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Revista Colombiana de Reumatología
versão impressa ISSN 0121-8123
Rev.Colomb.Reumatol. vol.29 no.1 Bogotá jan./mar. 2022 Epub 13-Jan-2023
https://doi.org/10.1016/j.rcreu.2021.07.005
Documento de consenso
Guía de práctica clínica 2021 para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de pacientes con espondiloartritis periférica. Asociación Colombiana de Reumatología**
a Hospital Universitario San Jorge, Facultad de Medicina, Universidad Tecnológica de Pereira. Institución Universitaria Visión de las Américas. Clínica Los Rosales, Pereira, Colombia
b Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia
c Servicio de Reumatología, Colsanitas, IPS Especializada. Bienestar IPS, Bogotá, Colombia
d Servicio de Reumatología, Inmunar SAS, Envigado, Ibagué, Colombia
e Hospital Universitario San Ignacio, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
f Universidad de la Sabana. Clínicos IPS, Bogotá, Colombia
g Servicio de Reumatología, Riesgo de Fractura S.A. Cayre IPS, Bogotá, Colombia
h Servicio de Reumatología, Clínica Medilaser, Neiva, Colombia. Clínicos IPS, Bogotá, Colombia
i Servicio de Reumatología e Inmunología, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia
j Servicio de Reumatología, Medicarte S.A. Clínica Las Vegas, Bogotá, Colombia
Antecedentes:
La espondiloartritis periférica es una patología Inflamatoria crónica cuya presentación clínica está determinada por la presencia de artritis, entesitis y/o dactilitis. Este término se utiliza indistintamente con algunos de sus subtipos como artritis psoriásica, artritis reactiva y espondiloartritis indiferenciada.
Objetivo:
Desarrollar y formular un conjunto de recomendaciones específicas basadas en la mejor evidencia disponible para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de pacientes adultos con espondiloartritis periférica.
Métodos:
Se constituyó un grupo desarrollador, se formularon preguntas clínicas, se graduaron los desenlaces y se realizó la búsqueda sistemática de la evidencia. El panel de la guía fue multidisciplinario (incluyendo representantes de los pacientes) y balanceado. Siguiendo el método de consenso formal de expertos, se utilizó la metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para para evaluar la calidad de la evidencia y generar las recomendaciones. La guía de práctica clínica incluye 10 recomendaciones: una sobre seguimiento de la actividad de la enfermedad y nueve sobre tratamiento.
Resultados:
En pacientes con espondiloartritis periférica se sugiere usar metotrexato o sulfasalazina como primera línea de tratamiento y se recomienda en forma condicional la inyección local de glucocorticoides. En los pacientes que fallan a cDMARDs, se recomienda iniciar un anti TNFα o un anti IL17A. Ante falla terapéutica a la primera línea con bDMARDs, se sugiere usar otro bDMARD o un inhibidor JAK. En pacientes con espondiloartritis periférica y enfermedad inflamatoria intestinal asociada, se recomienda iniciar tratamiento con cDMARDs; en ausencia de respuesta, se recomienda el uso de un anti TNFα sobre un anti IL-17 o un anti IL-12-23 como segunda línea de tratamiento. En pacientes con artritis psoriásica se recomienda, de forma condicional, el uso combinado de metotrexato con bDMARD para favorecer la optimización de la dosis de estos. Para evaluar la actividad de la enfermedad en artritis psoriásica, se sugiere el uso del DAPSA o MDA para el seguimiento de los pacientes.
Conclusiones:
Este conjunto de recomendaciones proporcionan una guía actualizada sobre el diagnóstico y el tratamiento de la espondiloartritis periférica.
Palabras clave: Espondiloartritis; Guía de práctica clínica; Tratamiento; Seguimiento
Background:
Peripheral spondylarthritis is a chronic Inflammatory disease whose clinical presentation is related to the presence of arthritis, enthesitis and/or dactylitis. This term is used interchangeably with some of its subtypes such as psoriatic arthritis, reactive arthritis, and undifferentiated spondyloarthritis.
Objective:
To develop and formulate a set of specific recommendations based on the best available evidence for the diagnosis, treatment, and monitoring of adult patients with peripheral spondyloarthritis.
Methods:
A working group was established, clinical questions were formulated, outcomes were graded, and a systematic search for evidence was conducted. The guideline panel was multidisciplinary (including patient representatives) and balanced. Following the for mal expert consensus method, the GRADE methodology "Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation" was used to assess the quality of the evidence and generate the recommendations. The clinical practice guideline includes ten recommendations related to monitoring of disease activity (n = 1) and treatment (n = 9).
Results:
In patients with peripheral spondyloarthritis, the use of methotrexate or sulfasalazine as the first line of treatment is suggested, and local injections of glucocorticoids are conditionally recommended. In patients with failure to cDMARDs, an anti TNFα or an anti IL17A is recommended. In case of failure to bDMARDs, it is suggested to use another bDMARD or JAK inhibitor. In patients with peripheral spondylarthritis associated with inflammatory bowel disease, it is recommended to start treatment with cDMARDs; in the absence of response, the use of an anti TNFα over an anti-IL-17 or an anti-IL-12-23 is recom mended as a second line of treatment. In patients with psoriatic arthritis, the combined use of methotrexate with a bDMARD is conditionally recommended for optimization of dosing. To assess disease activity in Psoriatic Arthritis, the use of DAPSA or MDA is suggested for patient monitoring.
