Introducción

El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune crónica que compromete la función de las glándulas exocrinas de la piel, la boca, los ojos, las fosas nasales y otras mucosas, produciendo síntomas secos, predominantemente a nivel ocular y oral¹. Su forma de presentación puede ser aislada (síndrome de Sjögren primario) o asociada a otra enfermedad autoinmune (llamado recientemente poliautoinmunidad y previamente, síndrome de Sjögren secundario), como la enfermedad tiroidea autoinmune (15-30%), la artritis reumatoide (4-31%), el lupus eritematoso sistémico (9-19%) y la esclerosis sistémica (14%)².

El sello distintivo de la enfermedad lo conforman los síntomas secos oculares y orales, además de la fatiga y el dolor articular, presentándose en más del 80% de los casos. Alrededor del 40% de los pacientes con SS presentan manifestaciones sistémicas o extraglandulares³. La prevalencia del SS se estima entre 0,3-1 caso/1.000 personas³, con una incidencia anual de 6,92 casos/100.000 personas⁴. Es una entidad predominante en el sexo femenino, alcanzando una razón de 9:1 con respecto a los hombres, y se registra un pico diagnóstico a los 50 años³.

Los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad no son claramente conocidos, sin embargo, se reconoce que existe daño epitelial glandular por una respuesta inmunológica mediada por células T y B (contra antígenos Ro/SSA y La/SSB) e infiltrado linfocítico periepitelial en diferentes tejidos, que conllevan la destrucción tisular. Su etiología es multifactorial, con interacción de factores genéticos, epigenéticos, hormonales y medioambientales⁵.

El diagnóstico del SS se realiza a partir de la presencia de hipofunción glandular ocular u oral, sumada a otros ítems incluidos en los criterios de clasificación del American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR). Estos criterios permiten clasificar a aquellos pacientes con sospecha de SS, bien sea por la presencia de síntomas secos oculares u orales (definida por una pregunta positiva de las 5 establecidas para sequedad), bien por la hipertrofia glandular salival o el compromiso extraglandular⁶.

La xerostomía se establece como la principal manifestación clínica en el SS, pues impacta negativamente en los índices de calidad de vida^7,8 por su asociación con el desarrollo de enfermedad periodontal, caries dental, halitosis, candidiasis oral, disgeusia y problemas en la deglución y la emisión del lenguaje⁹. Teniendo en cuenta lo anterior, resulta de gran importancia evaluar de forma rutinaria la medición objetiva de la producción salival (sialometría). Se mencionan diferentes técnicas para su estimación, bien sea de todas las superficies orales combinadas durante el reposo y sin ningún tipo de estímulo (flujo salival no estimulado [FSNE]) o con estimulación (flujo salival estimulado)¹⁰, bien de glándulas salivales individuales. La medida del FSNE es una prueba no invasiva, rápida, fácil de realizar y forma parte de los criterios clasificatorios para SS en sus diferentes versiones^6,11,12; la técnica descrita por Navazesh et al. es la que se encuentra validada de acuerdo con los últimos criterios internacionales establecidos por el ACR/EULAR^6,10,13-15.

La medición del FSNE es una herramienta útil para detectar hipofunción glandular y se encuentra indicada en aquellos pacientes que cursen con xerostomía. Se ha definido el valor de 0,1 ml/min o 1,5 ml/15 min como punto de corte para diferenciar los individuos con síndrome seco (sicca, xerostomía) de aquellos sin xerostomía, aplicándose así mismo para clasificar individuos sanos con riesgo de desarrollar caries dental. Dada la subjetividad de la xerostomía, el equipo de la salud puede identificar a estos pacientes mediante diferentes cuestionarios^16,17. En el caso de un paciente con sospecha de SS, se realizan 5 preguntas para evaluar sequedad; si presenta por lo menos una respuesta afirmativa, se deben iniciar estudios con miras a descartar SS⁶, incluyendo el FSNE, criterio que históricamente no siempre se había tenido presente en los diversos consensos internacionales¹⁸.

