Introducción: una propuesta para valorar la trayectoria epistemológica de la epidemiología

Hoy se acepta que el conocimiento epidemiológico es conocimiento científico. Pero ¿cómo la preocupación sobre la dimensión colectiva de los problemas de salud y enfermedad se termina legitimando como conocimiento científico? Al igual que Rita Barradas Barata consideramos que la propuesta de umbrales de conocimiento hecha por Foucault en la Arqueología del saber permite hacer un seguimiento histórico a la evolución epistemológica de un saber, que en el caso de la epidemiología, llega a ser validado como disciplina científica.¹ Todo conocimiento procede de lo cotidiano.

Lo que interesa en el ámbito cotidiano es la solución de situaciones particulares y no la teorización de un fenómeno. Cada decisión es fugaz e inmediata; sin embargo, en la medida en que algunas soluciones muestran su eficacia van siendo fijadas por la tradición.²

Según Foucault³ hay conocimientos de la vida cotidiana que derivan en prácticas regulares y constantes que se diferencian, adquieren autonomía y configuran un sistema de enunciados, es decir, se configuran como prácticas discursivas⁴, y al hacerlo superan el umbral de positivización. Si el proceso de diferenciación continúa y las prácticas discursivas buscan establecer normas de verificación y coherencia y ejerce una función dominante con respecto del saber se sobrepasa el umbral de epistemologización y se configura una disciplina. Esto implica que la práctica discursiva se organiza en un conjunto de enunciados coherentes y manifiestos sobre un objeto específico, esto es, elabora una teoría y se definen métodos y normas de validez y legitimidad. El siguiente es el umbral de cientificidad que da lugar a una ciencia caracterizada por objetos claramente delimitados, criterios formales establecidos para la obtención de conocimientos y leyes de construcción de proposiciones válidas sobre los objetos. Por último, el umbral de formalización se franquea cuando el discurso científico ya establecido puede definir axiomas y determinar estructuras proposicionales propias que toman una distancia mayor de lo cotidiano y por tanto exigen mayor abstracción. Estos umbrales, según Foucault, no son necesariamente secuenciales ni acumulativos.⁵

Ahora bien, la preocupación de los seres humanos por la enfermedad nace también de la vida cotidiana. Aquella ha tenido una connotación negativa y sus significados se vinculan habitualmente con pérdida, dolor, sufrimiento, muerte o discapacidad. No es gratuito entonces que ese sea el problema de salud que más preocupa, y que todavía hoy se considere la salud como la ausencia de enfermedad pese a los debates contemporáneos sobre su concepto.⁶ Sin embargo, ese interés por saber cómo es la enfermedad, cómo se manifiesta, cómo se transmite, pero sobretodo cómo controlarla o erradicarla fue hasta el siglo XVII, un interés centrado en el individuo, no en la población.⁷

1. La génesis de una práctica discursiva sobre la enfermedad en la población

Los saberes relacionados con el proceso salud-enfermedad en la población cruzaron el umbral de positividad y se individualizaron como práctica discursiva en los siglos XVII y XVIII, en plena gestación de la modernidad, cuando las nociones de población y colectivo fueron producidas y comenzaron a ser relevantes para los nacientes Estados modernos.⁸ Foucault plantea que esta situación define el nacimiento de la biopolítica cuando el derecho soberano de hacer morir y dejar vivir cambió al de hacer vivir y dejar morir.⁹ Esta nueva manera de ejercer el poder se desarrolló en dos direcciones: en una anatomopolítica del cuerpo humano -la disciplina y la normalización del cuerpo de los individuos- y en una biopolítica de las poblaciones -la normalización de su vida biológica-.¹⁰

Para el siglo XVIII el poder de los Estados liberales nacientes se organizó a través de dos ejes principales: el desarrollo de un aparato diplomático y militar que se ocupó de la política exterior, y la policía, responsable de la política interior y que tenía como finalidad hacerse cargo de la educación de los niños y jóvenes, de la higiene pública, de las reglas del comercio, de los caminos y de la organización de las ciudades. El objeto de la policía es pues la regulación de la vida de los ciudadanos.¹¹ Para ese fin era esencial una comprensión y control de los distintos fenómenos de la población.