Conclusions:
This set of recommendations provides an updated guideline on the diagnosis and treatment of peripheral spondyloarthritis.
Keywords: Spondyloarthritis; Practice guideline; Treatment; Monitoring
Introducción
Espondiloartritis (EspA) es un término genérico que inte gra un grupo de enfermedades de sustrato inflamatorio, las cuales comparten características clínicas, genéticas, epidemiológicas, fisiopatológicas y de respuesta terapéutica. Según la presentación clínica pueden ser predominantemente peri féricas o axiales y la edad de inicio de la sintomatología aparece usualmente antes de los 45 años. La espondiloartritis periférica (EspAp), como un subtipo de espondiloartritis, es una entidad inflamatoria crónica cuya presentación clínica está determinada por la presencia de artritis (oligoartritis de predominio en los miembros inferiores), entesitis (sitios donde un tendón, ligamento o la cápsula articular se insertan en el hueso) y/o dactilitis (dedos en salchicha). Los criterios de clasi ficación de la Assessment of Spondylo Arthritis International Society modificaron de forma sustancial el enfoque fenotípico, tam bién conocido como el «concepto de EspA», por un sistema de clasificación más definido para la presentación periférica en relación con la sintomatología predominante1. Sin embargo, los criterios de clasificación ESSG también pueden ser de utilidad en varios escenarios clínicos2.
El término EspAp se usa indistintamente con algunos de sus subtipos, como artritis psoriásica (APs), artritis reactiva y EspA indiferenciada. Aunque siendo el rasgo característico de EspAp, los síntomas periféricos (artritis, entesitis y dactilitis) no son patognomónicos, ya que pueden ocurrir igualmente en pacientes con EspA axial3.
Varios estudios en Colombia han reportado los dife rentes patrones de presentación clínica en EspA y sus manifestaciones más frecuentes, evaluando el rendimiento de los diferentes criterios de clasificación y utilizando el diagnóstico clínico del reumatólogo como estándar externo4.
Los datos relacionados con los patrones de presentación clínica en EspAp, distintos de los extrapolados en los estu dios de APs, son escasos. El retraso diagnóstico es más corto en relación con EspA axial, porque los pacientes con manifestaciones periféricas suelen presentar signos inflama torios clínicamente objetivos (artritis y/o dactilitis). La edad de inicio de los síntomas es más tardía en comparación con espondiloartritis axial y la distribución por género es igual en ambos géneros5. Dentro de las manifestaciones típi cas de EspAp la dactilitis constituye un sello distintivo en APs6.
Dentro de las manifestaciones extraarticulares la psoriasis es la más frecuente (43-53%), seguida de la enfermedad infla matoria intestinal (4-17%) y la uveítis anterior aguda (2-6%). El dolor lumbar inflamatorio, que constituye una caracterís tica prevalente en pacientes con EspA axial, también ha sido reportado en el 12,5% en pacientes con APs y hasta en el 21% en EspAp7.
La prevalencia de EspA se ha estimado para Latinoamé rica en un 0,52 (IC 95%: 0,10-1,25) y para EA en un 0,14 (IC 95%: 0,05-0,34) (8. En Colombia un estudio reciente, que utilizó la metodología Copcord, estimó una prevalencia de 0,11% para EA y 0,28% para EspA indiferenciadas9.
Adicionalmente a las manifestaciones extraarticulares (uveítis, psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal), las comorbilidades asociadas en estos pacientes incrementan la carga total de la enfermedad, especialmente aquellas relacio nadas con enfermedades cardiovasculares e infecciosas10.
El objetivo principal del tratamiento en EspA es maxi mizar la calidad de vida relacionada con la salud a largo plazo mediante el control de los signos y los síntomas (dolor, rigidez matinal y fatiga) y la inflamación (actividad de la enfermedad), junto con la prevención del dano estructural progresivo (cambios osteoproliferativos y osteodestructivos en articulaciones periféricas), la preservación de la fun ción (movilidad espinal) y la participación social (actividad y productividad) (11. Sin embargo, el tratamiento de los pacien tes con EspAp constituye un desafío para el clínico, debido al carácter heterogéneo de las manifestaciones clínicas y los subtipos incluidos en la definición, los cuales influyen signi ficativamente en las decisiones terapéuticas en un paciente individual3.
Esta es la primera guía de práctica clínica (GPC) que se desarrolla, publica e implementa en Colombia para pacientes con EspAp, y su objetivo es hacer recomendaciones espe cíficas relacionadas con el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de estos pacientes. La GPC se dirige a los profe sionales de la salud involucrados en la atención de pacientes con EspAP, tomadores de decisiones, pagadores del gasto en salud y entidades gubernamentales que generan polí ticas en salud. La versión completa de esta GPC (incluida la metodología desarrollada, la búsqueda sistemática de la información científica y la presentación detallada de la evi dencia) se encuentra en el material suplementario y estará disponible para la consulta en la página de la Asociación Colombiana de Reumatología (Asoreuma) y en la página de sociedades científicas del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, posteriormente a la publicación de este documento.
