Introducción

Los nódulos reumatoides son lesiones nodulares subcutáneas con histología caracterizada por un área central necrótica rodeada de fibroblastos e histiocitos en empalizada, perimetrados por tejido de granulación¹. Aparecen en un 20-25% de los pacientes con artritis reumatoide (AR), y su presencia se asocia con positividad del factor reumatoide (FR), mayor agre sividad de la enfermedad y mayor tasa de manifestaciones sistémicas². Los nódulos reumatoides benignos son nódulos subcutáneos, idénticos en su morfología e histología a los que ocurren en el trascurso de la AR, que aparecen en personas asintomáticas desde el punto de vista reumatológico³. Se pre senta un caso de nódulo reumatoide benigno en la pierna en un varón de edad media, localización inhabitual de esta entidad.

Caso clínico

Varón de 46 años de raza caucasiana, sin antecedentes médi cos de interés, que consultó por una tumoración percibida por autoexploración hacía un mes en la pierna derecha. No refe ría clínica articular, ni datos sugestivos de gota ni de fiebre reumática.

A la exploración física se apreció una tumoración sólida, bien definida, no dolorosa, localizada en el margen posteroinferior de la pantorrilla derecha.

El estudio analítico fue normal salvo por incremento de colesterol, triglicéridos, colesterol LDL y leve aumento del ácido úrico. Destacaba negatividad de FR, ACPA, ANA y ANCA, así como normalidad de los reactantes de fase aguda.

Se realizó ecografía musculoesquelética, en la que se observó una tumoración sólida de 3,5 x 1,5 cm, de márgenes bien definidos, localizada en el músculo sóleo, que presentaba una estructura heterogénea predominantemente hipoecoica con vascularización intra y perilesional (fig. 1). Una RM con firmó una tumoración sólida y profunda en el compartimento posterior del extremo distal de la pantorrilla, con característi cas de origen fibroso (fig. 2). Una biopsia guiada por ecografía evidenció lesiones histológicas características de nódulo reumatoide (figs. 3-4). Se propuso infiltración intralesional con preparado corticoide depot, pero dado que la lesión no era sintomática y había disminuido su tamaño en la ecografía de control, el paciente desestimó el procedimiento.

Figura 1 Ecografía del margen posterior de la pantorrilla, con un nódulo sólido de márgenes bien definidos (marcado entre calipers) de ecoestructura heterogénea, predominantemente hipoecoica, sin áreas quísticas, ni edema peritumoral, situado entre los vientres musculares del flexor largo del pulgar (FLP) y el sóleo (SO). 

Figura 2 Resonancia magnética. Plano sagital potenciado en spin eco T1 (A) que muestra una lesión ovalada, isointensa con el músculo y con el signo de la grasa dividida en los polos craneal y caudal de la lesión (flechas). Plano axial en potenciación T1, sin (B) y con gadolinio (C) se objetiva la lesión (flecha curva) isointensa con la musculatura contigua, pero que con el contraste muestra realce de predominio central. 

Figura 3 Los hallazgos histopatológicos muestran grandes áreas de necrosis fibrinoide rodeadas por una inflamación granulomatosa constituida por histiocitos elongados y linfocitos (hematoxilina-eosina; NR 1: x50; NR 2: x 100). 

Figura 4 Los hallazgos histopatológicos muestran grandes áreas de necrosis fibrinoide rodeadas por una inflamación granulomatosa constituida por histiocitos elongados y linfocitos (hematoxilina-eosina; NR 1: x 50; NR 2: x 100). 

Discusión

Los nódulos reumatoides benignos, también denominados seudorreumatoides o aislados⁴, aparecen en personas sin manifestaciones clínicas ni alteraciones serológicas o radioló gicas de una enfermedad reumatológica. Son más frecuentes en niños entre 2 y 10 años, siendo excepcional su aparición después de los 18 años^5-7. Se trata de estructuras de tamaño variable (5 mm-5 cm), de consistencia firme, no dolorosas, desplazables y habitualmente no adheridas a planos profundos². Se localizan con frecuencia en la región occipital del cuero cabelludo y la región pretibial de las extremidades inferiores, suelen remitir espontáneamente en un tiempo variable entre un mes y 3 años, y frecuentemente recidivan antes de desa parecer de forma definitiva^7,8. Debido a este comportamiento clínico, se ha propuesto que constituye una entidad clínica diferente a la AR y la nodulosis reumatoide.

En adultos, la presencia de los nódulos reumatoides benig nos no parece constituir un factor de riesgo para el desarrollo de AR, si bien se ha comunicado un caso de progresión tras 50 años desde la aparición de los nódulos⁹.

Las pruebas de laboratorio son característicamente nor males. El diagnóstico de certeza es histológico⁸. No suele recomendarse la exéresis del nódulo para el estudio anatomopatológico, ya que aumenta el riesgo de recidiva local¹⁰.

Los nódulos reumatoides benignos no suelen requerir tratamiento, dada su tendencia a la remisión espontánea, aun que se ha descrito que la inyección local de 40 mg de acetónido de triamcinolona con lidocaína^11,12 y, en menor medida, 2 infiltraciones de 2 ml de fluorouracilo 25mg/ml¹², o bien la aplicación tópica de tacrolimus al 0,1%/2 veces al día¹³, pueden disminuir su tamaño.

Es necesario realizar el diagnóstico diferencial con el granuloma anular, nodulosis reumatoide, tofos de urato monosódico y nódulos de la fiebre reumática aguda, entre otros¹⁴.