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Introducción
La pandemia por la COVID-19 ha ocasionado más de 220 millones de casos y 4,5 millones de muertes en todo el mundo, la mayoría en la región de las Américas y en Europa1. Los avances en el manejo médico y la vacunación han conllevado un aumento en la tasa de recuperados; sin embargo, también se han descrito secuelas físicas y psicológicas en esta población1,3). El espectro de los signos y los síntomas que persisten días, meses e incluso anos después de la infección se reconocen como síndrome post-COVID (SPC)2,3. La incidencia del SPC oscila entre el 40 y el 90% de los pacientes con antecedente de COVID-19. Se presenta principalmente 14 semanas después del inicio de la enfermedad, siendo la fatiga, la disnea, el dolor de cabeza y los trastornos de la memoria o deterioro cognitivo los síntomas más prevalentes3,4. Datos recientes han demostrado que la cuarentena o el aislamiento social reducen el riesgo de padecer COVID-19 entre un 44 y un 81% e impactan en la mortalidad entre un 31 y un 63%5. Sin embargo, con independencia de infectarse o no por el SARS-CoV-2, medidas como el aislamiento han generado un deterioro en los estilos de vida saludable y el seguimiento médico de las enfermedades crónicas, mientras que el miedo y la ansiedad por contraer la infección, entre otras condiciones, influyen considerablemente en el desarrollo del SPC.
La fibromialgia (FM) es un síndrome caracterizado por dolor crónico generalizado, rigidez articular, trastornos del sueno, fatiga, ansiedad y episodios depresivos6. Su etiopatogenia parece estar relacionada con una alteración del procesamiento del dolor a nivel del sistema nervioso central y disfunciones en los neurotransmisores, que da lugar a un estado de hipersensibilidad al dolor7. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad a menudo comienzan después de un trauma físico o emocional, y las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia. Desafortunadamente, los tratamientos no farmacológicos y farmacológicos como antioxidantes, vitaminas, antidepresivos y análogos estructurales del ácido gamma-aminobutírico son de limitado beneficio en esta enfermedad6,7.
Salaffi et al.8 evaluaron el impacto de la COVID-19 sobre los síntomas de la FM y evidenciaron un mayor deterioro clínico con respecto a la calidad del sueno, la fatiga, el dolor y las pruebas clinimétricas en los pacientes con la infección. Pese a ello, son escasas las publicaciones que describen el impacto clínico de la COVID-19 en los síntomas de FM. El objetivo de este estudio es mapear la evidencia médica disponible sobre el impacto de la COVID-19 y el SPC en pacientes con y sin diagnóstico de FM previamente a la infección.
Metodología
Se realizó una revisión exploratoria de la literatura siguiendo los pasos propuestos por Arksey y O'Malley9 y ajustados por Levac et al.10: a) identificación de la pregunta de investigación; b) identificación de los estudios relevantes; c) selección de los estudios; d) extracción de los datos, y e) síntesis e informe de los resultados. La revisión respondió a las siguientes preguntas: a) ¿cuál es el estado actual de la literatura científica sobre el impacto del SPC en el paciente con o sin diagnóstico FM previamente a la infección?, y b) ¿cuál es el estado actual de la literatura científica sobre el impacto del deterioro físico, mental, socioeconómico y la ausencia de seguimiento médico debido a la pandemia por COVID-19 en pacientes con y sin diagnóstico de FM previamente a la infección?
Los criterios de inclusión fueron: a) idioma de la publicación en español o en inglés; b) publicaciones con datos empíricos (ensayos clínicos, estudios observacionales, estudios cualitativos) y teóricos (revisiones narrativas, carta al editor, comentarios) sin límite de tiempo, y c) los estudios incluyen pacientes con y sin diagnóstico clínico de FM. Se excluyeron los artículos que no tuvieran acceso al resumen o documentos completos.
La búsqueda se llevó a cabo en PubMed y Scopus. Utilizamos operadores booleanos y truncadores con el objetivo de identificar los artículos más relevantes por medio de términos clave (véase anexo 1). Además, se realizó una búsqueda adicional en las referencias de todos los artículos identificados.