Materiales y métodos
Esta GPC tiene como principal objetivo desarrollar y for mular recomendaciones específicas soportadas en la mejor evidencia disponible y relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento de pacientes adultos con EspAp. Lo anterior bus cando homogeneizar conductas de diagnóstico, manejo y seguimiento, sensibilizar al cuerpo médico acerca de la identificación y sospecha clínica de la enfermedad, disminuir la variabilidad en el tratamiento racionalizando el gasto, opti mizar la derivación oportuna de pacientes al reumatólogo y mejorar la calidad de vida y el desempeño laboral y social de estos pacientes.
De acuerdo con la metodología de consenso formal suge rida por la Guía metodológica para la elaboración de guías de atención integral en el Sistema General de Seguridad Social de Salud colombiano12, se escogió la modalidad de panel de expertos para la construcción de las recomendaciones.
El grupo desarrollador de la guía (GDG) evaluó la certeza de la evidencia, desarrolló y graduó las recomendaciones, siguiendo la aproximación propuesta por el grupo de trabajo Grading of Recommendations Assessment, Development and Eva luation (GRADE [GRADEwg]) (13-16.
Organización, planeación y coordinación de la guía de práctica clínica
El GDG estuvo conformado por 9 médicos reumatólogos exper tos y una bacterióloga inmunóloga, miembros del Grupo de Estudio en Espondiloartritis de Asoreuma, 2 representantes de pacientes y un antropólogo como representante de la sociedad civil. Todas las sesiones del panel contaron con el acompañamiento de representantes del Ministerio de Salud y Protección Social y del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS). Como líder de la GPC se asignó a un reumatólogo representante del grupo de estudio de Asoreuma. El desarrollo de la GPC tuvo el acompañamiento metodológico de la empresa de consultoría externa e independiente Evidentias SAS. La GPC se realizó siguiendo las directrices de la Guía metodológica para la elaboración de guías de práctica clínica con evaluación económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano12. El trabajo del GDG se llevó a cabo mediante herramientas informáticas, reuniones presenciales y reunio nes virtuales. Evidentias apoyó el proceso de desarrollo de la guía, incluyendo la determinación de los métodos, la prepara ción de agendas y reuniones, los materiales, la facilitación de paneles de discusión, además de sintetizar y evaluar la eviden cia para dar respuesta a cada pregunta de la guía de manera sistemática y generar los documentos finales.
Patrocinio de la guía de práctica clínica y manejo de conflicto de intereses
El desarrollo de esta GPC fue posible gracias al apoyo irrestricto de las siguientes entidades que en su conjunto financiaron su realización: Abbvie, Amgen, Janssen, Novartis y Pfizer. El trabajo técnico del proceso para el desarrollo de esta GPC fue realizado de manera independiente por el GDG.
La declaración de potenciales conflictos de intereses de cada uno de los miembros del GDG se realizó explícitamente al inicio del proceso de elaboración de la GPC, así como antes de iniciar las reuniones de generación de recomendaciones por parte de todos los participantes. No se manifestó ningún con flicto de intereses que impidiera la participación o votación de alguno de los miembros del GDG.
Formulación de preguntas clínicas y definición de los desenlaces
Las preguntas de la guía fueron formuladas por consulta abierta a todos los miembros del GDG y posteriormente priorizadas por el mismo GDG, siguiendo la metodología Delphi. Se necesitaron en total 2 rondas de consulta virtual por correo electrónico para alcanzar consenso (mayor de 80% del total del GDG). Se siguió la metodología propuesta por el GRADEwg para la gradación de los desenlaces de interés para cada pregunta13. El proceso se realizó de forma virtual. Los desenla ces que se presentan en la tabla 1 se evaluaron como críticos e importantes para el total de preguntas por responder por la GPC, y se utilizaron para la definición de los criterios de selección de la evidencia que soporta cada recomendación (material suplementario [protocolos por pregunta disponibles en: https://www.asoreuma.org]).
Revisión y evaluación de guías de práctica clínica previas
Una vez definidas las preguntas que respondería la guía, se llevó a cabo una búsqueda encaminada a identificar las GPC en EspAp, con el fin de evaluar la pertinencia de adaptar o adop tar algunas de sus recomendaciones siguiendo la estrategia Adolopment17. Se identificaron en total 10 GPC18-28 publicadas en los últimos 5 años como criterio de selección preestable cido, que incluían recomendaciones para EspAp. Estas GPC fueron revisadas en su totalidad por 3 miembros del GDG y un metodólogo de Evidentias, siguiendo el instrumento The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument (AGREE-II) (29,30. Los resultados de esta evaluación se presentan en la tabla 2.
Tabla 2 Evaluación de las guías de práctica clínica en espondiloartritis periférica según el instrumento AGREE-II15,16
Ninguna de las GPC abordó la totalidad de las pregun tas definidas por el GDG para responder como parte de esta guía. Las GPC que cumplieron con la rigurosidad deseada (según evaluación de este dominio por AGREE-II) se tuvie ron en cuenta para adaptar sus recomendaciones sobre las preguntas para las que no se encontró evidencia que permi tiera dar una respuesta.
