Introducción

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune, crónica, inflamatoria y multisistémica¹. Esta condición afecta al 1% de la población a escala mundial; para el año 2018, según el cuestionario Community Oriented Program for Control of Rheumatic Diseases (COPCORD), en Colombia² se estimó una prevalencia de AR del 1,49%, lo que la convierte en la enfermedad reumática inflamatoria más prevalente.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), debido a los niveles alarmantes de propagación y la gravedad del virus SARS-CoV-2, declaró que la enfermedad por coronavirus 19 (COVID-19) constituía una pandemia³. En Colombia, como respuesta a la declaración de la emergencia sanitaria, se adoptaron medidas específicas como el aislamiento preventivo obligatorio y la restricción de acceso a los centros de salud de manera presencial, para mitigar la rápida propagación del virus. Por lo anterior, se definieron estrategias como la telesalud, que se basa en el servicio a distancia por medio de tecnologías de la información y la telecomunicación^4-6. Los pacientes diagnosticados con AR suelen presentar mayor riesgo de infección, si se compara con la población general, debido al deterioro del sistema inmunológico, sumado al efecto iatrogénico generado por los diferentes medicamentos que controlan la enfermedad⁷. Teniendo en cuenta que dichas características alteran la respuesta inmune ante enfermedades infecciosas, se puede considerar que los pacientes con AR se encuentran más vulnerables a la covid-19 y, por tanto, la estrategia de la telesalud ayudaría a mitigar el riesgo de contagio.

Con respecto a la telesalud en población con AR, una revisión sistemática de la literatura reveló una alta viabilidad y buen nivel de aceptación, con una efectividad demostrada superior o igual a la consulta convencional⁸. En el contexto de la emergencia sanitaria por covid-19, en China se reportó la experiencia de implementación de telesalud en pacientes con AR, y se concluyó que el acceso a los servicios médicos por medio de herramientas en línea evita la saturación de los servicios ambulatorios y reduce las infecciones cruzadas, al restringirse la presencialidad durante la pandemia⁹. En esta misma línea, una investigación desarrollada en Bogotá (Colombia) identificó que no hubo incidencia de infección por COVID-19 en una cohorte de pacientes atendidos por telemedicina al inicio de la pandemia, y se encontró que casi el 75% de los pacientes estaban bien controlados¹⁰. Previamente al periodo de pandemia, Cajas et al.¹¹ llevaron a cabo un estudio descriptivo, entre agosto del 2017 y marzo del 2020, en el que determinaron el funcionamiento de la telesalud sincrónica en varias ciudades del país, incluyendo 479 pacientes con AR. Al realizar la medición de actividad de la enfermedad (por medio del DAS-28), hallaron una disminución en la proporción de los pacientes que se encontraban con actividad alta de la enfermedad de hasta el 57%, lo que demostró la eficacia clínica de la telesalud.

Algunas de las dimensiones fundamentales para el seguimiento de la atención en salud, y en este caso telesalud, son: la evaluación de agencia de autocuidado, descrita por Dorothea Orem como un conjunto de acciones intencionadas que realiza la persona para controlar factores internos o externos que pueden comprometer su vida¹²; la calidad de vida, definida por la OMS como la percepción que tiene el individuo de su posición en la vida con respecto a la cultura y los sistemas de valores que lo rodean¹³; por último, la adherencia al tratamiento, entendida como el grado de conducta de un paciente, relacionado con la toma de medicamentos y el seguimiento de hábitos saludables¹⁴. Estas 3 dimensiones permiten entonces evaluar de manera integral los aspectos físicos, sociales y emocionales en pacientes con enfermedades crónicas, como la AR, puesto que las manifestaciones clínicas impactan en la disminución de la calidad de vida y el desempeño de sus actividades cotidianas¹⁵.