Para la selección de material bibliográfico, el primer autor y dos colaboradores revisaron y escogieron de manera independiente los títulos y los resúmenes de las publicaciones candidatas, y con posterioridad hubo discusión y consenso entre todos los autores. Adicionalmente, se revisaron e incluyeron registros de ensayos clínicos de 18 bases de datos de la Plataforma de Registros Internacionales de Ensayos Clínicos de la OMS11) (véase anexo 1). Se describieron las características de los estudios en curso sobre la relación entre la clínica de los pacientes que sobrevivieron a la infección por SARS-CoV-2 y el antecedente de FM.
Los resultados se exponen siguiendo dos categorías: a) un resumen de las características (autores, tipo de estudio, característica de la población, objetivo, revista, país de los autores, ocurrencia y hallazgos principales), y b) una síntesis narrativa de los resultados. Reportamos este artículo de acuerdo con la extensión Prisma para reportar revisiones sistemáticas exploratorias (Prisma-ScR)12) (véase anexo 2). Este trabajo no requirió aprobación por parte del comité de ética.
Resultados
Se incluyeron 12 artículos publicados, 2 registros de estudios de observaciones y un registro de ensayo clínico (n = 15) (fig. 1 y anexo 3).
Síntesis de las publicaciones incluidas en la revisión
Se incluyeron 12 documentos, dentro de los que se encuentran estudios de cohorte retrospectivo (n = 4), transversales (n = 2), casos y controles (n = 2), estudios cualitativos (n = 2), cohorte prospectiva (n = 1) y corte longitudinal (n = 1). La población total objeto de estudio de las publicaciones incluidas fue de 3.060 pacientes. Los países de origen de los autores fueron Italia (n = 4), Espana (n= 3), Reino Unido (n = 2), México (n= 1), Israel (n = 1) e India (n=1). Las principales características de los documentos incluidos en esta revisión se describen en la tabla 1.
Tabla 1 Características de los artículos que exploran la relación clínica entre fibromialgia y la COVID-19
| Autores | Tipo de documento | Características de la población | Objetivo | Revista | País de los autores | Hallazgo principal / contribución |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Aloush et al. | Cohorte retrospectiva | 233 hombres y mujeres con edades entre 17 y 61 años | Evaluar la salud física y mental de los pacientes con fibromialgia durante el brote de COVID-19 e identificar factores protectores o de riesgo | Clinical and ExperimentalRheumatology | Israel | Los pacientes con fibromialgia informaron resultados mentales y físicos adversos durante el brote de COVID-19 |
| Batres et al. | Corte longitudinal | 78 mujeres con edad media de 48 años | Evaluar el efecto del confinamiento pandémico de COVID-19 sobre los síntomas de la fibromialgia medidos a través de cuestionarios validados | Journal of Clinical Rheumatology | México | Se reveló un deterioro significativo de los síntomas de la fibromialgia durante la pandemia de COVID-19, incluidos el dolor, la ansiedad y la depresión |
| Colas et al. | Estudio cualitativo | 19 mujeres con edades entre 38 y 70 años | Investigar las experiencias de los pacientes con fibromialgia durante el confinamiento por COVID-19 mediante un análisis cualitativo | Frontiers in Psychology | Reino Unido | El confinamiento por COVID-19 exacerbó los principales síntomas de la fibromialgia, pero ajustar los ritmos de vida a las fluctuaciones de estos síntomas permitió una mejor calidad de vida |
| Hernando et al. | Casos y controles | 34 mujeres con edad media de 51 años | Analizar los efectos inmediatos de un PT basado en ejercicio aeróbico en mujeres con SFM durante el confinamiento declarado en España por la pandemia de COVID-19 | IJERPH | España | Un PT basado en ejercicio aeróbico logró mejoras en la intensidad del dolor, la sensibilidad al dolor mecánico y el malestar psicológico en comparación con un grupo control durante el confinamiento declarado en España por la pandemia de COVID-19 |
| Iannuccelli et al. | Cohorte retrospectiva | 194 hombres y mujeres con edades entre 18 y 70 años | Investigar el impacto de las medidas de bloqueo sobre el bienestar emocional y la actividad de la enfermedad en pacientes con fibromialgia y AR por medio de un enfoque de telemedicina | Clinical and ExperimentalRheumatology | Italia | El confinamiento afectó significativamente el bienestar emocional y la actividad patológica de pacientes que padecen enfermedades reumáticas |