Revisión de la evidencia y desarrollo de las recomendaciones
El equipo de Evidentias hizo revisiones sistemáticas de la lite ratura siguiendo los estándares internacionales propuestos por la colaboración Cochrane31, para resolver cada pregunta e informar sobre los efectos (beneficios y danos) de las inter venciones, la utilización de recursos (rentabilidad), valores y preferencias (importancia relativa de resultados), impacto posible sobre la equidad, aceptabilidad y viabilidad de imple mentar la potencial recomendación.
Inicialmente se generó una estrategia de búsqueda alta mente sensible para identificar las publicaciones relacionadas con la condición «espondiloartritis». A partir de esta estra tegia definida de la condición se desarrollaron estrategias de búsquedas específicas para cada pregunta, considerando las intervenciones y los comparadores de interés según la estructura «Paciente, Intervención, Comparador y Outcome o desenlace» (PICO) de cada pregunta. Sobre las estrategias defi nidas se llevaron a cabo los ajustes necesarios (e. g. uso de filtros de alta sensibilidad para la detección del tipo de estudio de interés) para llevar a cabo, por cada pregunta, 3 búsque das complementarias: 1) una enfocada en la identificación de evidencia para evaluar el efecto de la intervención o prueba diagnóstica; 2) otra enfocada en identificar estudios de costos y evaluaciones económicas que permitieran informar al panel sobre el potencial impacto económico de la intervención; y 3) otra enfocada en identificar estudios sobre valores y preferen cias de los pacientes. Las búsquedas fueron diseñadas por un experto en bioinformática de Evidentias.
Las búsquedas se hicieron en el metabuscador OVID, incluyendo las bases de datos PubMed/Medline, Embase, Epistemonikos y LILACs-SciELO. Cuando la búsqueda no arrojó evidencia relevante para responder la pregunta, se llevó a cabo una búsqueda manual por revisión de referencias, consulta de páginas de sociedades científicas y consulta a los expertos del GDG.
Los estudios identificados para cada pregunta fueron eva luados en su calidad metodológica por 2 epidemiólogos clínicos de Evidentias. Las revisiones sistemáticas se eva luaron siguiendo la herramienta Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews32. Los experimentos clínicos alea torios se evaluaron con el instrumento de riesgo de sesgo de la colaboración Cochrane Risk of Bias33, mientras que los estudios de diagnóstico y las revisiones sistemáticas de pruebas diag nósticas se evaluaron con la herramienta Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies34; los estudios de costos fueron evaluados con la lista de chequeo de Drummond, recomendada para la evaluación de estudios de análisis económico35. La eva luación de la calidad de los estudios de valores y preferencias se realizó siguiendo las recomendaciones del GRADEwg para este tipo de evidencia36. La evaluación de la certeza global en la evidencia se hizo siguiendo la aproximación GRAD37, a partir de la cual se elaboraron perfiles de evidencia y tablas de resu men de hallazgos que incluyeron los principales desenlaces definidos como de interés para cada pregunta.
Para cada pregunta se preparó un protocolo que incluyó: la pregunta PICO, la calificación de los desenlaces, la estra tegia de búsqueda, la descripción de los resultados de la búsqueda, una breve reseña de los estudios identificados para cada aspecto de interés y su calidad metodológica y la tabla de resumen de hallazgos GRADE, así como el marco de trabajo de «evidencia a las decisiones» (EtD, por sus siglas en inglés [evidence to decisión]) sugerido por el GRADEwg para compilar la información necesaria sobre cada aspecto que considerar para generar las recomendaciones, así como los juicios del GDG sobre cada aspecto15.
El protocolo de cada pregunta fue revisado por un experto reumatólogo del GDG. Los comentarios y las adiciones sugeri das por el experto se tuvieron en cuenta para hacer una nueva versión del protocolo, el cual fue enviado finalmente a todos los miembros del GDG para su revisión. Los artículos enviados por los expertos como información complementaria fueron evaluados en su calidad metodológica por el grupo de Evidentias y asignados a las columnas de «evidencia» o «información adicional» del marco EtD.
Los miembros del GDG representantes de pacientes y expertos en equidad fueron contactados por los coordina dores de la GPC durante el proceso de preparación del EtD, con antelación suficiente para obtener de ellos la informa ción pertinente para informar sobre estos 2 aspectos para cada pregunta.
Con al menos 8 días de antelación a la reunión de recomen daciones, todos los miembros del GDG recibieron el total de los protocolos desarrollados para cada pregunta, en un men saje de correo electrónico que motivaba a leer la información y preparar con antelación tanto la información adicional que consideraran pertinente como la votación (juicio) que harían por cada aspecto contemplado en el marco EtD.
Para generar las recomendaciones se hicieron 2 reuniones virtuales a través de la plataforma de Google Meet. A estas reuniones asistieron, además del panel de expertos, los repre sentantes de los pacientes, el representante de la sociedad, los representantes del Ministerio de Salud y Protección Social, los representantes del IETS y los metodólogos. Las votacio nes se realizaron mediante el sistema de votación electrónico Mentimeter ® . La recomendación era aceptada con una vota ción del 50% +1 de votos, del total de personas habilitadas para votar. Los resultados de la votación se encuentran disponibles en el material suplementario (https://www.asoreuma.org). Las reuniones fueron grabadas en audio y video para su posterior referencia.