Ahora bien, en la literatura no se encuentran estudios que describan el efecto de la telesalud en los desenlaces de capacidad de agencia de autocuidado, y se encuentran muy pocos estudios que evalúen la adherencia al tratamiento en este contexto en los pacientes con AR. El objetivo del presente estudio fue describir los cambios sobre el nivel de adherencia terapéutica, la calidad de vida y la capacidad de agencia de autocuidado, durante un periodo de seguimiento, a un grupo de pacientes con AR vinculados con un modelo de consulta multidisciplinar no presencial en el curso de la pandemia por COVID-19.

Metodología

Resultados

Se invitaron e incluyeron 100 individuos que cumplieron los criterios de inclusión y brindaron el consentimiento informado. Durante el seguimiento del estudio, 29 pacientes evaluados por medio de telesalud migraron voluntariamente al modelo presencial, razón por la cual se analiza la cohorte descriptiva de 71 individuos que permanecieron en la modalidad de telesalud durante todo el estudio. No se presentan ni analizan los datos de los individuos que prefirieron continuar la atención presencial. El 86% fueron mujeres (n = 61), el rango de edad estuvo entre 33 y 86 años, con una mediana de 63 años (tabla 1). Las comorbilidades más prevalentes fueron la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, cada una con el 35,2% (tabla 1).

En cuanto a la calidad de vida, evaluada por medio de las categorías de las 5 preguntas del EQ-5D-3L, así como el VAS global, el TTO y la puntuación de índice general evaluados empleando la misma escala, no se observaron diferencias estadísticamente significativas (tabla 2).

En relación con la adherencia al tratamiento, aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas en la adherencia total, se observó una disminución en los pacientes que no eran adherentes, de un 45,1% a un 32,2% entre las 2 medidas. La única dimensión que demostró una diferencia significativa fue la de «cuando se encuentra bien, deja de tomar la medicación» (p = 0,0253) (tabla 3).

En lo que respecta a la capacidad de autocuidado, se observaron mejoras significativas al final del seguimiento en las siguientes dimensiones: «Cuando tengo que tomar un nuevo medicamento, me informo de los efectos secundarios para cuidarme mejor» (p = 0,0028); «en el pasado, he cambiado algunos hábitos con el fin de mejorar mi salud» (p = 0,0442); «habitualmente tomo medidas para garantizar mi seguridad y la de mi familia» (p = 0,0003); «En mí día a día, apenas tengo tiempo para cuidar de mí mismo/a» (p = 0,0025); «Pocas veces tengo tiempo para mí» (p = 0,0213). Sin embargo, cuando se evaluó el puntaje total, no se encontraron diferencias significativas en la capacidad de autocuidado al final, cuando se comparó con el inicio del seguimiento (tabla 4).

Discusión

En el presente estudio se describen los hallazgos de la evaluación de un grupo de pacientes con AR evaluados en el contexto de la telesalud en un periodo de pandemia, sin que se encontraran cambios significativos en la calidad de vida, la adherencia al tratamiento y la capacidad de autocuidado, que se mantuvieron similares a los valores basales cuando asistían a atención presencial. Las características sociodemográficas de la población estudiada son similares a las descritas en otras poblaciones evaluadas en el contexto de telesalud en pandemia o en población colombiana en el contexto de atención tradicional^20,21. Se analizaron también las comorbilidades más frecuentemente asociadas con AR, y se encontraron semejanzas con otros estudios²².

En cuanto a la telesalud, estudios como el de Song et al. han implementado modelos de evaluación clínica en pacientes con AR empleando telemedicina¹⁴. Las investigaciones desarrolladas por Chew et al. y por Ferucci et al. utilizaron herramientas para evaluar la actividad de la enfermedad en pacientes con AR, en un modelo de seguimiento por telesalud, previamente a la pandemia^23,24. Durante esta, un estudio diseñado por Zhang et al. divulgó la experiencia de 76 pacientes con esta enfermedad que participaron en un programa de valoración de telesalud para disminuir los efectos del contagio. Como resultado, se demostró satisfacción en la experiencia con la gestión virtual y se obtuvo como puntuación media 4,6 sobre 5 en la evaluación de la satisfacción de estos pacientes⁹, lo que demuestra que la telesalud es útil para condiciones crónicas que requieran un seguimiento estricto.

