Introducción

La presentación conjunta de 2 o más entidades autoinmunes representa un reto diagnóstico en la práctica clínica, dada la diversidad de manifestaciones y la complejidad en el manejo. Dentro del conjunto de síndromes de poliautoinmunidad, la presencia conjunta de vasculitis y síndrome Sjögren (SS) es rara y tiene de base mecanismos genéticos y medioambientales. El cuadro clínico es diverso, por lo que se dificulta el reconocimiento de alguno de ellos como manifestación primaria del otro. Dentro de las complicaciones más graves están la hemorragia alveolar difusa y la glomerulonefritis rápidamente progresiva, las cuales son más frecuentes en casos de vasculitis pauciinmunes que en SS se asocian con tasas de mortalidad elevadas, si no se tratan de manera oportuna. Adicionalmente, el compromiso renal mixto encontrado en este caso (glomerulonefritis aguda necrosante y patrón membra-noproliferativo) es raro y tiene implicaciones importantes en el tratamiento^1-3.

Reporte de caso

Paciente femenina de 62 años con antecedente de exposición al humo de leña durante 13 años, ingresó por cuadro de 6 meses de evolución de tos seca, intermitente, no asociada con cambios de temperatura ni con el ejercicio. En los últimos 15 días se acompañó de disnea de medianos esfuerzos y odinofagia. Refiere xeroftalmia y xerostomía de 2 años de evolución, sin otros estigmas de autoinmunidad. No tiene antecedentes familiares de autoinmunidad conocidos. Ingresa normotensa, sin desaturación, taquicárdica y afebril, con estertores finos de predominio en bases pulmonares. Se toma radiografía de tórax con evidencia de opacidades alveolares multilobares (fig. 1).

Figura 1 Radiografía de tórax: proyección posteroanterior (A) y lateral (B) con presencia de opacidades alveolares que comprometen 4 cuadrantes. 

Figura 2 Tomografia de alta resolución de tórax proyección coronal (A), axial (B) y sagital (C). Engrasamiento de las paredes de la via aérea central y áreas de consolidación de distribución broncéntricas distribuidas en ambos pulmones, algunas asociadas con áreas de vidrio esmerilado. 

Figura 3 Biopsia renal. A. Patrón de glomerulonefritis aguda necrosante sin cambios de cronicidad. B. Presencia decrescencias celulares, infiltrado mononuclear en el intersticio, da˜no tubular activo y atrofia tubular con necrosis fibrinoide. 

Durante su estancia, la paciente nunca presentó fiebre, expectoración purulenta o cuadro sugestivo de proceso infeccioso. Se descartó, en el contexto de pandemia, infección por SARS-CoV-2, con prueba rtPCR negativa. Dentro de los paraclínicos de ingreso se documentó anemia (hemoglobina 9,9 g/dl) de volúmenes normales, homogénea y regenerativa; trombocitosis (plaquetas 507.900 x 10³ cél/ul); VSG elevada; creatinina elevada (2,29 mg/dl); análisis de orina con sedimento activo y proteinuria subnefrótica; ecografía crescencias celulares, acompañado de infiltrado mononuclear en el intersticio, daño tubular activo y atrofia tubular con depósito inmune escaso y necrosis fibrinoide, la inmunofluorescencia (IFI) mostró depósitos escasos mesangiales de IgA, IgM y C3 en mesangio, C1q e IgG negativo. Debido al compromiso clínico tan severo, se consideró un cuadro pauciinmune predominante sobre el compromiso glomerular e intersticial del SS. Ante la presentación clínica del paciente asociado con la positividad de ANCA anti-MPO y los hallazgos de la biopsia renal con glomerulonefritis necrosante y proliferación extracapilar, se consideró el diagnóstico de vasculitis ANCA (VAA) adicional al SS.

Se iniciaron pulsos de metilprednisolona, con previa des-parasitación con ivermectina y ciclofosfamida intravenosa basados en el esquema utilizado en el estudio Cyclops⁴ y bajas dosis de esteroides según el estudio Pexivas⁵. La evolución clínica fue satisfactoria, sin deterioro respiratorio y con estabilización de la función renal y hemoglobina, por lo que se dio egreso al día 20 de hospitalización. Se hizo control a los 2 meses de egreso, cuando llevaba 2,25 g de dosis total acumulada de ciclofosfamida, con creatinina de control en 1,15 mg/dl y hemoglobina en 11,3 g/dL.

Discusión

El SS es una enfermedad autoinmune que se presenta en mujeres de edad media y afecta a las glándulas exocrinas, pero ocasionalmente puede extenderse a otros órganos como el rinón, los pulmones y el sistema nervioso². Puede ocurrir como SS primario (SSp) o en asociación con otras enfermedades del tejido conectivo⁶. La lesión renal más común del SS es la nefritis intersticial con infiltración linfocítica intersticial, fibrosis y atrofia tubular; en contraste, se puede presentar glomerulonefritis, pero es rara⁷.

La VAA puede presentarse concomitante con el diagnóstico SSp o surgir durante su evolución⁷. En el caso presentado, la evidencia de valores positivos de anti-Ro y anti-La, la prueba de Schirmer positiva y la presencia de más de un dominio positivo en la escala Sjögren's Syndrome Disease Activity Index (ESSDAI) puntuaron en los criterios clasificatorios para Sjögren establecidos por la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR)⁸.