| Piarulli et al. | Casos y controles | 57 mujeres con edad media de 44 años | Investigar las supuestas diferencias en dolor catastrófico, percepción del dolor, funcionamiento sexual, satisfacción y calidad de vida general entre pacientes con fibromialgia y AR en comparación con los controles sanos | Clinical and Experimental Rheumatology | Italia | El dolor catastrófico se relacionó significativamente con la percepción del dolor y la baja calidad de vida en los pacientes con fibromialgia, mientras que en los pacientes con AR afectó negativamente la calidad de vida y especialmente la esfera sexual |
| Prieto et al. | Estudio cualitativo | 35 hombres y mujeres con edades entre 22 y 75 años | Conocer las repercusiones del confinamiento por la pandemia de COVID-19 en los autocuidados de personas con enfermedades crónicas y en su salud percibida, e identificar factores para el manejo y la gestión de su enfermedad en situaciones de emergencia | Gaceta Sanitaria | España | Durante el confinamiento, las personas con enfermedades crónicas experimentaron dificultades más allá del riesgo de contagio: interferencias en el cuidado y en la atención sanitaria recibida |
| Rivera et al. | Cohorte prospectiva | 93 mujeres con edad media de 48 años | Determinar si la gravedad de la fibromialgia aumenta debido al confinamiento por la pandemia de COVID-19 | Clinical and ExperimentalRheumatology | España | No se produjo ningún deterioro clínico debido al confinamiento de COVID-19 porque el empeoramiento percibido entre los pacientes con fibromialgia se basa principalmente en cómo los pacientes afrontan su enfermedad, sin un impacto real en las manifestaciones clínicas |
| Salaffi et al. | Corte transversal | 965 hombres y mujeres con edad media de 51 años | Observar el comportamiento de los síntomas de la fibromialgia durante el curso de la enfermedad por COVID-19 | Clinical and ExperimentalRheumatology | Italia | Las puntuaciones medias totales y de subdominio de todas las pruebas fueron significativamente más altas en los pacientes con COVID-19, lo que sugiere que los síntomas globales de fibromialgia son más graves en pacientes con infección |
| Dhatt et al | Cohorte retrospectiva | 120 hombres y mujeres con edades entre 18 y 60 años | Evaluar los niveles de vitamina D en pacientes que presentaban un aumento del dolor musculoesquelético después de la liberación del periodo de confinamiento en comparación con el estado anterior a las restricciones o cuarentena | Indian Journal of, Orthopaedics | India | Los síntomas posteriores al confinamiento fueron exagerados cuando comenzaron su actividad nuevamente; 20 pacientes tenían niveles bajos de vitamina D y 14 pacientes tenían síntomas de fibromialgia |
| Ursini et al. | Corte transversal | 616 hombres y mujeres con edad media de 45 años | Investigar la prevalencia y los predictores de fibromialgia en pacientes que se recuperaron de COVID-19 | BMJ | Italia | Las características clínicas de la fibromialgia son comunes en pacientes que se recuperaron de COVID-19; la obesidad y el sexo masculino afectan el riesgo de desarrollar fibromialgia post-COVID-19 |
| Cavalli et al. | Cohorte retrospectiva | 62 hombres y mujeres con edad media de 42 años | Evaluar los cambios en los resultados informados por los pacientes antes y después del periodo de las restricciones o cuarentena en una cohorte de pacientes con FM | Oxford Academic Journal | Reino Unido | Las restricciones impuestas por el encierro durante la pandemia de COVID-19 tuvieron un impacto variable en el bienestar de los pacientes con fibromialgia |
AR: artritis reumatoide; FM: fibromialgia; PT: programa de tele rehabilitación.
Aloush et al.13 evaluaron el impacto de las restricciones o cuarentenas de emergencia instauradas durante la pandemia por COVID-19 sobre la salud física y mental de 233 pacientes con FM, el 90,9% mujeres de entre 40 y 60 años. La totalidad de los pacientes respondieron cuestionarios con escalas de ansiedad, depresión, severidad del insomnio y severidad de la FM. Siguiendo los temas del Generalised Anxiety Disorder y Patient Health Questionnaire, el 45,5% de los encuestados habían presentado historia de ansiedad y depresión. Con respecto al cuestionario Insomnia Severity Questionnaire, se encontró que el 78% presentaban síntomas moderados-severos de insomnio. Por último, se encontró una alta correlación entre las escalas de severidad de los síntomas de FM (Symptom Severity Score) y las escalas de depresión y ansiedad previamente mencionadas, con una correlación de Pearson de 0,55 y 0,46, respectivamente (p<0,01). Las medidas de cierre, el distanciamiento social y el deterioro económico conllevaron un incremento de ansiedad, depresión, alteraciones en el sueno, niveles altos de dolor y percepción de deterioro de la FM.