Por otro lado, un amplio número de profesionales de la salud (médico general, reumatólogo, otorrinolaringólogo, cirujano maxilofacial, odontólogo) que valoran pacientes con síndrome seco, desconocen su forma de realización, y sus puntos de corte, o siguen utilizando otras formas no validadas en la actualidad dentro de los criterios clasificatorios para medir la función glandular salival, como la gammagrafía, en el contexto de pacientes con sospecha de SS. El objetivo de esta revisión sistemática de la literatura consiste en describir las principales técnicas de sialometría a través del FSNE en estudios que comparan individuos con SS versus pacientes con sicca no SS o individuos sanos.

Materiales y métodos

Se realizó una revisión sistemática de la literatura siguiendo las guías PRISMA¹⁹.

Resultados

Una vez se realizó la búsqueda en bases electrónicas y de la literatura gris, se identificaron un total de 566 artículos. Dos revisores evaluaron los títulos y los resúmenes, tras lo cual se escogieron 130 artículos sin duplicados, y en la segunda revisión realizada por texto completo se seleccionaron 31 artículos, excluyendo 2 resúmenes de los cuales no fue posible obtener la técnica. En la figura 1 se muestra el flujograma PRISMA, que resume los hallazgos de la búsqueda y la selección de los estudios.

Figura 1 Flujograma PRISMA. Resumen de la búsqueda realizada en las diferentes bases de datos. 

De los 29 artículos finalmente incluidos, se encontraron 19 estudios de casos y controles, 6 estudios de corte transversal, 2 estudios de cohorte retrospectiva y 2 de cohorte prospectiva. En la tabla 1 se muestran las características de los estudios incluidos. El nivel de la evidencia encontrada en la mayoría de los artículos fue 3 o 4 a través de las guías Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence Question. Todos los estudios tuvieron un riesgo de sesgo bajo, con un porcentaje mayor del 70% de acuerdo con las guías del Joanna Briggs Institute, exceptuando el estudio de Van Nim-wegen et al.²³, ya que de este, al ser un resumen presentado en un congreso internacional, no fue posible extraer todos los datos.

Tabla 1 Características de los estudios incluidos. 

La población total corresponde aproximadamente a 2.730 pacientes, de los cuales 1.397 son casos, el 27,6% con Sjögren no especificado, el 64,9% con SS primario y el 7,4% con poliautoinmunidad; el 99,5% de los casos eran de sexo femenino. Con respecto al número de controles, fue de 1.333, de los cuales el 29,03% eran sujetos sanos y el 70,96% tenían síndrome seco no Sjögren; el 81,90% correspondía al sexo femenino. El rango de edad de los casos era de 39-63 años^24,25 y el de los controles, de 24-69 años de edad^25,26.

Las principales técnicas utilizadas se encuentran descritas en la tabla 1 y se agrupan en la tabla 2. En la mayoría de los estudios se describió la hora de la recogida, la medida en mililitros/minuto para determinar el punto de corte en que la prueba se encontraba alterada y el autor en el que se guiaron para realizar la recogida. En este sentido, la mayoría de los estudios utilizan la técnica de Navazesh o aquella validada en los diferentes sets de criterios clasificatorios para SS, los cuales en su mayor parte involucran la técnica de este autor¹⁰.

Discusión

En el presente estudio se evalúan por primera vez, según nuestro conocimiento, a través de una revisión sistemática de la literatura, las diferentes técnicas utilizadas para la medición del FSNE para diferenciar pacientes con SS de aquellos con xerostomía no asociada a SS y de controles sanos (1.397 SS y 1.333 controles), encontrando diversas técnicas empleadas.

