Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enferme dad autoinmune crónica que afecta aproximadamente a 20-50/100.000 habitantes a escala mundial¹. Los enfoques terapéuticos actuales han mejorado el pronóstico y la cali dad de vida de los pacientes con esta enfermedad², sin embargo, su calidad de vida es inferior a la de la población general³.

Según el American College of Rheumatology (ACR), los sín dromes neuropsiquiátricos asociados a esta enfermedad comprenden 19 entidades. Existen 12 que afectan el sis tema nervioso central (SNC), de ellos, 5 se consideran difusos (alteración cognitiva, psicosis, estado confusional agudo, tras tornos del ánimo y ansiedad) ⁽⁴.

El diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado de estas manifestaciones pueden influir en la adherencia, el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes⁵; sin embargo, algu nos estudios demuestran que la adherencia en estos casos no es apropiada^2,6,7. Esto se explicaría por varios factores, como la dificultad para aceptar la enfermedad y la creen cia por parte de los pacientes de que el tratamiento no es necesario, el miedo a los efectos adversos de los fármacos, las dificultades prácticas para obtener los medicamentos y la comunicación escasa por limitaciones temporales entre médico y paciente^7-10.

La adherencia al tratamiento se refiere al cumplimiento de las recomendaciones médicas sobre regímenes far macológicos y cambios en el estilo de vida, incluyendo la dieta y el ejercicio acordados con el paciente¹¹. Los tratamientos suelen ser a largo plazo y complejos, lo que puede predisponer a los pacientes a no adherirse adecuadamente¹.

Los trastornos neuropsiquiátricos en pacientes con LES pueden reducir el cumplimiento terapéutico y provocar así la reactivación de la enfermedad, el aumento de las visitas a centros de asistencia médica y la consecuente afectación en el pronóstico y la calidad de vida. Por consi guiente, el principal objetivo de este estudio fue evaluar el grado de adherencia al tratamiento en pacientes con tras tornos neuropsiquiátricos difusos del SNC asociados con LES.

Material y métodos

Procedimiento

Se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal que evaluó el grado de adherencia al tratamiento. Este estudio se realizó durante octubre de 2017 a mayo de 2018. A los pacientes con diagnóstico previo de trastornos neuropsiquiátricos difusos del SNC asociados a LES se les evaluó en la consulta externa del servicio de medicina interna. Se les realizó un proceso de consentimiento/asentimiento informado y se recopilaron las características sociodemográficas y clínicas. A continuación se hizo la evaluación de la adherencia al tratamiento con el MMAS-8, que tuvo una duración aproximada de 10 minutos para cada paciente.

Figura 1 Adherencia al tratamiento en pacientes con trastornos neuropsiquiátricos difusos asociados a LES. 

Resultados

Se incluyeron 60 pacientes con trastornos neuropsiquiátricos difusos asociados con LES, la edad media fue 35 anos y la mayoría era de sexo femenino, con al menos 12 anos de estudio. En el momento de la investigación 37 pacientes tuvieron un tiempo de diagnóstico de la enfermedad < 5 años y el 90% no presentaba actividad lúpica según el Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000. En cuanto a la medicación, el 98,3% tomaba corticoides, y de ellos casi la mitad utili zaba dosis intermedias (entre 7,5-30 mg/día), mientras que 52 pacientes (86,6%) utilizaban inmunomoduladores y 3 (5%) recibían biológicos. Además el 46,6% presentaba comorbilidades, principalmente cardiológicas, y 25 pacientes (41,6%) tuvieron asociación con síndrome antifosfolipídico. En total el 58,3% de los participantes presentaba polifarmacia. Los 4 síndromes neuropsiquiátricos difusos más prevalentes fueron: deterioro cognitivo (71,6%), trastornos del ánimo (56,6%), trastornos de ansiedad (58,3%) y psicosis (1,6%). En la tabla 1 se describen las características sociodemográficas y clínicas de la población del estudio.

Tabla 1 Características demográficas y clínicas de la población del estudio 

Se utilizó la MMAS-8 para evaluar la adherencia al trata miento. De la población total el 63,3% tuvo baja adherencia (la valoración global se presenta en la figura 1). El desglose de las respuestas obtenidas de las 8 preguntas que conforman el MMAS-8 se encuentra en la tabla 2.

