Introducción

La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de causa desconocida, al parecer secundaria a una reacción inmunitaria determinada genéticamente y desencadenada por factores ambientales, que conlleva la formación de granulomas no caseosos en cualquier tejido, principalmente en pulmón, ganglios linfáticos intratorácicos, piel, glándulas parótidas y ojos¹. Según diversos estudios, la prevalencia es mayor en adultos que en niños y predomina en la raza afroamericana y en el sexo femenino^2-4.

El compromiso ocular es el segundo más frecuente después del pulmonar^5,6; ocurre aproximadamente en el 30 a 60%^7,8 de los casos. Puede ser la primera manifestación hasta en el 20%⁹ de los pacientes. El hallazgo más frecuente es la uveítis anterior granulomatosa, sin embargo, también se puede evidenciar uveitis posterior, periflebitis retiniana, coriorretinitis¹⁰, conjuntivitis, queratoconjuntivitis sicca, escleritis y neuritis óptica, lo que configura un reto diagnóstico por las múltiples entidades que pueden cursar con estos hallazgos, como son la tuberculosis, la sífilis y el linfoma intraocular¹¹.

En la conjuntiva la manifestación más típica son los nódulos, los cuales aparecen en el 7 al 17% de la sarcoidosis ocular¹². Clínicamente, se observa como nódulos amarillentos de tamaño variable que pueden ubicarse en el fondo de saco inferior o en la superficie posterior del párpado inferior¹. A continuación, se presenta el caso clínico de una paciente pediátrica cuya biopsia conjuntival cumplió un papel muy importante en su diagnóstico y el posterior manejo.

Caso clínico

Se trata de una paciente femenina de 10 años, de raza mestiza, con antecedente de comunicación interauricular con hipertensión pulmonar secundaria que requirió corrección quirúrgica, quien ingresó a un hospital de alta complejidad por cuadro clínico que inició a los 3 años consistente en síndrome broncoobstructivo e infecciones respiratorias recurrentes, asociado con diarrea crónica y retraso pondoestatural.

Los primeros estudios que se realizaron fueron la radiografía y la TAC de tórax, con compromiso difuso del parénquima y múltiples adenopatías prevasculares, pretraqueales, sub-carinales en ventana aortopulmonar, e hiliares bilaterales; tuberculina de 0 mm; lavado broncoalveolar con celularidad linfocitaria, sin evidencia de infecciones fúngicas ni micobacterias; y elastasa fecal dentro de rangos de normalidad.

Inicialmente hubo sospecha de fibrosis quística, pero con iontoforesis cuantitativa negativa, hallazgos tomográficos no compatibles, sin insuficiencia pancreática y estudios genéticos ampliados que incluyeron exoma en trío, lo que descarta dicha condición (CFTR sin mutaciones patogénicas), pero reporta mutación causal de inmunodeficiencia 32B (tabla 1).

Tabla 1 Reporte de resultados de ayudas diagnósticas realizadas 

Ante la presencia de adenopatías mediastinales múltiples y alteraciones patológicas del parénquima pulmonar, sin un diagnóstico claro, la paciente fue llevada a staff multidisciplinario, donde se decidió practicar biopsias pulmonares y gastrointestinales para descartar enfermedades granuloma-tosas como la sarcoidosis.

Asimismo, se realizó biopsia pulmonar derecha videoasistida, con hallazgos que apuntan a infiltrado linfoide intersticial con presencia de granulomas pobremente conformados, como también estudios endoscópicos con aplanamiento de vellosidades e infiltración linfoplasmocitaria importante.

Durante el estudio, a su hermana mayor se le diagnosticó sarcoidosis; la diferencia fue que esta última presentaba hipertrofia de parótidas, xerostomía, poliartralgias sin artritis y síntomas gastrointestinales, estos últimos infrecuentes en la sarcoidosis, por lo cual reumatología no descartaba la presencia de inmunodeficiencia o síndrome de Sjogren como enfermedad primaria.

Se llevaron a cabo nuevos paraclínicos, con el resultado de enzima convertidora de angiotensina elevada, electroforesis de proteínas con hipergammaglobulinemia policlonal (predominio IgG), calciuria en rango normal, 25-hidroxivitamina D bajo, anticuerpos antinucleares positivos, antígenos nucleares extraíbles negativos y biopsia de parótidas sin focos de infiltrado mononuclear, atrofia, fibrosis, depósito de amiloide (con tinción de rutina y con tinción Rojo Congo) ni granulomas (tabla 1).

Debido al agravamiento de sus síntomas respiratorios, ingresó nuevamente en el servicio de urgencias, por lo que reumatología decidió iniciar inmunosupresión urgente, con prednisolona y azatioprina a dosis de 1mg/kg y 1,15mg/kg, respectivamente, y solicitó valoración por oftalmología para evaluar hallazgos compatibles con sarcoidosis ocular.

En el examen oftalmológico se encontró agudeza visual 20/25 en ambos ojos y micronódulos en conjuntiva bulbar superior nasal a 7 mm del limbo en ambos ojos (fig. 1), además de remanente de membrana pupilar. No se hallaron células en la cámara anterior, precipitados queráticos, flare ni sinequias. Bajo dilatación farmacológica, no se observó vitreítis, en tanto que el nervio y la mácula se encontraron sanos. No se detectaron anormalidades vasculares, media periferia ni lesiones. Ante la ausencia de un diagnóstico confirmado, se decidió tomar biopsia de conjuntiva, la cual reportó conjuntivitis crónica granulomatosa con granulomas no necrosantes ni supurativos (fig. 2).

Figura 1 Micronódulos de conjuntiva bulbar superior en ambos ojos. Fotos tomadas por los autores en el momento de valorar al paciente en el hospital antes de la cirugía. 