Iannuccelli et al.14investigaron el impacto de las medidas de cierre de emergencia durante la pandemia por COVID-19 sobre la salud física y mental de 72 pacientes con FM, 82 con artritis reumatoide y 40 controles sanos. Por medio de la escala Stress-related Vulnerability Scale, se encontró ansiedad en el 36,7% de los pacientes con FM, en el 14,6% de los pacientes con artritis reumatoide y en el 12,5% de los controles sanos (p < 0,001), así como depresión documentada a través de Zung Depression Self-assessment Scale en el 50% de los pacientes con FM, el 17,1% de los pacientes con artritis reumatoide y el 15% de los controles sanos (p < 0,001). Los autores concluyeron que la pandemia tuvo un impacto en la salud mental y síntomas de la población con enfermedades reumatológicas debido a los cambios que conlleva la infección por SARS-CoV-2.
Salaffi et al.8 compararon el comportamiento de las manifestaciones clínicas y pruebas clinimétricas en 897 pacientes con FM frente 68 pacientes con FM e infección por SARS-CoV-2. Los datos se recolectaron a partir de los cuestionarios Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQR), Modified Fibromyalgia Assessment Status 2019 y Polysymptomatic Distress Scale. Los resultados obtenidos en cada grupo presentaron diferencias, principalmente en las variables del FIQR de calidad del sueno, fatiga/energía, dolor y rigidez (p< 0,001). Los autores concluyeron que las manifestaciones clínicas de los pacientes con FM pueden empeorar con la infección por SARS-CoV-2.
Ursini et al.15 describieron la prevalencia de las manifestaciones clínicas musculoesqueléticas en 616 pacientes sobrevivientes de la COVID-19 sintomática, de los cuales 189 cumplieron los criterios de FM después de 3 a 6 meses de la infección por SARS-CoV-2. Además, el sexo masculino (OR: 9,95; IC 95%: 6,02-16,43) y el índice de masa corporal (OR: 41,20; IC95%: 18,00-98,88) se presentaron como predictores fuertes de FM post-COVID-19. Los resultados sugieren que hasta el 30% de los pacientes que presentaron COVID-19 pueden satisfacer los criterios de FM. Adicionalmente, los autores describen una nueva entidad, definida como «fibrocovid».
Mediante un estudio cualitativo con 34 participantes y tres grupos focales, Prieto et al.16) determinaron las implicaciones del confinamiento por la pandemia del COVID-19 en el autocuidado de las personas con enfermedades crónicas, incluyendo la FM. A medida que transcurría el periodo de restricciones de emergencia, los participantes experimentaron un aumento en problemas para dormir y en la ansiedad vinculados a la incertidumbre de esta situación, dificultad para realizar actividad física y ganancia de peso corporal. Por otro lado, se presentó una disminución de la asistencia a los centros de salud para sus revisiones, lo cual se relacionó con el miedo causado por la posibilidad de contagiarse. Los autores determinaron que debido al abandono en los hábitos de autocuidado se produjo un empeoramiento de los síntomas en las personas con enfermedades crónicas.
Síntesis de los registros de ensayos clínicos y estudios observacionales que exploran la relación clínica entre la fibromialgia y la COVID-19
Se incluyeron un ensayo clínico controlado aleatorizado y dos estudios observacionales tipo transversal y casos y controles. La suma total de la población objeto de estudio fue de 173 participantes. Los países a los que pertenecen los investigadores de cada registro son Egipto, Brasil y Turquía. Únicamente se encontraron datos en la base de datos National Library of Medicine de Estados Unidos. Las principales características de los registros incluidos en esta revisión se encuentran en la tabla 2.
