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Revista Colombiana de Reumatología
Print version ISSN 0121-8123
Rev.Colomb.Reumatol. vol.31 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2024 Epub July 23, 2025
https://doi.org/10.1016/j.rcreue.2023.08.007
Artículo de Revisión
Evaluación de desenlaces clínicos en los pacientes con artritis reumatoide desde la perspectiva del paciente: revisión narrativa de la literatura
a Grupo de Investigación y Semillero de Inmunología Clínica Aplicada, Facultad de Medicina, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia
b Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia
Introducción:
La evaluación de desenlaces clínicos en los pacientes con artritis reumatoide, considerando la perspectiva del paciente, permite la inclusión del concepto del paciente en la toma de decisiones clínicas mediante la utilización de instrumentos diseñados para tal fin.
Objetivo:
Identificar y describir los instrumentos validados en castellano para evaluar desen laces clínicos en artritis reumatoide en la práctica clínica diaria y desde la perspectiva del paciente, incluyendo la actividad de la enfermedad, la funcionalidad, el impacto de la enfermedad, la adherencia al tratamiento y la calidad de vida.
Materiales y métodos:
Se realizó una búsqueda de artículos relacionados con la evaluación de desenlaces clínicos en artritis reumatoide. Se revisaron las siguientes bases de datos: PubMed, Scopus, Bireme y Scielo, en busca de instrumentos o cuestionarios autoadministrados, que tengan traducción validada al castellano y permitan la evaluación y la monitorización clínica.
Resultados:
Se identificaron y seleccionaron 15 cuestionarios que cumplen los criterios de inclusión. Se encontraron 4 instrumentos que evalúan la calidad de vida, 3 que valoran la funcionalidad, 4 que evalúan el impacto de la enfermedad y un instrumento que eva lúa la actividad de la enfermedad. Así mismo, se reportan 3 instrumentos que evalúan la adherencia al tratamiento.
Conclusión:
Los cuestionarios y las escalas de evaluación en artritis reumatoide permiten ofrecer una aproximación clínica de la evolución de la enfermedad percibida y reportada por los pacientes, con lo cual se optimiza el seguimiento clínico. La implementación de estas herramientas en la toma de decisiones permitirá mejorar la calidad de la atención de estos pacientes.
Palabras clave: Artritis reumatoide; Cuestionario; Calidad de vida; Dolor; Evaluación de discapacidad; Actividades de la vida diaria
Introduction:
The evaluation of clinical outcomes in rheumatoid arthritis patients, includ ing the patient's perspective, allows the inclusion of the patient's perspective in clinical decision-making using instruments designed for this purpose.
Objective:
To identify and describe the instruments validated in Spanish to evaluate clinical outcomes in rheumatoid arthritis in daily clinical practice and from the patient's perspective, including disease activity, functionality, impact of the disease, adherence to treatment and quality of life.
Materials and methods:
A review of the literature in various databases (PubMed, Scopus, Bireme, Scielo) was conducted looking for questionnaires that evaluate clinical outcomes in rheumatoid arthritis patients, including those with a validated Spanish translation that allow self-assessment of the disease by the patient and clinical monitoring.
Results:
Fifteen questionnaires were identified and selected that met the inclusion criteria. Four instruments were found that evaluate quality of life, three that evaluate functionality, four that evaluate disease impact, one that evaluate disease activity, and three that evaluate adherence to treatment.
Conclusion:
Questionnaires and scales that evaluate rheumatoid arthritis allow a clinical approach to the evolution of the disease as perceived and reported by the patients, optimiz ing clinical follow up. Implementation of these tools in clinical decision making allows for an improvement in quality of care of patient with this condition.
Keywords: Rheumatoid arthritis; Questionnaire; Quality of life; Pain; Disability evaluation; Activities of daily living
Introducción
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a la población entre los 35 y los 50 años, y sin un tratamiento adecuado puede conducir a un dano irreversible, discapacidad y deterioro en la calidad de vida1,2. Esta enfermedad cursa con una presentación clínica variable y con múltiples factores de riesgo, dentro de los cuales se encuen tran factores tanto genéticos como ambientales. En países en vía de desarrollo, la prevalencia de esta enfermedad oscila entre el 0,1 y el 0,5%1,2. En el caso particular de Colombia, se dispone de pocos registros relacionados con la prevalencia y la incidencia. En estos estudios se ha encontrado una mayor predominancia en el género femenino, con una media de edad de 50-54 años, y con comorbilidades que suponen un factor de riesgo adicional para esta población3.