La evaluación objetiva de la producción de saliva a través del FSNE es de crucial importancia, dado que la xerostomía no siempre está asociada a un flujo salival bajo y su ausencia no indica necesariamente una secreción salival adecuada²⁷. La boca seca es un síntoma común y se estima que su incidencia es de aproximadamente el 26 y el 33% en hombres y mujeres, respectivamente, incrementándose con la edad y las entidades comórbidas asociadas²⁸.

Para la evaluación de la función glandular, se describen diferentes métodos invasivos y no invasivos. En el primer caso, el más frecuente es el FSNE o sialometría, esencial para el diagnóstico de hipofunción glandular. Dentro de los criterios clasificatorios para SS (ACR/EULAR) más recientes, se incluye el FSNE, con un puntaje de 1 si se tiene un punto de corte ≤ 0,1 ml/min; este se debe realizar en ausencia de uso de medicamentos anticolinérgicos, con un intervalo de tiempo suficiente para tener una medida objetiva⁶. Existen técnicas invasivas con cánula a glándulas selectivas o con estímulos (parafina, algodón, goma de mascar, ácido cítrico, etc.), que constituyen el flujo salival estimulado, el cual no ha sido objeto de la presente revisión.

La técnica de recolección de FSNE avalada en los diferentes consensos es la de Navazesh y Kumar¹⁰, y se debe tener en cuenta que su valor se puede ver influido por factores como los alimentos, los medicamentos, el tabaco, el ciclo circadiano, etc.²⁹. Es llamativo, sin embargo, que al evaluar los recientes criterios de clasificación del SS propuestos por el ACR/EULAR del anno 2016, vemos que se sustentan en la metodología descrita por Navazesh et al., quienes evalúan dicha medida en 5 min, mas no en 1 min, ni en 15 min, como se describe en los criterios previos para SS del American-European Consensus Group del año 2002¹¹, que han incluido el FSNE, por lo cual, a efectos de ser aplicados con el objetivo de clasificar pacientes con SS, el clínico que los utilice debe convertir la medida de los 5 min a 1 min. A través de la presente revisión sistemática de la literatura se encontró que esta es una de las técnicas más utilizadas, bien sea porque los autores la detallaban directamente, bien porque hacían referencia a los autores o a los consensos que han utilizado la misma. En la tabla 3 se describen los diferentes pasos para realizar la medición.

Para el examen, debe recogerse la saliva durante 1 min de prueba para práctica y desecharla, ya sea en un vaso de plástico o papel. El ensayo real debe durar 5 min y la muestra debe guardarse para un análisis más detallado si se indica^10,13.

De acuerdo con los resultados de la presente revisión sistemática de la literatura, se describen principalmente 2 técnicas de recogida de saliva: la de drenaje, que es la descrita en la tabla 3, por medio de la cual el paciente permite la salida espontánea de la saliva desde el labio inferior hacia un embudo que comunica con el dispositivo de recogida (vaso o tubo); y la de escupir, en la cual el paciente va acumulando la saliva en el piso de la boca y posteriormente la va escupiendo cada 60s en el tubo colector directamente¹³. Esta última técnica se recomienda cuando la producción salival es muy baja y se desea minimizar la evaporación de la saliva. En la figura 2 se representa la forma de recogida a través de estas 2 técnicas. Ambos métodos se consideran reproducibles y confiables.

Figura 2 Técnicas de recolección de saliva para la medición de FSNE. A. Técnica de drenaje utilizando embudo que permite el escurrimiento pasivo de la saliva a través del mismo para llegar al dispositivo de recogida. B. Técnica de escupir la saliva recogida en el piso de la boca cada 60 s utilizando directamente el dispositivo de recogida. C. Dispositivos de recogida tipo tubo vial o tubo plástico transparente de ensayo (microcentrífuga) graduados, ideal de 2 a 5 ml. D. Dispositivo de recogida tipo vaso plástico graduado de precipitado. Algunos autores indican que se podría utilizar el vaso o dispositivo de recogida directamente sin el embudo en la técnica de drenaje pasivo (técnica A). 