Luego de la reunión se generó el EtD definitivo, que incorpora los juicios finales del GDG, los ajustes acorda dos y las recomendaciones hechas. Los protocolos finales de cada pregunta fueron nuevamente revisados por el GDG en consulta virtual mediante correo electrónico (estos protoco los forman parte del material suplementario disponible en: https://www.asoreuma.org).
Interpretación de las recomendaciones
Cada recomendación informa sobre la dirección (a favor o en contra de la intervención en evaluación y la fuerza de una recomendación, que se expresa como fuerte -«el panel recomienda...»- o condicional -« el panel sugiere...»-). En ocasiones, una recomendación fuerte se basa en una cer teza baja o muy baja en la evidencia. En tales casos el panel ha identificado que la investigación adicional sobre otros aspectos como: impacto económico, valores de los pacientes, impacto en la equidad y aceptabilidad de la intervención en la evaluación, aporta al balance sobre los efectos (beneficios o indeseables), y por consiguiente altera las recomendaciones. La justificación de las consideraciones y los juicios realizados por el panel apoyan este tipo de recomendaciones.
Revisión del documento
El GDG llevó a cabo las actividades que permitieron la inclu sión de opiniones de los diferentes actores y tomadores de decisiones: 1) socialización del alcance, los objetivos y las pre guntas clínicas contenidas en la guía mediante la publicación en la página web de Asoreuma; 2) participación y votación en las reuniones virtuales; 3) socialización durante un mes de las recomendaciones finales de la GPC con los profesionales de la salud e interesados, mediante su publicación en la página web de Asoreuma y anuncios en redes sociales; y 4) envío del docu mento final de la GPC a revisión por pares externos. Se propone actualizar esta GPC cada 2 anos a partir de su publicación, si hay evidencia nueva que cambie en una u otra dirección alguna de las recomendaciones inicialmente propuestas. De no haber evidencia nueva se revisará de nuevo en 3 años.
Resultados
Las recomendaciones, de acuerdo con cada pregunta reali zada, se presentan a continuación, junto con el resumen de la evidencia.
Pregunta 1
¿En pacientes adultos con EspAp se debe usar AINE o DMARD convencionales (cDMARDs) (38 como primera opción de tra tamiento farmacológico, dada su efectividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y seguridad (eventos adversos)?
Recomendación: en pacientes adultos con EspAp se sugiere como primera línea de tratamiento el uso de cDMARDs. Recomendación condicional a favor de la intervención con cDMARDs. Certeza en la evidencia baja ⊕⊕ΟΟ.
Punto de buena práctica: el panel considera que puede usarse metotrexato o sulfasalazina indistintamente38. Es necesario informar al paciente sobre el tratamiento y sus efectos para lograr mayor adherencia y satisfacción con el tratamiento39,40.
Justificación: después de considerar la evidencia sobre efec tividad, seguridad, consumo de recursos, costos, valores de los pacientes e impacto sobre la equidad, el panel considera que el balance de los efectos favorece la intervención con cDMARDs, dado su efecto potencial sobre la mejoría de los pacientes y las no diferencias en cuanto a eventos adversos al compararlos con un placebo38-40.
Consideración de subgrupos: en pacientes con APs se sugiere usar como primera línea de tratamiento el metotrexato38. Recomendación condicional a favor del metotrexato. Certeza en la evidencia baja ⊕⊕ΟΟ.
Pregunta 2
¿En pacientes adultos con EspAp se deben usar glucocorticoides (locales o sistémicos), dada su efectividad (control de enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad y calidad de vida, progresión radio gráfica) y seguridad (eventos adversos)?
Recomendación: en pacientes con EspAp se recomienda no usar glucocorticoides sistémicos. Recomendación fuerte en contra del tratamiento. Certeza en la evidencia baja ⊕⊕ΟΟ.
Punto de buena práctica: antes de iniciar el manejo con glucocorticoides en los pacientes con sospecha de EspAp, se sugiere realizar una remisión temprana al reumatólogo, y así acercar el manejo y el diagnóstico a estándares de óptima calidad.
Justificación: después de considerar la evidencia sobre efectividad41,42, seguridad43-45, consumo de recursos y costos46,47, valores de los pacientes(48 y potencial impacto sobre la equidad, el panel considera que el balance de los efec tos va en contra del uso de glucocorticoides. Esto, debido a los conocidos efectos indeseables de este tipo de medicamentos cuando se usan de forma sistémica y la muy baja evidencia sobre sus beneficios. El panel considera a que a pesar de la poca evidencia los glucocorticoides se utilizan con frecuen cia en estos pacientes; esta recomendación permite reducir la variabilidad del enfoque terapéutico en EspAp, optimizar y racionalizar los costos de atención.
Consideración de subgrupos: en pacientes con APs se reco mienda no usar glucocorticoides sistémicos. Recomendación fuerte en contra del tratamiento. Certeza en la evidencia baja ⊕⊕ΟΟ.
Justificación: el panel considera que, en pacientes con APs tratados con glucocorticoides sistémicos, su suspensión puede ocasionar una reactivación de las lesiones dérmicas de la psoriasis48.