El ensayo clínico aleatorizado de superioridad NCT04690400 verificará los efectos de un programa de ejercicios de estiramiento de telemedicina durante las restricciones por la pandemia por COVID-19 sobre el dolor, la depresión, los parámetros del sueno y la funcionalidad de las mujeres con FM, las cuales serán asignadas a un grupo intervención y control con una proporción de 1:1. El grupo de intervención recibirá un programa de ejercicios de estiramiento vía remota dos veces por semana guiado por un profesional en el tema sincrónicamente, en tanto que el grupo de control recibirá únicamente una guía de asesoramiento para ejercicios de estiramiento con video explicativo sin ayuda profesional.
En los estudios observacionales, el estudio de casos y controles NCT04686578 analiza por medio de The Hospital Anxiety and Depression Scale el impacto del miedo, de la depresión y la ansiedad por la infección por SARS-CoV-2 en 100 pacientes, los cuales se dividen en un grupo de casos con diagnóstico de FM y un grupo control sin enfermedades musculoesqueléticas. Por último, el estudio de corte transversal NCT04422522 evaluará la prevalencia de FM en la consulta externa de reumatología durante la pandemia por COVID-19.
Discusión
Nuestra revisión recopiló y describió la literatura científica sobre el impacto de la pandemia por SARS-CoV-2 y el SPC sobre la FM. El deterioro en el seguimiento médico, en el tratamiento farmacológico y en la actividad física, así como las altas cargas de estrés y de ansiedad debido a las restricciones de emergencia instauradas, llevaron a escenarios de mala calidad del sueno, fatiga constante, aumento del dolor y rigidez articular en pacientes con antecedente de FM17-21. Además, el distanciamiento social, los cambios económicos y la pérdida de familiares por la COVID-19 generaron un aumento considerable de la ansiedad, el miedo y la depresión entre los pacientes con FM, población más susceptible a desarrollar síntomas o incluso enfermedades psiquiátricas, lo cual pudo resultar en una menor introspección o descuido de su enfermedad y, por ende, exacerbación de esta22-24.
Pacientes sin antecedentes clínicos de enfermedades reumatológicas osteomusculares con SPC pueden presentar sintomatología clínica similar a la FM, reconocida por algunos autores como fibrocovid14. Por lo anterior, los pacientes con o sin diagnóstico previo de FM, luego de infectarse por SARS-CoV-2 pueden verse más afectados en la actual pandemia y en la convalecencia de la COVID-19 que la población general8,13,14.
En pacientes sobrevivientes de la COVID-19, la persistencia o la aparición de fatiga o dolor se pueden presentar a días, semanas o meses de haberse confirmado el diagnóstico por clínica o laboratorio, aunque su fisiopatología no sea del todo clara. Se describe una lesión tisular musculoesquelética durante el proceso de infección, relacionada con la inflamación residual secundaria a la hospitalización, los medicamentos, la ventilación prolongada o las comorbilidades25,26. El dolor crónico por FM previo a la infección por SARS-CoV-2 puede presentar exacerbaciones por un menor acceso a la atención médica, problemas de acceso a los medicamentos, sedentarismo o estilos de vida no saludables, como también por el cierre de centros de rehabilitación física (piscina, gimnasios) o el miedo a exponerse a una infección en un entorno público u hospitalario27-29.
La FM es una enfermedad con múltiples manifestaciones, como dolor crónico generalizado, fatiga, alteraciones en la calidad del sueno, síntomas gastrointestinales, depresión, ansiedad y deterioro en las capacidades mentales o cognitivas7,8. Aunque la evidencia médica sobre los procesos fisiopatológicos de la enfermedad es escasa, se reconocen cambios estructurales en el sistema nervioso central, con disminución del volumen de materia gris en la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal, disminución en el sistema modulador del dolor descendente y pérdida de la conectividad de la red del dolor, lo que conlleva una mayor sensibilidad al dolor mantenida por mecanismos centrales30. Los pacientes con diagnóstico de COVID-19 grave o crítico con necesidad de manejo en la unidad de cuidados intensivos tienen un mayor riesgo de presentar lesiones físicas graves, depresión, ansiedad e incluso trastorno de estrés postraumático durante su hospitalización31,32, lo cual representa un mayor riesgo de empeorar el dolor crónico en pacientes con FM.
