 67 años es admitida para estudio debido a cuadro de 2 meses de evolución de hemoptisis no masiva y fiebre subjetiva que aparece en el último mes, sin otros sínto mas concomitantes. Al inicio del cuadro actual fue valorada en otra institución, donde realizaron una angiotomografía de tórax, la cual reveló trombos segmentarios recanalizados y áreas de vidrio esmerilado tanto en lóbulos superiores como inferiores; se realizó diagnóstico de neumonía y se decidió instaurar tratamiento antibiótico. Una semana después ingresa a nuestra institución. Su historial médico fue relevante por el antecedente de hospitalización 2 años antes por un cuadro de hemorragia alveolar difusa confirmada por fibrobroncoscopia y una biopsia transbronquial que reveló sig nos de tromboembolismo pulmonar en la histopatología, sin evidencia de capilaritis; dado esto, se inició manejo con rivaroxabán (adicionalmente recibía suplemento con levotiroxina por hipotiroidismo primario). Ella no tomaba otros medica mentos ni tenía otros diagnósticos conocidos. Su historial obstétrico fue importante, dado que reportó 7 abortos embriogénicos, con más de 3 que ocurrieron de forma consecutiva antes de la semana 10. En la revisión por sistemas se encontra ron parestesias tipo adormecimiento en las plantas de ambos pies; otros síntomas fueron negativos.

Al ingreso se encontraba estable hemodinámicamente, con PA 104/65 mmHg; FC 79/min; FR 20/min; SpO₂ 96% aire ambiente; peso 74 kg. El resto del examen físico solo fue posi tivo por palidez en mucosas y crépitos finos en ambas bases pulmonares.

Los hallazgos de laboratorio iniciales revelaron una anemia moderada de volúmenes normales, elevación de la proteína C reactiva (PCR) y un sedimento urinario activo con proteinuria en rango no nefrótico. Los resultados de las ayudas diagnós ticas realizadas se muestran en la tabla 1; la radiografía y la tomografía de tórax se muestran en las figuras 1 y 2, respecti vamente.

Tabla 1 Resultado de paraclínicos 

Figura 1 Radiografía de tórax. Se observan opacidades alveolo-intersticiales de predominio reticular a nivel parahiliar y basal bilateral. 

Figura 2 Tomografía de tórax con contraste. Se observa patrón en vidrio esmerilado de distribución no homogénea, con escasos nódulos centrolobulillares, asociado a tractos, sin formación de cavitaciones. 

A la paciente se le diagnosticó una hemorragia alveo lar difusa y glomerulonefritis. Se solicitaron anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) por IFI, los cuales resul taron positivos a título de 1/640 con un patrón perinuclear, el cual se confirmó con la prueba de Elisa, que fue posi tiva para anticuerpos mieloperoxidasa (MPO). Se realizó una biopsia renal con hallazgo de glomerulonefritis proliferativa extracapilar pauciinmune y la electromiografía demostró polineuropatía sensitiva de tipo axonal en los miembros infe riores, configurando el diagnóstico de vasculitis ANCA-MPO positivo tipo PAM (en ausencia de granulomas) con alta activi dad de la enfermedad (BVAS 12/33 puntos). Los anticuerpos antinucleares (ANA) fueron negativos y de los anticuerpos antifosfolípidos resultó positivo los anti β2 glicoproteína 1 IgG en título alto, además del anticoagulante lúpico, siendo nega tivos los demás. Basados en los antecedentes obstétricos, el hallazgo de tromboembolismo pulmonar por histología y angiotomografía de tórax, en presencia de anticuerpos anti β2 glicoproteína 1 en título alto, se hizo el diagnóstico de SAF, teniendo en consideración la necesidad de repetir los anti cuerpos antifosfolípidos a las 12 semanas, los cuales salieron positivos.

La paciente fue tratada con pulsos de metilprednisolona intravenosa durante 3 días consecutivos, seguidos de prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/día. Como terapia de man tenimiento se instauró rituximab, presentando una marcada mejoría de la función renal y pulmonar, con disminución del score BVAS a 2/33. La anticoagulación durante el tiempo de hospitalización se realizó con heparinas de bajo peso molecu lar, y previo al egreso se inició warfarina con un objetivo de INR entre 2 y 3.

Discusión

La PAM es una vasculitis de pequeño vaso asociada a ANCA. Completan este grupo la granulomatosis con poliangitis (GPA) y la granulomatosis eosinofílica con poliangitis⁴.