Los pacientes con AR tienen un riesgo de infección más alto, comparado con el resto de la población general que no padece esta enfermedad4, que se debe a factores como la inmunosupresión, el estado inflamatorio crónico, las comorbilidades, la actividad de la enfermedad y los medicamentos inmunomoduladores5. Sin embargo, la mayoría de las infec ciones que se relacionan con estos pacientes son de etiología bacteriana, y afectan principalmente el tracto respiratorio, la piel y el sistema musculoesquelético. Así mismo, la eviden cia no ha demostrado un incremento del riesgo de infección por COVID-19 en estos pacientes4,5. No obstante, los pacientes con AR han tenido que enfrentar un gran impacto durante la pandemia, debido a un menor acceso a los sistemas de salud, aislamiento social, ansiedad y depresión, entre otros factores que influyen en la calidad de vida y el pronóstico5.
En los últimos años, los sistemas de salud se vieron enfren tados a una nueva realidad relacionada con la pandemia de COVID-196. Debido a las medidas de restricción de la movili dad y el aislamiento social, se generó la necesidad de buscar alternativas para disminuir la exposición de los pacientes, los profesionales de la salud y la población en general. En una encuesta reciente, el 82% de los reumatólogos cambiaron las consultas presenciales a virtuales en el 2020, con un reporte subjetivo del aumento de las exacerbaciones en un 39%, con una alta frecuencia de poca educación o desinformación por parte de los pacientes7. En este contexto, es necesario generar otras medidas para que estos pacientes tengan un acceso ade cuado a los servicios de salud, que garantice un seguimiento clínico óptimo de su condición.
Como consecuencia de esta situación epidemiológica, se redujo considerablemente la frecuencia de visitas de pacientes con enfermedades inmunomediadas a los centros de atención. Surge, en este sentido, la necesidad de implementar otras formas de seguimiento a estas enfermedades crónicas, sin necesidad de contacto directo con el especialista o el ambiente hospitalario8. De esta manera, la evaluación de los resultados informados por el paciente (patient-reported outcomes [PRO]) se realiza de manera física, diligenciando cuestionarios o esca las validadas, con la limitación de que se lleva a cabo de forma presencial9.
Todo lo anterior ha incentivado la utilización de los PRO de manera electrónica, ya que esto le da la posibilidad al paciente de evaluar su sintomatología de forma periódica, y le permite al clínico hacer un mejor seguimiento9,10. En ese contexto, se han venido implementando diferentes estrategias, tales como aplicaciones para teléfonos móviles y plataformas en línea. Estas aplicaciones permiten hacer un seguimiento de la enfermedad mediante la evaluación desde la perspectiva del paciente11. Sin embargo, la aplicación de estas estrategias puede ser limitada en Latinoamérica, por las barreras idiomáticas (instrumentos no traducidos ni validados a castellano) y en algunas regiones por un limitado acceso tecnológico (Inter net).
Por lo tanto, el objetivo de la presente revisión es identi ficar y describir los instrumentos (e. g., cuestionarios o PRO) validados en castellano para evaluar desenlaces clínicos en AR desde la perspectiva del paciente (actividad de la enferme dad, funcionalidad, impacto de la enfermedad, adherencia al tratamiento y calidad de vida).
Materiales y métodos
La población de estudio está dada por pacientes con AR, en quienes se busca evaluar por medio de cuestionarios en esce narios virtuales, el impacto de la enfermedad percibida por el propio paciente, en términos de afectación de la calidad de vida, capacidad funcional, adherencia al tratamiento, impacto y actividad de la enfermedad. Para definir los parámetros de búsqueda se utilizó la estrategia PICO (paciente o problema, intervención, comparación, desenlace [outcomes]), como se describe a continuación:
P: Pacientes adultos con diagnóstico de AR.
I: Cuestionarios, instrumentos, PRO traducidos y validados en castellano.
C: No aplica.
O: Actividad de la enfermedad, funcionalidad, impacto de la enfermedad, adherencia al tratamiento y calidad de vida.