Hasta el momento es escasa la evidencia de estudios clínicos y preclínicos sobre los mecanismos fisiopatológicos entre la infección por SARS-CoV-2 y el aumento de las secuelas musculoesqueléticas en pacientes con diagnóstico de FM. La lesión tisular ocasionada por la liberación de citocinas proinflamatorias como IL-1a e IL-10, IL-6 y TNF-a, que caracterizan a la tormenta de citocinas durante la COVID-19 sintomática, puede contribuir a la patogénesis del empeoramiento del cuadro clínico de los pacientes sobrevivientes de la infección con antecedente de FM33-35. Por otro lado, la ausencia de seguimiento médico y de tratamiento de otras patologías autoinmunes crónicas que afecten el sistema musculoesquelético, como la artritis reumatoide, el síndrome de Guillain-Barré o el lupus eritematoso sistémico, durante el inicio de la pandemia, contribuiría a una mayor carga de lesión tisular por una respuesta inmunolígica no controlada36,37.
Los pacientes con FM deben tener un seguimiento rutinario por parte del personal de atención médica (médicos generales, internistas, reumatólogos) y no médica (psicológicos, fisioterapia y terapia ocupacional) de forma virtual (telemedicina) o en persona, con la finalidad de maximizar la adherencia a los tratamientos no farmacológicos y farmacológicos establecidos38,39. Durante las épocas de distanciamiento físico o cuarentena, estrategias terapéuticas no farmacológicas como los hábitos de vida saludables, entre ellos la actividad física, la meditación, la higiene del sueño, la modulación del estrés y la ansiedad, deben ser parte fundamental para reducir el deterioro físico y mental de los pacientes sobrevivientes de la infección por SARS-CoV-2, expuestos además a las condiciones actuales de teletrabajo, estudio remoto, desempleo y aislamiento social, entre otras nuevas realidades40,41. En atención a lo descrito previamente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) discutirá en la 74.a Asamblea Mundial de la Salud las estrategias que se deben poner en práctica para un fortalecimiento de la respuesta dirigida a detener y debilitar la siguiente pandemia: las secuelas físicas derivadas de los efectos del COVID-19 y el estado de alarma por la actual pandemia42.
Limitaciones
Para la búsqueda de los artículos únicamente se incluyeron PubMed y Scopus; sin embargo, estas figuran entre las bases de datos médicas más consultadas y completas del mundo, con aproximadamente más de 5.000 casas editoras. En las revisiones sistemáticas exploratorias no se recomienda la evaluación de la calidad de la evidencia, debido al amplio alcance del tema de investigación9,10.
En la literatura médica incluida en esta revisión, una limitación importante fue el pequeño tamaño muestral, el elevado número de pacientes que abandonaron los estudios y el corto tiempo de seguimiento clínico en el que se realizaron los estudios, lo cual dificulta extrapolar los resultados a otros contextos. El desarrollo de estudios con un mayor número de muestras y un mayor periodo de seguimiento permitirá indagar más acerca de las secuelas mentales, los factores de riesgo y las estrategias terapéuticas en pacientes sobrevivientes de la infección por SARS-CoV-2.
Por otro lado, la mayoría de los estudios evaluaron el aumento de los síntomas emocionales y físicos de la FM durante y después de la pandemia, pero no se hizo la comparación con respecto al periodo previo a la emergencia sanitaria. Además, la ausencia de un grupo de control dificulta la posibilidad de determinar una posible contribución del estrés, la depresión y la ansiedad asociada con el aislamiento físico o medidas de restricción social.
Conclusiones
La evidencia de estudios clínicos sugiere que los pacientes sobrevivientes de la COVID-19 pueden presentar aumento del dolor crónico, insomnio, rigidez articular y deterioro en la calidad de vida. Además, la población con antecedente de FM e infección por SARS-CoV-2 puede verse más afectada por estrés psicológico, lesión tisular de estructuras neuromusculares e inflamación latente, lo que afecta negativamente la gravedad de los síntomas globales de la FM. Por ende, resulta necesario hacer seguimiento clínico e implementar medidas no farmacológicas en estos pacientes. En la actualidad, se hacen más estudios prospectivos y ensayos clínicos que más tarde permitirán comprender mejor la fisiopatología, el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de los síntomas musculoesqueléticos posteriores a la COVID-19.