Es así como en los siglos XVII y XVIII se fijaron las condiciones para la aparición de prácticas discursivas relacionadas con el interés por registrar la enfermedad y conocer sus causas desde una dimensión colectiva en paralelo con una transformación de las prácticas discursivas relacionadas con la comprensión de la enfermedad en el individuo.¹² Aparecieron entonces prácticas para cuantificar los eventos vitales como nacimientos y muertes; en un principio para cubrir los intereses del Estado y luego con el fin de investigar los patrones de enfermedad en la población y con la intención de comprender sus causas a partir de explicaciones miasmáticas. De esta época corresponden las obras de Petty, Graunt, Lind y Bernoulli.¹³ Si bien todos estos trabajos tienen en común la pretensión de comprender el comportamiento de la enfermedad o la muerte en la población, y también de evidenciar un interés explícito sobre la población como objeto de estudio e intervención en salud, para ese momento todavía no es posible hablar de una disciplina epidemiológica.

2. La constitución de la epidemiología como una disciplina científica

En siglo XVIII las prácticas relacionadas con la enfermedad en su dimensión colectiva surgieron por la necesidad de construir los Estados liberales modernos, ejercer un control sobre la población y mejorar sus condiciones de vida. Para entonces, esas prácticas no se diferenciaban entre lo que hoy consideramos estadística, demografía o epidemiología, ya que todas comparten la misma historia. En el siglo XIX estas prácticas discursivas establecieron una mayor diferenciación que les permitió superar el umbral de epistemologización y configurarse como disciplinas científicas: “Un conjunto de enunciados organizados según el modelo científico, consistente, comprobable e institucionalizado”¹⁴. Estas disciplinas estuvieron muy influenciadas por el evolucionismo biológico, por el causalismo de la física mecánica y por el empiro-inductivismo de las ciencias naturales,¹⁵ al igual que las nacientes “ciencias sociales” que se originaron del mismo tronco común descrito. Para el caso de la epidemiología, el interés estaba centrado en comprender e intervenir la alta frecuencia de enfermedades infecciosas, carenciales y las derivadas de las condiciones de trabajo.¹⁶ A este periodo, que va hasta los comienzos del siglo XX corresponden las obras de Villermé, Louis, Semmelweiss, Snow y Farr.¹⁷ En 1850 se fundó la Sociedad Epidemiológica de Londres, lo cual es un hito fundamental en la institucionalización del saber epidemiológico.¹⁸

Mientras estos trabajos eran realizados por los primeros epidemiólogos se empezó consolidar también una teoría etiológica unicausal del germen, cuyo punto de partida fueron los estudios de Koch en Alemania y de Pasteur en Francia.¹⁹ Esta teoría compitió inicialmente con las indagaciones etiológicas que encontraban explicaciones causales en las condiciones sociales, económicas y ambientales en el marco de la teoría miasmática, pero pronto fueron compatibles en la medida en que delegaron a la biología (a la microbiología y parasitología principalmente) la confirmación causal, mientras que la epidemiología se destinó al estudio de la distribución de la enfermedad y la relación con potenciales factores del orden social o poblacional al servicio del paradigma biomédico de etiología microbiana, que a su vez permitió la confluencia de la mentalidad anatomoclínica y fisiológica de la enfermedad.²⁰

En conclusión, en esta época se definieron los principios teóricos y metodológicos para abordar los problemas de salud y enfermedad en las poblaciones. Los métodos que se propusieron pretendían construir un conocimiento inductivo, empírico, fundamentado en principios positivistas, pero sin lograr el nivel de formalización de ciencias como la física o la biología a las cuales buscaba emular.²¹ En este sentido el uso de medidas poblacionales de frecuencia y magnitud de enfermedad y muerte, la comparación entre los grupos, la observación minuciosa, la pretensión de objetividad en la búsqueda de explicaciones causales mediante la verificación empírica fueron los elementos que conforman el marco de la disciplina epidemiológica.

3. Las consecuencias del fetiche metodológico

Si seguimos los criterios propuestos por Foucault, la epidemiología no ha cruzado el umbral de cientificidad y mucho menos el de formalización. En la primera mitad del siglo XX se consolidaron las tendencias esbozadas en el siglo XIX. Surgieron las cátedras de epidemiología en la Escuela de Higiene de Londres y en Johns Hopkins en los Estados Unidos.²² La aplicación de procedimientos y técnicas estadísticas a fenómenos de la vida dieron lugar al surgimiento de la bioestadística, y esta a su vez se incorporó con sus principios a la epidemiología, lo que fortaleció sus métodos de cuantificación y ofreció nuevas posibilidades para la generalización de los resultados de las investigaciones.