Se llevó a cabo una búsqueda y una posterior revisión de artículos relacionados con la evaluación de los desenlaces clínicos mediante instrumentos/cuestionarios en pacientes con AR. La búsqueda se realizó en las bases de datos Pubmed, Bireme, Scopus y Scielo, e incluyó los siguien tes términos MESH: [«rheumatoid arthritis», «questionnaire», «instrument», «quality of life», «outcome assessment», «Disease activity», «disease impact», «physical function» «treatment adherence» «compliance»], tanto en inglés como en castellano. Se analizaron y buscaron además las referen cias bibliográficas de los artículos encontrados, con el fin de incluir estudios que puedan ser válidos para la revisión y que no se encontraran en las bases de datos.
Dentro de los criterios de inclusión se seleccionaron ins trumentos validados en castellano, utilizados para evaluar los desenlaces de la enfermedad y que puedan ser respondidos en su totalidad por el paciente sin necesidad de la intervención del médico o de datos de laboratorio adicionales (autoadministrados (véase el diagrama Prisma, fig. 1). Los datos recolectados fueron analizados por medio de tablas en la que se describe el nombre del instrumento, el desenlace evaluado (actividad de la enfermedad, funcionalidad, calidad de vida, adheren cia al tratamiento e impacto de la enfermedad), el número de preguntas del instrumento, el tiempo que toma al paciente responderlo y la interpretación de la puntuación.
*Considere, si es factible hacerlo, informar el número de registros identificados de cada base de datos o registro buscado (en lugar del número total en todas las bases de datos/registros).
**Si se usaron herramientas de automatización, indique cuántos registros fueron excluidos por un humano y cuántos fueron excluidos por las herramientas de automatización.
Fuente: Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021;372:71, https://doi.org/10.1136/bmj.n71.
Figura 1 Diagrama PRISMA
Resultados
Se encontró una totalidad de 144 cuestionarios, de los cua les 15 cumplieron los criterios de inclusión para la revisión. Se dividieron en 5 categorías de acuerdo con la característica o desenlace que evalúa en la enfermedad, agrupados de la siguiente forma: calidad de vida (tabla 1), funcionalidad (tabla 2), impacto de la enfermedad (tabla 3), actividad de la enfermedad (tabla 4) y adherencia al tratamiento (tabla 5).
Instrumentos que evalúan calidad de vida
Rheumatoid Arthritis Quality of Life Scale (RAQoL)
Cuestionario que evalúa la calidad de vida, específicamente en paciente con AR, mediante 30 preguntas de respuesta «sí» o «no» con respecto a las actividades del diario vivir12. Tiene una validación al castellano realizada por Pacheco-Tena et al. en la población mexicana13.
Short Form-36 (SF-36)
Cuestionario genérico que evalúa la calidad de vida relacio nada con la salud, mediante 36 preguntas que cubren 8 de las principales dimensiones de salud evaluadas por cuestionarios. Una puntuación mayor se relaciona con un mejor estado de salud14,15. Tiene una validación al castellano realizada en el año 1995 en población espanola16.
Quality of Life in Rheumatoid Arthritis Scale (QOL-RA)
Cuestionario específico para AR que evalúa la calidad de vida relacionada con la salud, consta de 8 preguntas que permiten hacer una evaluación de la calidad de vida en diferentes aspectos, donde cada pregunta da un puntaje de 1 a 10, y un puntaje total mayor se relaciona con una mejor calidad de vida. Tiene validación al castellano rea lizada por Danao et al. en el año 2001 en la población estadounidense17.
Arthritis Impact Measurements Scales (AIMS)
Cuestionario genérico desarrollado para pacientes con dife rentes tipos de artritis que evalúa su bienestar físico, emocional y social. Consta de 45 preguntas divididas en 9 categorías, donde se le va a dar una puntuación a cada una y un puntaje mayor se va a relacionar con una peor calidad de vida18. Tiene una validación al castellano reali zada por Abello-Banfi et al. en el año 1994 en la población mexicana19.