La presencia de anti-ADN en pacientes con SS es poco común; en las cohortes estudiadas varía del 2 al 10%^9-11. El significado de la positividad se asocia con la probabilidad de desarrollar otras enfermedades autoinmunes más adelante. En este caso, se descartó que la paciente pudiera estar cursando con lupus eritematoso sistèmico debido a una discordancia entre los marcadores de actividad y compromiso paraclínico e histopatológico renal evidenciado¹², sin embargo, no se descarta que más adelante esta paciente pudiera presentar fenómeno de poliautoinmunidad sobrea-gregado, por lo que el seguimiento es fundamental.

En el momento del diagnóstico, es frecuente que los pacientes que cursan con VAA concomitante con SSp presenten reactantes de fase aguda elevados y anemia marcada¹³. Adicionalmente, aunque es raro, pueden tener compromiso renal asociado con VAA, como ocurrió en este caso. En un estudio de Borg et al.¹⁴, aproximadamente un tercio tenía VAA ANCA-MPO con compromiso renal limitado. Font et al. demostraron una asociación significativa entre la positividad ANCA del SS con fenómeno de Raynaud, vasculitis cutánea y neuropatías periféricas entre pacientes con SSp^15-17; sin embargo, esta paciente no cursó con tales manifestaciones, lo que nos hace pensar que el compromiso renal de glomerulonefritis necrosante sea secundario a un compromiso por VAA como una entidad diferente al compromiso del SS.

El compromiso combinado pulmonar y renal por algunas de estas enfermedades también está descrito como síndrome pulmón-rinón¹⁸. Cuando se sospecha VAA en el contexto de SS, la tomografía de alta resolución a menudo determina el patrón predominante de lesión. De ellas, la neumonía en organización es la más comúnmente vista¹⁹. Otra anormalidad que se puede presentar es la hemorragia alveolar, la cual se puede manifestar como masas de tamaño variable con o sin signo del halo (hemorragia perinodular)²⁰.

En el 2015, Cornec et al.¹⁴ realizaron una revisión de la literatura en búsqueda de SSp y VAA coexistente, e identificaron 22 reportes de caso; en todos ellos, el diagnóstico de VAA fue concomitante o subsecuente con el de SSp. En 5 casos, las manifestaciones de SSp y VAA empezaron al mismo tiempo. Las mujeres representaron el 86,4% de los pacientes. La edad media de diagnóstico fue de 63 años. De los 22 pacientes, 16 cumplieron los criterios de SSp propuestos por el American European Consensus Group (AECG). Dentro de los exámenes de vasculitis, el 76,2% de los pacientes presentaron pANCA con anti-MPO positivo ysus biopsias mostraron un patrón histológico típico de compromiso renal por VAA³.

El tratamiento de los casos de VAA y SS debe fundamentarse en la severidad de la enfermedad y el órgano comprometido. En este caso, debido a la presencia de hemorragia alveolar y alteración de la función renal, asociada con hallazgos de necrosis con proliferación extracapilar celular, se optó por el uso de la ciclofosfamida intravenosa según el esquema del estudio Cyclops, en vista de su eficacia en inducción de remisión en formas severas de vasculitis, con reducción considerable de la mortalidad en los estudios publicados en la literatura^21,22. Adicionalmente, puesto que existen estudios observacionales que indican que las dosis altas de glucocorticoides se relacionan con aumento del riesgo de infecciones en pacientes con VAA y el compromiso glomerular del SS se asocia a su vez con mayor morbimortalidad por causas infecciosas, se optó por usar el esquema de bajas dosis de esteroides según el estudio Pexivas^4,5.

Como la presencia de ANCA en el contexto de SSp es poco común y puede evolucionar a vasculitis sistémica, los pacientes deben ser monitorizados periódicamente, para realizar un control tanto clínico como paraclínico. Se recomienda realizar análisis de orina, función renal y proteína C reactiva. En pacientes con SSp con presencia de signos de respuesta inflamatoria en laboratorios se podría considerar la realización de tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa para discriminar entre actividad por SSp y vasculitis asociada²³.

Este reporte de caso tiene como fortaleza que describe una condición que se presenta con poca frecuencia en la práctica clínica, contribuyendo a enriquecer el conocimiento sobre la expresión de estas entidades. Dentro de las limitaciones del caso se encuentra la falta de biopsia de glándula salivar, lo que hubiera podido corroborar hallazgos propios del SS. Es poco probable un caso de lupus eritematoso sisté-mico, debido la discordancia entre los marcadores de actividad (complemento normal y anti-ADN positivo en límite inferior) y el compromiso paraclínico e histopatológico renal evidenciado en la paciente²⁴. No obstante, durante el seguimiento de pacientes similares a nuestro caso, se ha observado evolución secundaria de otras enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico y enfermedad mixta del tejido conectivo²⁵. Por tal motivo, es necesario hacer vigilancia periódica de estos pacientes.

Conclusión

Aunque es raro que estas 2 entidades se presenten de manera simultánea, hay que sospecharlas y diagnosticarlas con el fin de tratarlas oportunamente, evitando así complicaciones a largo plazo que deterioren la calidad de vida y la supervivencia de las personas que las padecen.