Exploración física

El paciente se mostró consciente y orientado en las tres esferas, con funciones superiores conservadas.

Exploraciones complementarias

Ecografía de codo derecho

Masa anecoica de paredes engrosadas e hipoecoicas, de dimensiones 60 mm x 107 mm, dependiente de la pared de la arteria cubital proximal, poco después de la bifurcación de la arterial braquial, con señal power-Doppler intralesional, compatible con pseudoaneurisma vs. aneurisma parietal de esta última. En posición medial a la lesión vascular se objetiva el nervio mediano engrosado, con un diámetro mayor de 58 mm (fig. 1).

Figura 1 Masa anecoica de paredes engrosadas, se˜nal power-Doppler positivo. Nervio mediano aumentado de tama˜no,diámetro máximo: 58 mm (flecha). 

Electromigrafía/electroneurofisiología

Signos de denervación en musculatura explorada, tanto proximal como distal, dependiente del nervio mediano derecho (localizada a nivel de la inserción del músculo pronador teres), con ausencia de actividad voluntaria. El resto de los músculos explorados corresponde a distinto nervio e igual raíz dentro de la normalidad.

Conclusión

Lesión aguda del nervio mediano derecho proximal a nivel del codo, de grado severo.

Angio-TC

Se observa pseudoaneurisma de arteria cubital derecha de 22 x 21 mm de diámetro, con cuello de 2 mm (fig. 2).

Figura 2 Se confirman los hallazgos objetivados en la ecografía y se localiza la lesión (flecha). 

Evolución

Tras confirmarse el diagnóstico de pseudoaneurisma de la arteria cubital porangio-TC, solicitamos valoración porcirugía vascular, que optó por realizar tratamiento intervencionista mediante la inyección de trombina guiada por ecografía. Se hizo control ecográfico pasadas 48 h del procedimiento, en el que se objetivó trombosis total de la lesión. Al alta, indicaron clopidogrel 75 mg/día durante cinco días y control clínico en sus consultas.

El control a los dos y cuatro meses evidenció la completa resolución de la lesión, confirmó la recuperación de la amplitud del pulso cubital y la ausencia de nuevas lesiones necróticas. Respecto a la fuerza, el paciente acudió a varias sesiones de rehabilitación los meses siguientes al alta hospitalaria, con recuperación completa de la debilidad (fuerza 5/5).

Discusión

El pseudoaneurisma es una dilatación vascular por rotura de la pared arterial, que no implica a las tres capas que la conforman y se comunica con la luz vascular¹. En términos generales, los pseudoaneurismas de las arterias periféricas son poco habituales y, en concreto, los pseudoaneurismas que afectan a los miembros superiores tienen una prevalencia del 2%^1,2. Su etiología suele ser traumática tras manipulación de fracturas desplazadas o iatrogénica en contexto de procedimientos vasculares invasivos^3,4. Se postula que una manipulación vascular defectuosa o una alteración en la coagulación podrían participar en su desarrollo³. Pese a su baja prevalencia, en la actualidad, la frecuencia va en aumento como consecuencia del mayor uso de técnicas invasivas intravasculares. Además, también es mayor en adictos a drogas vía parenteral y en pacientes hemodializados^1,5.

Existen casos reportados de neuropatía compresiva del nervio mediano a nivel del túnel carpiano o de la flexura del codo, por lesión de la arteria braquial o cubital^2,5. El síndrome del túnel carpiano es el atrapamiento nervioso más frecuente, con una prevalencia en torno al 2,1% de la población general⁶. La arteria cubital coincide anatómicamente con el nervio mediano a nivel del codo, poco después de su bifurcación de la arteria braquial. Los aneurismas de la arteria cubital son conocidos desde el siglo XVIII, el primer caso fue descrito por Guattani, siendo una de las causas que se plantea en el diagnóstico diferencial de la isquemia digital de miembros superiores⁷. Sin embargo, en la literatura únicamente existe un caso publicado sobre compresión del nervio mediano por la arteria cubital, ya que lo más frecuente es que sea comprimido por la arteria braquial^1-3, como se infiere tras la revisión bibliográfica. En nuestro caso, la localización del pseudoaneurisma es inusual, puesto que se encuentra en la porción más proximal de la arteria cubital, justo después de su bifurcación de la arteria braquial.

Ante un paciente con clínica de neuropatía compresiva, la ecografía podría confirmar el diagnóstico y ofrecer información sobre la morfología del nervio afecto y el estado de las estructuras cercanas⁶. Además, resulta de utilidad en el diagnóstico diferencial de lesiones en flexura de codo o antebrazo y facilita el seguimiento⁴. En caso de pseudoaneurisma, se objetivará flujo o material hiperecoico correspondiente a un trombo intralesional⁶. Por último, cabe mencionar que es una técnica ventajosa en cuanto a su bajo coste y amplia disponibilidad. En relación con otras técnicas de imagen, la arteriografía continúa siendo el estándar de oro, pero la angio-TC o la angio-RM también son pruebas útiles y ampliamente utilizadas¹.

Por último, el tratamiento de cualquier pseudoaneurisma depende del tamaño, la localización y la patogenia, fundamentalmente⁵. Debido a la posibilidad de embolización o trombosis, el tratamiento no debe demorarse¹. Las opciones terapéuticas de que se dispone actualmente son las técnicas endovasculares (embolización, colocación de endoprótesis) o la cirugía tradicional, que ofrece muy buenos resultados⁵. La inyección de trombina intralesional fue descrita inicialmente por Cope y Zeit en 1986. Esta técnica, que se ha mostrado altamente eficaz, requiere un control ecográfico a las 24 h para confirmar que ha sido exitosa^4,5. El tratamiento quirúrgico se prefiere en casos en que la lesión progrese de forma rápida, cuando ya haya isquemia establecida y ante elevado riesgo de embolización distal o calibre arterial pequeño, que haga compleja la colocación de una endoprótesis^4,5.