Instrumentos que evalúan el estado funcional
Health Assessment Questionnaire (HAQ)
El HAQ se considera el estándar de oro para la evaluación de la capacidad funcional en pacientes con AR, ya que realiza una valoración global de esta. Es un cuestionario desarrollado ori ginalmente en pacientes con enfermedades reumatológicas y en su versión completa evalúa los siguientes componen tes: discapacidad, dolor, efecto adverso de medicamentos y costo económico20. Tiene una validación al castellano llevada a cabo por Esteve-Vives et al. en el año 1993 en una población española21.
Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQDI)
Cuestionario desarrollado originalmente para pacientes con AR y osteoartritis, ahora usado ampliamente en otras enfer medades reumatológicas para la evaluación del estado funcional del paciente. Consta de 20 preguntas distribuidas en 8 categorías diferentes con relación a las actividades del diario vivir. Cada pregunta asigna un puntaje, en el cual un puntaje final mayor se relaciona con un mayor grado de discapacidad12. Se diferencia del HAQ ya que este evalúa solamente el componente de discapacidad22. Presenta una validación al castellano llevada a cabo por Cardiel en el año 1993 en población mexicana23.
Rheumatology Attitudes Index (RAI)
Cuestionario desarrollado para evaluar discapacidad o hel plessness, en pacientes con enfermedades reumatológicas. El cuestionario original consta de 15 preguntas y ha sido acor tado y validado a un cuestionario de 5 preguntas específicas del componente de discapacidad. De acuerdo a la puntuación dada en cada pregunta, el puntaje total se relaciona directa mente con el grado de discapacidad24. Su versión de 5 ítems ha sido validada al castellano por Escalante et al. en el año 1999 en población mexicana25.
Cuestionarios que evalúan impacto de la enfermedad en el paciente
McGill Pain Questionnaire (MPQ-SV)
Cuestionario desarrollado para evaluar los aspectos sensitivo, afectivo y evaluativo del dolor en pacientes con dolor crónico.
puntaje total de 0-100, donde un puntaje mayor se relaciona con mayor dolor28. Cuestionario validado al castellano por González et al. en el año 1995 en población hispana en Estados Unidos. (29.
Work Productivity and Activity Impairment (WPAI)
Cuestionario desarrollado con pacientes con cualquier pro blema de salud, cuenta con 6 ítems que evalúan el impacto de la enfermedad en las actividades diarias y la producción laboral30. Validado al castellano por Lambert et al. en el año 201431.
Arthritis Self-Efficacy Scale
Cuestionario desarrollado para evaluar la autoeficacia de pacientes con artritis. El cuestionario original contiene 20 ítems, donde cada uno tiene un puntaje entre 1 y 10, y una sumatoria total con un puntaje mayor se relaciona con una mayor autoeficacia32. Presenta validación al castellano por González et al. en el año 1995 en población hispana en Estados Unidos, con una modificación a un total de 8 ítems29.
Instrumentos que evalúan la actividad de la enfermedad
Routine Assessment of Patient Index Data 3 (RAPID3)
Cuestionario desarrollado con pacientes con AR para eva luar la función física, el dolor y la evaluación global de la enfermedad. Cada ítem tiene su propia puntuación y de acuerdo con la sumatoria total se dan rangos para evaluar la actividad de la enfermedad (tabla 3) (33,34. Cuestionario validado por Maldonado et al. en una población argentina en el año 201133.
Instrumentos que evalúan la adherencia al tratamiento
Compliance Questionnaire of Rheumatology (CQR)
Cuestionario desarrollado originalmente para evaluar la adhe rencia al tratamiento farmacológico en pacientes con AR, polimialgia reumática y gota. Contiene 19 ítems en los cua les el paciente expresa su nivel de acuerdo con cada uno y genera una puntuación final de 0 a 100. A mayor puntaje se refleja una mayor adherencia al tratamiento26. Cuestionario validado al castellano por Fernández-Ávila et al. en población colombiana en el año 201935.
Simplified Medication Adherence Questionnaire (SMAQ)
Cuestionario desarrollado originalmente en castellano para la evaluación de la adherencia al tratamiento farmacológico en un grupo de población española con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH); sin embargo, se ha usado ampliamente para la evaluación de la adherencia en diferentes situaciones clínicas.
Consta de 6 preguntas que evalúan diferentes facetas del incumplimiento al tratamiento; 4 de carácter dicotómico con respuestas (Sí/No) y 2 de carácter semicuantitativo. Se obtiene un resultado de paciente no adherente cuando haya cualquier respuesta que evidencie incumplimiento al tratamiento y le otorga positividad al cuestionario36.
Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ)
Cuestionario desarrollado para la evaluación de la repre sentación cognitiva de los medicamentos en pacientes con diferentes morbilidades que ha sido utilizado para la evaluación de la creencia con respecto a los medicamentos. Se compone de dos escalas, una de la opinión del individuo con respecto a medicamentos en general y otra de la opi nión con respecto a los medicamentos específicos que toma para su patología. A cada parámetro se le da un valor de 1 a 5, dependiendo de la respuesta, y la suma total se correla ciona con una mayor creencia en los conceptos evaluados en el cuestionario37. Ha sido validado en castellano en diferentes grupos con diferentes enfermedades38,39.
Discusión
La evaluación de los desenlaces clínicos en enfermedades musculoesqueléticas, incluida la AR, que tengan en cuenta la perspectiva del paciente, es un área de interés en los últimos anos. En el enfoque de la atención centrada en el paciente, la incorporación de su perspectiva en el proceso de atención ha llevado a un cambio de paradigma, debido a que permite integrar el concepto del paciente en la toma de decisiones clí nicas de una forma más objetiva, por medio de la utilización de instrumentos diseñados para tal fin.
El seguimiento de los pacientes con AR requiere monitorizar la enfermedad en términos de calidad de vida, funcionalidad, actividad de la enfermedad y adherencia al tra tamiento de forma remota. En la presente revisión narrativa se encontraron un total de 15 cuestionarios utilizados como escalas en diversas enfermedades crónicas y de aplicación específica en el escenario de AR, que evalúan diferentes com ponentes de la enfermedad y que se encuentran validados en castellano para su aplicación clínica.
Estos instrumentos son particularmente útiles en pacien tes con AR. Esta es una condición que puede generar un impacto negativo sobre la calidad de vida (4 cuestionarios) (40. En este dominio, los cuestionarios varían en el número de preguntas, pero coinciden en evaluar el ámbito físico, social y mental según la autopercepción del paciente, dando una puntuación que se relaciona con mayor o menor calidad de vida.
Otro elemento que se debe tener en cuenta es el grado de funcionalidad del paciente, debido principalmente a que los pacientes con AR presentan un deterioro progresivo hasta en el 60-90% de los casos, asociado a cambios funcionales y estructurales que llevan a una limitación física y poste rior discapacidad41. Dado lo anterior, es determinante para un tratamiento integral poder evaluar el grado de funcio nalidad del paciente, así como el grado de discapacidad producido por la enfermedad. Para este propósito se encon traron 3 cuestionarios donde el principal ítem evaluado es la capacidad/discapacidad funcional, mientras que el HAQ es el único que evalúa otras dimensiones adicionales, como lo es el dolor.
Un factor determinante en el curso y el pronóstico de la AR es la adherencia del paciente a los tratamientos inmunomoduladores. La falta de adherencia se relaciona con aumento en las recaídas de la enfermedad y mayor limitación funcional42.
Pese a que pueden existir cambios en la adherencia autorreferida por el paciente y la observada en la vida real, estimar la adherencia es importante para el ajuste y el seguimiento del tratamiento42. Para conocer la adherencia desde la percepción del paciente se encontraron 3 escalas que nos permiten eva luar este componente; una de estas, la CQR, fue desarrollada originalmente en pacientes con AR, mientras que la SMAQ y el BMQ se desarrollaron para pacientes con otras enfermedades, pero que se han validado para la evaluación de la adherencia en general. El cuestionario BMQ tiene un abordaje especial, el cual evalúa la creencia que tiene el paciente con respecto a los medicamentos que usa para su enfermedad, por lo que puede ser usado como complemento para abordar de manera integral la evaluación de la adherencia al tratamiento.
Entre las características que determinan el impacto de la enfermedad en el paciente, una de las que más se destacan es el dolor, siendo este el síntoma principal y el que más impacto tiene en el paciente en varios ámbitos, incluyendo el psicológico43. Si se toman en cuenta las variables que se eva lúan para realizar el seguimiento clínico en AR, tanto el Colegio Americano de Reumatología (ACR) como la Liga Europea con tra el Reumatismo (EULAR) coinciden en que el dolor es una variable principal, tanto en número de articulaciones doloro sas como en dolor global, que es el que evalúa el paciente específicamente43. Esta variable se puede evaluar por medio de la escala análoga visual, pero se requiere idealmente la interacción con el médico, siendo una medida más subjetiva, o bien por medio de dos escalas que reportamos, las cuales pueden dar una aproximación hacia mayor o menor dolor.