Tabla 2 Preguntas de la escala de adherencia al tratamiento de Morisky 

Discusión

En nuestro trabajo, de acuerdo con el test de Morisky aplicado, únicamente el 21,6% de los pacientes tuvo una alta adheren cia a su tratamiento farmacológico. Se analizó exclusivamente a los pacientes con manifestaciones neuropsiquiátricas difu sas, sin embargo, el resultado coincide con datos publicados sobre adherencia en pacientes con LES. Por ejemplo, el primer trabajo de adherencia medida con un método directo, en el que se monitorizó la hora de apertura de los frascos de fár macos con un sistema electrónico, reportó que a lo largo de los 2 anos de estudio solo el 24% de los participantes se adhi rió a su tratamiento en más del 80% de las dosis prescritas inicialmente¹³. En otro trabajo transversal más reciente, con 72 pacientes con LES en un servicio ambulatorio de medicina interna en España, el 63,9% no tuvo adherencia adecuada al tratamiento¹⁴. A escala regional un trabajo realizado en Perú determinó una adherencia del 25% en 48 pacientes con LES¹⁵.

Existen estudios que describen problemas de adherencia en pacientes con trastornos psiquiátricos. Un estudio rea lizado en China encontró que la presencia de ansiedad en pacientes con LES influía de manera negativa en la adherencia; en cambio, Alsowaida et al. lo asociaron con depresión^2,16.

Describimos algunas variables de interés como anos de estudio, tiempo de diagnóstico, actividad lúpica y polifarmacia; este último, presente en más de la mitad de los pacientes. En un estudio encontraron que los pacientes con alta adhe rencia presentaban mejores puntuaciones en la esfera de la salud mental medida con cuestionarios de calidad de vida, comparados con aquellos pacientes con falta de adherencia al tratamiento. Además, la depresión y la polifarmacia fueron factores de riesgo independientes para baja adherencia¹³.

En 2003 la Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo un reporte sobre la problemática de la adherencia al tratamiento en las enfermedades crónicas. Ya en esa fecha, la consideró un problema mundial de alarmante magnitud, que tendría como consecuencia un aumento de los costes sanitarios directos e indirectos y, lógicamente, un impacto negativo en el estado de salud de los individuos¹⁷.

Consideramos que evaluar la adherencia al tratamiento debe ser una de las prioridades en la consulta de un paciente con LES, especialmente en pacientes con manifestaciones neuropsiquiátricas. Según la OMS, se enfatiza que «aumentar la efectividad de las intervenciones sobre adherencia tera péutica puede tener una repercusión mucho mayor sobre la salud de la población que cualquier mejora de los tratamientos médicos específicos»¹⁷.

Para finalizar, se deben considerar las limitaciones del estu dio. Este trabajo se llevó a cabo con una muestra relativamente pequeña; además, se midió la adherencia al tratamiento y la presentación de trastornos neuropsiquiátricos con métodos indirectos sujetos a un margen de error, pues dependían úni camente de la veracidad del reporte del paciente. Por otro lado, el estudio se realizó en un hospital público, por lo que puede haber diferencias en cuanto a las características de la pobla ción en centros privados o con mayor y mejor acceso a los servicios de salud. Tampoco se pudieron diferenciar los tras tornos neuropsiquiátricos primarios producidos directamente por el LES, de los secundarios a factores como el tratamiento, las comorbilidades, otras alteraciones metabólicas o factores psicosociales.

Conclusiones

En nuestra población de estudio existe una importante canti dad de pacientes (63,3%) con baja adherencia al tratamiento. Los resultados resaltan la importancia del diagnóstico y el tratamiento de los trastornos neuropsiquiátricos y su influen cia en la adherencia al tratamiento. La escasa adherencia al tratamiento en pacientes con LES es una problemática que debe ser tomada en cuenta en el manejo de esta enferme dad. Nuevos estudios con muestras de mayor tamaño y con un diseño metodológico más riguroso podrían identificar factores de riesgo para la falta de adherencia al manejo.