Pregunta 3
¿En pacientes adultos con EspAp y fallo a cDMARDs se debe usar como primera opción de terapia biológica un anti TNFa, un anti IL-17, un anti IL12-23, o inhibidores JAK, dada su efec tividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y seguridad (eventos adversos)?
Recomendación: en pacientes con EspAp que presentan fallo terapéutico o intolerancia a cDMARDs se recomienda el inicio de terapia con un anti TNFa o un anti IL17A. Recomendación fuerte a favor. Certeza en la evidencia moderada ⊕⊕⊕Ο.
Punto de buena práctica: durante el tratamiento con cual quiera de estos DMARDs biológicos (bDMARDS, siglas de su nombre en inglés), debe cumplirse el seguimiento de los pacientes y la evaluación de la respuesta terapéutica de forma periódica. Luego de un periodo de tratamiento adecuado debe llevar a la suspensión del medicamento y el inicio de tratamiento con otra molécula de otra clase, considerando características individuales de los pacientes.
Justificación: después de considerar la evidencia sobre efectividad49-59, seguridad60,61, consumo de recursos y costos62-64, los valores de los pacientes y el potencial impacto sobre la equidad, el panel considera que el balance de los efec tos favorece el inicio de la terapia biológica con un anti TNFa o un anti IL17A.
Consideraciones de subgrupos: en pacientes con artritis psoriásica que presentan fallo terapéutico o intolerancia a cDMARDs se recomienda el inicio de terapia con anti TNFa o, anti IL17A, anti IL 12-23, anti PDE4 o un inhibidor JAK (tofa-citinib). Recomendación fuerte a favor. Certeza en la evidencia moderada ⊕⊕⊕Ο.
En pacientes con APs y compromiso cutáneo considerable, que presentan fallo terapéutico o intolerancia a cDMARDs, se recomienda el inicio de terapia con un agente que tenga mayor efecto sobre estas manifestaciones, como ixekizumab o secukinumab65,66. Recomendación fuerte a favor. Certeza en la evidencia moderada ⊕⊕⊕Ο.
Consideraciones de implementación: entre los anti IL17A se sugiere el uso de secukinumab o de ixekizumab por mos trar mayor probabilidad de ser costoefectivos ante diferentes umbrales de voluntad de pago, en los países en los que se han evaluado en comparación con otros medicamentos de las diferentes clases evaluadas67,68.
Pregunta 4
¿En pacientes adultos con EspAp y fallo a la primera línea con bDMARDs (anti TNFa, anti IL-17, anti IL 12-23) o inhibi dores JAK, cuál DMARD se debe usar como siguiente opción de tratamiento, considerando la efectividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y seguridad (eventos adversos)?
Recomendación: en pacientes adultos con EspAp y fallo a la primera línea con bDMARDs se sugiere usar como siguiente opción de tratamiento otro bDMARD (ya sea del mismo o diferente mecanismo de acción) o un inhibidor JAK. Recomen dación condicional a favor de la intervención. Certeza en la evidencia moderada ⊕⊕⊕Ο.
Punto de buena práctica: la decisión de cambio o descontinua ción de la terapia con un primer bDMARD debe realizarse de acuerdo con el análisis objetivo de la actividad de la enferme dad, a partir de herramientas de clinimetría válidas. Consenso de expertos.
Justificación: después de considerar la evidencia sobre efec tividad y seguridad69-71 y consumo de recursos y costos, el panel consideró que el balance de efectos es favorable hacia la continuación del tratamiento con otro bDMARD. El panel reconoce que la evidencia actual solamente es pertinente para la artritis psoriásica, no se cuenta con evidencia sobre todas las posibles comparaciones, y algunas provienen de análisis de subgrupos con un número bajo de participantes y en todos los casos los análisis de seguridad de las terapias evaluadas son adecuados.
Pregunta 5
¿En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp y uveítis asociada como manifestación extraarticular, se debe usar cDMARDs dada su efectividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y seguridad (eventos adversos)?
Recomendación: en pacientes adultos con EspAp y uveítis anterior (asociada como manifestación extraarticular) se sugiere el uso de metotrexato o sulfasalazina con el objetivo de reducir las exacerbaciones. Recomendación condicional a favor del uso de cDMARDs. Certeza en la evidencia ⊕⊕ΟΟ.
Consideración de subgrupos: en pacientes adultos con EspAp y uveítis anterior que no responde al manejo con inmunomoduladores se sugiere usar azatioprina con el objetivo de controlar la inflamación ocular. Recomendación condicional a favor de la intervención. Certeza en la evidencia baja ⊕⊕ΟΟ.
Justificación: el panel considera que actualmente existe una falta de evidencia sólida sobre el uso de inmunomoduladores en pacientes con EspA y uveítis anterior, pero la evidencia disponible muestra potencial efectividad del metotrexato y de la sulfasalazina en prevenir las agudizaciones de la uveítis anterior y mejorar la agudeza visual, siendo seguro en estos pacientes. Después de considerar estas particularidades de la evidencia sobre la efectividad y la seguridad72,73, así como del consumo de recursos y costos74, los valores y las preferencias de los pacientes75, y el potencial impacto en la equidad, el panel consideró que el balance de efectos favorece el trata miento con cDMARDs.