A propósito de las variables de interés en la población con AR, no se encontraron cambios significativos en la adherencia al tratamiento del grupo total, lo que demuestra que no hubo una disminución en la adherencia, pero tampoco un aumento. Ello sugiere que la telesalud no induce la reducción de la ingesta de medicamentos. Con respecto al efecto final del seguimiento en el presente estudio, se evidenciaron mejoras, ya que el 100% de la población estudiada demostró no interrumpir la continuidad de su tratamiento durante los periodos que manifestaban tener plenitud de su estado de salud general, a diferencia de la línea de base, en la que el 7% decidió dejar de tomar la medicación al encontrarse bien.

Varios estudios consideran que la evidencia actual sobre el autocuidado de la AR es limitada y que los factores que influyen en la capacidad de autocuidado en estos pacientes son insuficientes^25,26. Es de resaltar que la mayoría de estos estudios que evalúan la capacidad de autocuidado se ha realizado en pacientes con AR valorados de manera presencial. No existe reporte de estudios que hayan evaluado la agencia de autocuidado con el instrumento ASA-R en pacientes con AR bajo el modelo de telesalud durante una pandemia, lo cual es un aspecto novedoso del presente estudio. Si bien, no se demostraron diferencias significativas en la capacidad de autocuidado durante el seguimiento, sí se advirtieron mejoras en las dimensiones mencionadas. Así pues, el autocuidado durante la emergencia sanitaria se mantuvo constante durante el periodo de seguimiento y mejoró en algunas esferas, contribuyendo así, muy probablemente, al bienestar y la funcionalidad personal e interpersonal de los pacientes evaluados.

Son pocos los estudios que han medido la calidad de vida en el contexto de telesalud con el instrumento EQ-5D-3L en pacientes con AR. En la investigación de Munchey et al., desarrollada en un contexto de atención presencial, la dimensión más comúnmente reportada fue dolor/malestar (66,1%), donde la puntuación de utilidad EQ-5D obtuvo una mediana de (IQR) 0,65 (0,5-0,73) y una puntuación mediana EQ-VAS de 70, semejante a lo presentado en nuestro caso²⁷. En el presente estudio, no se encontraron diferencias significativas en las dimensiones evaluadas antes y después del seguimiento de dicha variable, lo que podría indicar que los pacientes mantienen los mismos niveles de dolor/malestar durante el periodo evaluado, sin deteriorar su calidad de vida.

Conclusiones

Por medio del presente estudio del tipo cohorte descriptiva, se demuestra que, en un periodo muy corto de seguimiento, en condiciones particulares como la pandemia por covid-19 y cuarentena, en pacientes con AR evaluados por medio de telesalud no se presentan mayores cambios en sus niveles de calidad de vida, adherencia y capacidad de autocuidado, y se mantiene la estabilidad durante la intervención por telesalud.

En el contexto de la pandemia, la telesalud se ha apoyado en las TIC y ha logrado un intercambio de información válida para el diagnóstico, el tratamiento, la prevención, la investigación y la evaluación de la enfermedad, lo que ha posibilitado implementar esta estrategia para la atención a los pacientes con AR mediante modelos mixtos (presenciales y no presenciales). Es posible que este tipo de atención permita el acercamiento a la valoración multidisciplinaria de los pacientes con AR que viven en poblaciones dispersas y dedifícil acceso a la consulta presencial, posibilitando así el acceso de manera oportuna. Se considera necesario continuar implementando estrategias para evaluar y potenciar la adherencia al tratamiento y la capacidad de autocuidado de la población atendida en telesalud que padezca patologías reumatológicas crónicas.