Así como se puede medir el impacto de la enfermedad en variables de dolor y de adherencia al tratamiento, las cuales permiten una aproximación a su pronóstico y su seguimiento, esta característica también se puede medir analizando qué tanto impacto ha tenido la enfermedad en la productividad del paciente, en términos tanto de su productividad laboral como de las actividades cotidianas. Lo anterior, con el objetivo de determinar la evolución de la enfermedad, entendiendo que el objetivo del tratamiento es mejorar la calidad de vida del paciente mediante una intervención integral que permita una baja actividad de esta, mejoría de la funcionalidad y final mente la remisión44.
Esta revisión, teniendo en cuenta lo anterior, constituye una síntesis de los instrumentos autoadministrados por el paciente y utilizados para evaluar PRO en AR que se encuen tren validados en castellano para su utilización en pacientes de habla hispana en América Latina. La difusión de estos ins trumentos entre los profesionales de la salud facilitará su implementación en la práctica clínica diaria de una forma más amplia. En la práctica clínica rutinaria, la implementación de estos cuestionarios presenta varias limitaciones, entre las cua les se podrían mencionar: restricción de tiempo en el proceso de atención para su diligenciamiento, falta de entendimiento y comprensión por parte de los pacientes de los cuestionarios y el desconocimiento de estas herramientas por los profesio nales de la salud en contacto con pacientes con AR. Por ello, la presente revisión pretende ser parte de la solución en el pro ceso de difusión y socialización de los Patient Reported Outcome Measures (PROMs) en AR.
Entre las limitaciones encontradas en la revisión se evi dencia la limitada disponibilidad de cuestionarios validados en castellano y el número limitado de instrumentos espe cíficos para AR. La mayoría de las escalas disponibles en la literatura son para evaluación de enfermedades crónicas en general, lo que limita la especificidad de los instrumentos hacia esta enfermedad específica. Además, estos suelen estar disponibles en el idioma original del cuestionario, sin traduc ción validada, lo que genera que se utilicen traducciones no validadas que pueden alterar el resultado del documento ori ginal. Otra limitación es que muchos de estos cuestionarios actualmente no son utilizados de manera rutinaria en el esce nario clínico.
Dado que en la actualidad las herramientas virtuales cobran cada vez más importancia y que los pacientes deben de ser también conocedores de su propia enfermedad, con esta revisión pretendemos abrir una puerta a la futura inves tigación acerca herramientas adicionales que permitan la monitorización de los pacientes a distancia. Esto, debido a que tales instrumentos complementan la práctica médica, al faci litar la monitorización del paciente en la toma de decisiones clínicas y optimizar las visitas presenciales.
Conclusión
En la presente revisión se reportan y sintetizan un conjunto de cuestionarios validados en castellano que permiten la eva luación de pacientes con AR en los múltiples componentes de la enfermedad en la práctica clínica diaria. Estos pacientes requieren el seguimiento de la actividad de su enfermedad, la cual es determinante para el pronóstico y el ajuste del tratamiento. Con esta información se espera una mejor implementación de estos cuestionarios que permiten hacer una evaluación clínica del estado de la enfermedad desde la pers pectiva del paciente para la toma de decisiones. Se requieren más estudios e información en esta área para la generación y validación de cuestionarios que permitan evaluar aspectos adicionales como desenlaces clínicos de la enfermedad y que sean específicos para AR. Así mismo, es importante su pro ceso de validación en idiomas diferentes al inglés, incluido el castellano, para que su alcance sea mucho mayor y puedan ser implementados de forma rutinaria en la práctica clínica diaria.
Financiación
No se recibió financiación para la realización del presente tra bajo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Contribución de los autores
Todos los autores participaron en las fases de diseño y desarrollo del artículo incluyendo conceptualización, diseño, redacción, revisión y aprobación final del contenido del manuscrito.
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Aprobado: 24 de Agosto de 2023; Publicado: 14 de Septiembre de 2024
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