Existen equipos o kits comerciales para la toma de sialometría, o se pueden utilizar del mismo modo dispositivos graduados para la recogida, como los denominados tubos graduados plásticos (o de microcentrífuga) y vasos plásticos graduados de precipitado, idealmente de boca ancha en el caso de realizar la técnica de escupir, en la cual no se emplea el embudo. Sreebny et al. describen una de las técnicas que fue inicialmente validada para la medición del FSNE y que sigue vigente en la última década, recomendando no utilizar dispositivos de recogida costosos, sino un recipiente plástico que permita medirla^30-34. En la tabla 4 se describen las principales indicaciones para la recolección del FSNE que han mencionado otros autores diferentes a Navazesh, entre ellos, Sreebny, Dawes, y Priya y Prathibha^35,36.

Algunos estudios que han comparado los resultados del FSNE evaluado durante 15 min en diferentes horas de toma en la mañana recomiendan que para controlar las variaciones en el tiempo de toma de la prueba, se debería realizar siempre en un mismo momento de la mañana, pues si se toma horas más tarde, hacia el mediodía, el resultado puede variar, incrementándose dependiendo del ritmo circadiano²⁹. La variedad en la forma de recoger el FSNE, así como en el tiempo de su toma, se ha descrito igualmente en otras revisiones sistemáticas que abordan otras enfermedades que pueden producir sequedad, como la diabetes mellitus³⁷. Lo anterior pone de manifiesto la importancia de que se realice la toma adecuada de FSNE en pacientes con síntomas secos por los diferentes especialistas involucrados en el manejo y el abordaje diagnóstico de salud oral en el SS, lo cual no solo contribuirá a la clasificación de los pacientes, sino que muy seguramente podrá servir como herramienta de seguimiento clínico.

Existen otros factores adicionales a la hora y la forma de la toma del FSNE que pueden afectar su medición^13,14, entre los que se encuentran el grado de hidratación del paciente, su edad, la exposición a la luz, el estímulo olfatorio, el estado de reposo e incluso la estación del año (en países en donde estas se dan), por lo cual, la toma de la forma más sistematizada posible, de acuerdo con las indicaciones estandarizadas, es ideal para minimizar el error.

En nuestra revisión encontramos diferentes debilidades, como el diseño de los estudios, que en su mayoría fueron de corte transversal y casos y controles, de tal modo que el nivel de la evidencia a través de las Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence Question fue 3 y 4. Esta búsqueda sistemática no se ha registrado en un repositorio de protocolos. Teniendo en cuenta lo anterior, se requieren más investigaciones con tamaños muestrales mayores, que involucren poblaciones de controles más definidas, con una mayor homogeneidad en sus comorbilidades.

Con el presente estudio se pretende sensibilizar a los diferentes especialistas encargados de la salud oral y el abordaje de SS sobre la importancia del uso del FSNE, el cual tiene el mismo peso dentro de los criterios de clasificación actuales para el SS como el test de Schirmer o el test de puntaje de tinción ocular, como propuesta de su uso cotidiano por parte de reumatólogos, especialistas de salud oral, otorrino-laringólogos, etc., tal como se hace de manera más frecuente para el componente ocular en el contexto del diagnóstico de SS.

Los resultados de este trabajo permiten impulsar el estudio de la fisiología salival en síndrome seco por SS y por otras causas, así como favorecer la valoración objetiva de las técnicas para la medición del FSNE tanto en SS como en otras causas de xerostomía diferentes al SS, en estudios venideros. También, motivar su uso para emplearlo en la detección temprana de la hipofunción glandular salival, resaltando su probable bajo costo, validez y reproducibilidad, comprendiendo la importancia de la saliva en el mantenimiento de la salud oral, e implementar medidas y un seguimiento estricto de salud oral para evitar las complicaciones por esta disfunción.