Pregunta 6
¿En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp y uveítis asociada como manifestación extraarticular se debe usar bDMARDs (anti TNFa, anti IL-17, anti IL 12-23) o inhibi dores JAK, dada su efectividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría en escalas de funcionalidad) y seguridad (eventos adversos)?
Recomendación: en pacientes adultos con EspAp y uveítis (asociada como manifestación extraarticular), con indicación de bDMARDs, se sugiere el uso de un anti TNFa con el objetivo de reducir la tasa de uveítis anterior aguda. Recomendación condicional a favor de la intervención. Certeza en la evidencia muy baja ⊕ΟΟΟ.
Justificación: en la actualidad existe una falta de evidencia sólida para dar respuesta a esta pregunta; los pocos estudios experimentales identificados fueron controlados con placebo, y los estudios más recientes son de carácter observacional o serie de casos. Después de considerar la evidencia sobre efecti vidad y seguridad, consumo de recursos y costos, valores de los pacientes y potencial impacto sobre la equidad, el panel con sideró que el balance de los efectos favorece la intervención con anti TNFa (sus potenciales beneficios superan los riesgos). Adicionalmente, consideró que la monoterapia con anti TNFa no muestra diferencias clínicamente relevantes con respecto a los efectos indeseables (infecciones serias o eventos hepáticos) cuando se compara con la terapia combinada de metotrexato y anti TNFa76-83.
Pregunta 7
¿En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp y enferme dad inflamatoria intestinal asociada, se debe usar cDMARDs dada su efectividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y perfil de seguridad (eventos adversos)?
Recomendación: en pacientes con EspAp y enfermedad infla matoria intestinal asociada se sugiere el inicio de tratamiento con cDMARDs. Recomendación condicional a favor de la inter vención. Certeza en la evidencia muy baja ⊕ΟΟΟ.
Justificación: la búsqueda en la literatura analizada no iden tificó ningún estudio que haya evaluado la intervención de interés en estos pacientes, por lo que se pasó a revisar la Guía para el tratamiento de la artritis psoriásica del Colegio Americano de Reumatología y la Fundación Nacional de Psoriasis, publi cada en el 201884, que hizo recomendaciones para pacientes adultos con APs activa y enfermedad inflamatoria intestinal activa que eran naive tanto para cDMARD como para tera pia biológica. Esto con el fin de identificar posibles fuentes de información y evaluar la pertinencia de adoptar algunas de sus recomendaciones sobre esta pregunta. Después de considerar las recomendaciones hechas en la guía y la evidencia que las soporta, así como la evidencia sobre valores y preferencias de los pacientes, el panel por consenso deci dió recomendar el uso de cDMARDs, al considerar que el balance de los efectos favorece el uso de esta intervención, dados sus potenciales beneficios (moderados) y los bajos efec tos indeseables observados con estas terapias en los muchos otros manejos terapéuticos en los que se utilizan (evidencia indirecta).
Pregunta 8
¿En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp y enferme dad inflamatoria intestinal asociada se deben usar bDMARDs (anti TNFa, anti IL-17, anti IL12-23) o inhibidores JAK, dada su efectividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y perfil de seguridad (eventos adversos)?
Recomendación: en pacientes con EspAp y enfermedad infla matoria intestinal asociada que no responden al manejo con cDMARDs se recomienda el uso de un anti TNFa sobre el tratamiento con otros bDMARDs tipo anti IL-17 o anti IL 12-23. Recomendación fuerte a favor del uso de anti TNFa. Certeza en la evidencia: sobre anti IL-17 moderada ⊕⊕⊕Ο; sobre anti IL 12-23 muy baja ⊕ΟΟΟ.
Punto de buena práctica: al momento de escoger el anti TNFa en estos pacientes se sugiere la preferencia por el uso de anticuerpos monoclonales sobre los bDMARDS de receptor soluble85-88. Certeza de la evidencia moderada ⊕⊕⊕Ο.
Es necesario monitorizar periódicamente a los pacientes bajo este tratamiento en busca de eventos adversos a largo plazo.
Justificación: no se identificó ningún estudio que haya eva luado la intervención de interés en estos pacientes, por lo que se pasó a revisar la recomendación hecha sobre este aspecto en la Guía para el tratamiento de la artritis psoriásica del Colegio Americano de Reumatología y la Fundación Nacional de Psoriasis, publicada en 201884. El panel, des pués de evaluar la evidencia adicional sobre los valores y preferencias de los pacientes, el consumo de recursos y costos, decidió por consenso adoptar esta recomendación, a pesar de la falta de estudios en la población de inte rés (EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada), la evidencia indirecta soporta la efectividad y la seguridad de la terapia biológica con un antiTNFa en pacientes con espondiloartritis.
Pregunta 9
¿Para evaluar la actividad de la enfermedad en pacientes adul tos con EspAp es útil (características operativas de la prueba) el uso de las escalas de clinimetría: Disease Activity Score-28 vs. Disease Activity for Psoriatic Arthritis (DAPSA) vs. Minimal Disease Activity?
Recomendación 9: en pacientes con APs se recomienda eva luar la actividad de la enfermedad con DAPSA por su adecuada capacidad de discriminar la actividad de la enfermedad. Recomendación condicional a favor. Certeza en la evidencia moderada ⊕⊕⊕Ο.