Figura 2 Biopsia de conjuntiva bulbar superior de ambos ojos. Se evidencia formación de granuloma (izquierda) y células gigantes multinucleadas e infiltrado inflamatorio crónico (derecha). Histopatología tomada por los autores. 

A pesar de que los hallazgos histopatológicos pulmonares no fueron concluyentes para sarcoidosis, el síndrome clínico, la evidencia de granulomas no caseificantes en la biopsia conjuntival, los niveles altos de enzima convertidora de angiotensina, la hipergammaglobulinemia de presentación temprana y el antecedente familiar de hermana mayor con diagnóstico de sarcoidosis llevaron al diagnóstico presuntivo de sarcoidosis.

Hasta el día de hoy, la paciente continúa en seguimiento multidisciplinario por neumología pediátrica, genética, reumatología, gastroenterología y oftalmología. Después de 10 meses de tratamiento inmunosupresor asociado con gamma-globulina humana, ha tenido una evolución satisfactoria; no tiene lesiones vasculíticas, adenopatías cervicales ni parotidomegalia; solo ha presentado una exacerbación pulmonar por infección por Pseudomonas aeruginosa, sin necesidad de reingresos hospitalarios. En cuanto a lo oftalmológico, continúa sin compromiso intraocular, sin nuevas lesiones en la superficie ocular y sin ningún tipo de tratamiento tópico.

Debido a las manifestaciones atípicas ya mencionadas, está en proceso evaluar el estudio genético de la hermana y de los padres, para comparar posibles variantes genéticas que pudieran explicar la similitud del cuadro clínico en ambas pacientes.

Discusión

El diagnóstico de la sarcoidosis sistémica es un importante reto para la medicina, especialmente en el campo de la pediatría, ya que no existen pruebas específicas de ella, sino que se requiere la suma de diversos aspectos que incluyen manifestaciones clínicas, pruebas bioquímicas, hallazgos en imágenes diagnósticas y estudios histopatológicos¹³.

Presentamos el caso clínico de una paciente femenina, escolar, con enfermedad primaria compleja que inició con compromiso pulmonar y gastrointestinal descrito, en quien se logró descartar fibrosis quística y otras enfermedades granulomatosas, como tuberculosis, sífilis, infecciones fúngicas o infecciones por micobacterias.

Durante el estudio, la presencia de síntomas gastrointestinales (infrecuentes en la enfermedad mencionada) y los hallazgos no concluyentes en la biopsia pulmonar dificultaron el reconocimiento temprano de la sarcoidosis, sin embargo, los hallazgos tomográficos, asociados con los bio-marcadores (enzima convertidora de angiotensina elevada, hipergammaglobulinemia y tuberculina negativa en individuo residente en zona endémica de tuberculosis, lo que evidencia anergia asociada a sarcoidosis), y especialmente al resultado histopatológico de la biopsia conjuntival que confirmó la presencia de granulomas no necrosantes, hicieron plantear el diagnóstico probable de la enfermedad en cuestión.

En la población pediátrica el compromiso en la sarcoidosis es más de tipo extrapulmonar, con manifestaciones oculares, cutáneas y reumatológicas¹⁴, como es el caso de la paciente. Las lesiones intraoculares más frecuentes son la uveítis, manifestada como iritis, perivasculitis retinal y nódulos en el trabéculo¹⁵, y asimismo es común encontrar compromiso en la superficie ocular, principalmente en la conjuntiva y la glándula lagrimal. Se debe tener en cuenta que el impacto visual puede llegar a ser severo, hasta desarrollar ceguera, lo que habitualmente se explica por el edema macular quístico¹⁶.

En muchas ocasiones, en la infancia no existe una sintomatología ocular específica. Es ahí donde la búsqueda exhaustiva de signos al examen oftalmológico podrá brindar la información necesaria para establecer un diagnóstico. Es importante realizar una correcta valoración de la superficie ocular, incluyendo la exposición de conjuntiva bulbar y tarsal, en la que se pueden observar lesiones conjuntivales ocultas por los párpados. El compromiso conjuntival se puede observar desde el 6% hasta el 40% de los pacientes con sarcoidosis, principalmente como lesión nodular¹⁷, por lo general asintomática. Estas lesiones conjuntivales cobran importancia por ser un sitio de fácil acceso para el estudio histopatológico, que resulta ser una opción muy atractiva para los diferentes estudios anatomopatológicos para confirmar la sarcoidosis¹⁸, con un rendimiento diagnóstico que puede variar del 24% al 75%^19-21.

La biopsia de conjuntiva se considera un procedimiento seguro, más simple y económico que otros estudios histopatológicos. Los pacientes con biopsia conjuntival positiva podrían ahorrarse un total aproximado de 17 procedimientos, con un costo para el 2012 que oscila en torno a los 843 dólares, en comparación con los 1.774 dólares de una biopsia transbronquial y los 5.447 dólares de una mediasti-noscopia con biopsia²². Por lo anterior, desde un análisis de costoefectividad, se podría considerar la biopsia conjuntival como uno de los primeros sitios para toma de muestra histopatológica en los pacientes con sospecha de sarcoidosis.

En la actualidad la sarcoidosis sigue siendo un reto diagnóstico, ya que por su variedad de presentación y compromiso multisistémico puede simular diferentes enfermedades, por lo que suele considerarse un diagnóstico de exclusión. La biopsia de conjuntiva debería clasificarse como un estudio de primera línea, por su fácil acceso, menor invasión, menor morbilidad²²⁾ e importante rendimiento diagnóstico ante una sospecha clínica de hasta el 75%²¹. Debido a ello, es de gran ayuda en casos complejos en los cuales el diagnóstico no es muy claro y se requieren estudios de tejidos para definir la entidad.