Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
Caso clínico
Paciente masculino de 73 años con antecedente de hipertensión arterial, hipotiroidismo, tabaquismo (índice paquete/año: 32) y antecedente familiar de cáncer de pulmón, sin antecedente exposicional a asbesto, consultó por cuadro de 15 días de dolor poliarticular, de predominio en segunda a cuarta articulaciones interfalángicas proximales y en hombros, y edemas. Al examen físico se evidenció edema bilateral en manos con fóvea y sinovitis en metacarpofalángicas e inter-falángicas proximales (fig. 1, A), dolor a la movilización y limitación para la extensión de muñecas, sin respuesta a antiinflamatorios no esteroideos. Dentro de los paraclínicos contaba con factor reumatoide (FR), anticuerpos antipép-tido cíclico citrulinado y eritrosedimentación normales, PCR positiva en 13,6 mg/dl y radiografía de manos comparativa con cambios sugestivos de osteoartrosis (fig. 2). No se realizó ecografía articular de manos ni resonancia magnética.
Figura 1 Se observa edema bilateral con fóvea en dorso de manos, predominantemente sobre el sistema tendinoso extensor.
La radiografía de tórax evidenció derrame pleural izquierdo, el cual fue tipo exudado linfocitario, con citología positiva para malignidad (fig. 3). Se realizó biopsia por toracotomía izquierda, con hallazgo intraoperatorio de nódulos de diferentes tamaños en pleura parietal posterior e inferior, que infiltraba el diafragma (el de mayor tamaño era de 10 x 10 mm), e inmunohistoquímica compatible con mesotelioma tipo epitelial estadio IV por compromiso pulmonar.
Figura 3 Proyección PA de tórax con signos sugestivos de crecimiento de cavidades cardíacas derechas y signos de hipertensión pulmonar precapilar, tronco de la arteria pulmonar prominente. Engrosamiento de la pleura diafragmática y costal inferior izquierda, escaso derrame pleural ipsilateral.
Se inició manejo con prednisolona (20 mg/día), con respuesta clínica significativa al tercer día (en escala visual análoga del dolor, pasó de 8 a 2/10). Posteriormente, se inició desmonte progresivo a cada 72 h por 2 semanas, hasta dosis de mantenimiento de 5 mg/día, dosis con la cual se le dio egreso, con resolución completa de la manifestación articular.
Se realizó seguimiento por oncología, quienes iniciaron manejo con quimioterapia con pemetrexed y carboplatino, 6 ciclos, con intención paliativa por no ser indicativo de resección quirúrgica en paciente con ECOG 1.
Discusión
Los criterios diagnósticos para el síndrome RS3PE más citados a la fecha fueron publicados por Olivo et al. en 1994[1] (tabla 1).
Tabla 1 Criterios diagnósticos propuestos para el síndrome RS3PE (sinovitis simétrica seronegativa remitente con edema)
| Edad igual o mayor a 65 años Factor reumatoide negativo Polisinovitis simétrica que compromete articulaciones carpianas (55%), metacarpofalángicas (81%), interfalángicas proximales (70%) y vainas tendinosas de extensores de manos (91%) Edema en «piel de naranja» con fóvea en las zonas afectadas, rigidez matutina, rápida respuesta al tratamiento con esteroides Exclusión de otras enfermedades |
En algunos pacientes la radiografía comparativa de manos muestra edema de tejidos blandos y cambios osteoartrósicos. La resonancia magnética permite identificar la tenosinovitis de predominio dorsal en manos (compromiso de tendones extensores), sin signos de artritis[2].
Como diagnósticos diferenciales de esta entidad se describen polimialgia reumática (PMR) y artritis reumatoide de inicio tardío. La asociación entre RS3PE y cáncer está descrita en la literatura desde la descripción del síndrome, a pesar de su baja incidencia en la población general (0,09%)[3], que precede en la mayoría de las veces el inicio de la neoplasia. Las tasas de asociación parecen variar según el continente: se reportó cáncer en una cohorte europea/americana de pacientes con RS3PE en el 31% de los casos (11/36), comparado con el 7% de casos en población asiática con RS3PE (2/28), dentro de los cuales además se reportó PMR aislada en 2,4% (3/123), quienes tuvieron diagnóstico de carcinoma uterino, gástrico y hepatocelular[4,5]. Manzo et al. [6] siguieron por 24 meses a 200 pacientes mayores de 65 años y encontraron que aquellos con diagnóstico de PMR + RS3PE desarrollaron más cáncer (28,5%) que aquellos con solo diagnóstico de PMR (2,04%) y que eran más frecuentes los originados en próstata, vejiga y el mieloma múltiple.
En nuestra población se han descrito casos aislados de síndrome RS3PE asociados a neoplasia y como manifestación paraneoplásica en Colombia y en Perú[7,8], pero en la revisión de la literatura no se encontró como manifestación paraneoplásica de mesotelioma.
Desde el punto de vista fisiopatológico, hasta el 50% de los pacientes presentan HLA-B7 (+)[9] y se han observado niveles séricos elevados de factor de crecimiento vascular endotelial en sus formas tanto idiopáticas como paraneoplásicas. En estos últimos casos se han descrito, además, niveles elevados de metaloproteinasa 3[10], que se ha relacionado con invasión y progresión de tumores sólidos, así como con destrucción de la membrana sinovial, tras un fenómeno de hipervascularización sinovial e incremento de la permeabilidad vascular promovido por el factor de crecimiento vascular endotelial. En nuestro paciente no se solicitó secuenciación genética para HLA-B7, si bien solicitarla podría ser de utilidad en pacientes con sospecha diagnóstica del síndrome RS3PE.
Yanamoto et al.[11] reportaron la asociación entre derrame pleural y pericárdico con síndrome RS3PE y documentaron derrame pleural tipo exudado, negativo para malignidad, que respondió muy bien a la terapia con esteroides. El tratamiento de elección que se ha propuesto es la prednisolona a dosis no mayores a 30 mg/día por al menos 18 meses, con plan de desmonte semanal. La mayoría de los pacientes presentan mejoría sintomática a las 72 h de inicio del medicamento. La mayoría de los pacientes con RS3PE aislado resuelven los síntomas sin secuelas. En el grupo que desarrolla la entidad como fenómeno paraneoplásico (como en nuestro paciente), la mejoría clínica es parcial, con mayor tasa de recaídas futuras. En estos pacientes, el manejo de la neoplasia es prioritario y marca pronóstico, por lo que, aun en ausencia de diagnóstico de cáncer, se recomienda un seguimiento de al menos 2 años en pacientes ancianos con diagnóstico reciente de RS3PE. En nuestro caso, la respuesta clínica fue satisfactoria y el diagnóstico de la malignidad fue definitivo.
Conclusión
La aparición de polisinovitis aguda simétrica seronegativa en el adulto mayor, asociada a edema con fóvea en dorso de manos y pies, debe orientar al diagnóstico de RS3PE. Es más clara la asociación paraneoplásica con RS3PE que con PMR y artritis reumática de inicio tardío, por lo que en estos casos se debe hacer un estudio sistemático para descartar neoplasia. En la literatura actual no hay reportes de asociación entre esta entidad reumatológica con tumores primarios de la pleura, por lo que este caso representa un nuevo horizonte en el espectro clínico de las manifestaciones asociadas al cáncer.