La afectación en la PAM es multisistémica; la mayoría de los pacientes presentan compromiso renal; dos tercios tienen compromiso musculoesquelético; la mitad tienen lesiones en piel; la hemorragia alveolar ocurre en hasta en el 30% de pacientes, y en alrededor de un tercio de ellos se presenta compromiso gastrointestinal y neurológico⁵.

Describimos el caso de una paciente con vasculitis asociada a ANCA-MPO que reúne las características de PAM según el consenso de Chapel Hill actualizado en 2012, con compromiso renal dado por glomerulonefritis proliferativa extracapilar pauciinmune, demostrado en la histología; hemorragia alveo lar difusa y neuropatía periférica, en ausencia de asma, eosinofilia e inflamación granulomatosa, lo cual la diferencia de otras vasculitis asociadas a ANCA^4,5.

Tal como en esta paciente, los ANCA en la PAM están diri gidos predominantemente contra MPO, y se reconoce a partir de numerosos estudios su papel patogénico en esta condi ción, aunque los mecanismos por los cuales se desarrollan y se rompe la tolerancia permanecen desconocidos⁶. En una minoría de casos los ANCA pueden estar dirigidos contra proteinasa 3 (PR3), aunque su rol en la patogenia es menos convincente⁷.

En la etiología de las vasculitis asociadas a ANCA se reconocen factores tanto genéticos como ambientales (p.ej., exposición a sílice, medicamentos como propiltiouracilo e infecciones, en particular por S. aureus) ⁽⁸, ninguno de estos identificados en la paciente.

Adicionalmente, en esta paciente fue documentado tromboembolismo pulmonar crónico. La incidencia de este trastorno es elevada en pacientes con vasculitis sistémicas primarias⁹. Esta asociación ha sido más estudiada en pacientes con GPA; en el ensayo clínico The Wegener's granu lomatosis Clinical Occurrence of Thrombosis Study (WeCLOT), con una población de 180 pacientes con GPA, la incidencia de even tos tromboembólicos venosos fue 20 veces más alta que en la población general¹⁰. Las razones no están identificadas.

La presencia de anticuerpos antifosfolípidos no es una característica inusual en pacientes con vasculitis. Una mayor frecuencia de anticardiolipinas y anti 02 glicoproteína 1 a títu los bajos se ha encontrado en pacientes con GPA; sin embargo, no se ha demostrado una asociación causal de los anticuerpos antifosfolípidos con trombosis¹¹.

Además de GPA, los anticuerpos antifosfolípidos han sido reportados en asociación con poliarteritis nodosa, arteritis de células gigantes, polimialgia reumática, arteritis de Takayasu, síndrome de Behcet, granulomatosis eosinofílica con poliangitis y PAM³.

El estudio de Rees et al. ⁽¹², realizado en 144 pacientes con vasculitis sistêmica primaria, reportó una prevalencia del 17% de anticuerpos antifosfolípidos; el 6% (9 pacientes) cumplía criterios para SAF, y de estos últimos, 4 pacientes tenían vasculitis de pequeño vaso asociada a ANCA (2 casos con GPA y 2 casos con granulomatosis eosinofílica con poliangitis). No se describió ningún caso de PAM, lo cual es consistente con una búsqueda realizada en diferentes bases de consulta.

La ausencia de capilaritis en el análisis histológico de espécimen pulmonar, tomado en la primera hospitalización de la paciente, puede ser explicada por una hemorragia alveolar difusa secundaria a tromboembolismo pulmonar. En este orden de ideas y en consideración de los antecedentes obstétricos de pérdidas gestacionales ocurridos antes de la semana 10 de gestación, asociados a los criterios de labora torio dados por resultado positivo para anticoagulante lúpico y anti 02 glicoproteína 1 IgG a títulos altos, se confirmó el diag nóstico de SAF.

En conclusión, consideramos que el espectro clínico de los pacientes con PAM continúa siendo definido; las característi cas adicionales observadas en nuestra paciente sugirieron un SAF asociado, el cual fue finalmente confirmado. Por lo tanto, monitorizar el desarrollo de anticuerpos antifosfolípidos en pacientes con vasculitis sistémica primaria y evidencia de trombosis o morbilidad obstétrica puede ser importante para determinar la necesidad de anticoagulación profiláctica para prevención de trombosis.