Punto de buena práctica: de ser posible se sugiere comple mentar la evaluación DAPSA con la escala Minimal Disease Activity, teniendo en cuenta que la evidencia impide estable cer superioridad de un índice sobre el otro, pero sí pueden complementarse al evaluar diferentes dominios. Certeza en la evidencia moderada ⊕⊕⊕Ο.
Justificación: después de evaluar la evidencia sobre los aspectos de precisión y características operativas de las pruebas89-91, valores de los pacientes, consumo de recursos y costos92-96, el panel consideró que el balance de los efectos favorece el uso de la escala de clinimetría DAPSA. Sin embargo, esta se enfoca principalmente en la enfermedad articular peri férica y puede reflejar con precisión cambios en este dominio, pero no mide otros dominios de la enfermedad, por lo que se podría perder documentación de su actividad (alta actividad de la enfermedad en la piel).
Pregunta 10
¿En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp el uso de terapia combinada de metotrexato y bDMARDs (anti TNFa, anti IL-17, anti IL 12-23) o inhibidores JAK es más efectivo (con trol de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y seguro (eventos adver sos) que el uso de monoterapia con bDMARDs (anti TNFa, anti IL-17, anti IL 12-23) o inhibidores JAK?
Recomendación: en pacientes con APs se sugiere el uso com binado de metotrexato con bDMARDS (anti TNFa, anti IL-17, anti IL-12-23). Recomendación condicional a favor de la inter vención. Certeza en la evidencia baja ⊕⊕ΟΟ.
Justificación: después de evaluar la evidencia sobre efecti vidad y seguridad, valores de los pacientes y consumo de recursos y costos, el panel por consenso consideró que el balance de los efectos favorece la intervención de terapia com binada. El uso de metotrexato puede verse asociado con mayor retención del biológico, adicionalmente, puede favorecer la optimización de la dosis de este97-100.
Discusión
Esta GPC presenta las recomendaciones relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento temprano de pacientes adultos con EspAp, dirigidas a los profesionales de la salud involucrados en la atención de pacientes, tomadores de decisiones, pagadores del gasto en salud y entidades gubernamentales que generan políticas en salud. Estas recomendaciones están destinadas a describir el enfoque del tratamiento del paciente típico y no pueden anticipar todos los escenarios clínicos posi bles, por lo tanto, su aplicación debe ser individualizada. Con esta iniciativa académica se pretende disminuir la variabili dad en la práctica clínica y apoyar la toma de decisiones en el manejo de pacientes con EspAp.
Agradecimientos
El grupo desarrollador de la guía extiende un agradecimiento a los representantes de los pacientes María T. Castellanos y Julieth S. Buitrago (representante de Fundación de Espondilitis Anquilosante en Colombia), al antropólogo representante de la sociedad civil Yuri Romero, a los representantes Ministerio de Salud y Protección Social Gloria Villota, Rodrigo Restrepo, Nubia Bautista e Indira Caicedo, y a los representantes del IETS Adriana Robayo, Kelly P. Estrada, Ani Cortez, Lorena del Pilar Mesa y Jeyson Javier Salamanca Rincón. De igual forma, el GDG agradece la participación, el apoyo metodológico, la asesoría y el acompañamiento de José R. Pieschacón MD, MsC, magíster en epidemiología clínica, y María X. Rojas, enfermera, magíster en epidemiología clínica, DEA en Salud Pública, Ph. D. en inves tigación biomédica con énfasis en evaluaciones económicas, representantes de Evidentias SAS.
Un agradecimiento especial a los evaluadores externos de la GPC, Dr. Mario H. Cardiel, MD, MSc.: especialista en medi cina interna y reumatología, Centro de Investigación Clínica de Morelia SC, Morelia, Michoacán, México; Unidad de Investiga ción Dr. Mario Alvizouri Muñoz del Hospital General Dr. Miguel Silva de la Secretaría de Salud del Estado de Michoacán; Uni versidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo, Universidad Nacional Autónoma de México; y al Dr. Enrique R. Soriano MD, MSc, especialista en medicina interna y reumatología, jefe de la Sección de Reumatología del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina; profesor titular en el Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires y director de la Maestría en Investigación Clínica de dicho instituto, expresidente de la Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología y expre sidente de la Sociedad Argentina de Reumatología; miembro del Comité Directivo del Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis.
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** Este documento se publica simultáneamente en las revistas [Revista Colombiana de Reumatología - https://doi.org/10.1016/j.rcreu.2021.07.005] y [Reumatología Clínica - https://doi.org/10.1016/j.reuma.2021.09.002], con el consentimiento de los autores y editores.
Limitaciones La evidencia encontrada para responder a la mayoría de las preguntas de esta guía es indirecta, dado que no se encontra ron estudios comparativos entre las alternativas en evaluación que hayan estudiado pacientes con EspAp.
Financiación El desarrollo de esta GPC fue posible gracias al apoyo irrestricto de las siguientes entidades que en su conjunto financiaron su realización: Abbvie, Amgen, Janssen, Novartis y Pfizer. El trabajo técnico del proceso para el desarrollo de esta GPC fue realizado de manera independiente por el GDG.
Recibido: 30 de Marzo de 2021; Aprobado: 22 de Julio de 2021
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