Lo anterior coincidió con un cambio en la demanda de soluciones para la población en salud, pues en la medida que las enfermedades infecciosas fueron controlándose en el contexto europeo y norteamericano, también se puso en evidencia la emergencia de las enfermedades crónicas: afecciones cardiovasculares, cáncer, enfermedades mentales, entre otras.²³ Según Barata, para entonces:

La epidemiología como disciplina científica presenta un conjunto de enunciados organizados de acuerdo con la ciencia positivista, es decir formulaciones claras, objetivas, articuladas, racionales, poseedoras de un contenido empírico capaz de ser sometido a verificación; dispone de un conjunto de métodos de observación que funcionan como reglas de construcción de sus verdades aunque le falta una mayor formalización. Hay todo un proceso de institucionalización de esta práctica científica con la creación de cátedras, de sociedades científicas y de la creación de vehículos apropiados para la difusión de su producción; además de la aplicación de sus principios en los servicios de salud para el control de enfermedades.²⁴

Sin embargo, la trayectoria epistemológica de la epidemiología nos muestra cómo se le ha prestado más atención a la sistematización y consolidación de los métodos de investigación que a la reflexión teórica dirigida a la delimitación de su propio objeto de estudio: la salud, la enfermedad y la población.²⁵ Para Foucault, la ciencia es una práctica del saber, la elaboración de una teoría sobre un objeto particular; por tanto la ciencia no es solo un conjunto estandarizado de métodos de investigación.²⁶ En ese sentido la omisión de una reflexión teórica representa tal vez el mayor obstáculo epistemológico para la superación del umbral de cientificidad de la epidemiología.

A mediados del siglo XX se comenzó a desarrollar una mayor formalización metodológica que se reconoce actualmente como “epidemiología moderna”²⁷, “epidemiología de los factores de riesgo”²⁸ o “epidemiología de las enfermedades crónicas y paradigma de la caja negra”²⁹. La epidemiología moderna se soporta así en el marco interpretativo del positivismo científico. En ese sentido, pretende abordar los problemas de salud y enfermedad como lo hacen las ciencias naturales con sus objetos de estudio. Asume a la población como un conjunto de personas que está expuesta a sufrir un daño: una enfermedad, una lesión o algún desenlace negativo para la salud. La población es el denominador: una sumatoria de individuos en donde algunos están expuestos a diferentes factores específicos que aumentan o disminuyen el riesgo, es decir, la probabilidad específica de sufrir un daño (factores de riesgo o factores protectores).

La salud es asumida, principalmente, como un equilibrio biológico y la enfermedad como lo contrario, una alteración morfofisiológica del organismo biológico producida por unas causas externas, sean estas biológicas, ambientales o sociales. El método -adaptación de los diseños experimentales y observacionales de las ciencias naturales- pretende cuantificar la magnitud de la anomalía, la enfermedad, la muerte, la discapacidad, entre otros eventos negativos, y reconstruir el modelo multicausal que la produjo, con la promesa de que al intervenir la causa se controlaría el desenlace, en una lógica lineal de causalidad que puede ser establecida mediante relaciones estadísticas, lógicas y argumentales bajo unos parámetros definidos convencionalmente.³⁰

Desde esta perspectiva, el control de los problemas de salud se fundamenta en la intervención de los factores de riesgo o protectores, los cuales son valorados en cada individuo pero interpretados como poblacionales, si bien vuelven al individuo cuando se quieren establecer responsabilidades: es este quien “decide” exponerse a un factor de riesgo o protector.³¹ En 1975, Carol Buck planteó que la excesiva atención que la epidemiología ha dado al método se debe al limitado papel que ha tenido el experimento en la investigación epidemiológica, que es el diseño ideal del método científico convencional; por tal razón todos los diseños descriptivos y analíticos de la epidemiología son cuasiexperimentos, observaciones comparativas de los fenómenos de la salud y enfermedad en la población.³²

La reflexión de Buck generó gran controversia, aunque la discusión no logró trascender a nuevas opciones ontológicas y epistemológicas que permitieran “abrir la epidemiología”, como sí lo hicieron en su momento sus hermanas: las ciencias sociales.³³ La preocupación actual de la epidemiología moderna es refinar las herramientas estadísticas y matemáticas para abordar, por ejemplo, nuevas exposiciones como los “determinantes sociales de la salud”, por una parte; o asuntos moleculares y genéticos, por otra, pero manteniendo la deuda de una revisión profunda sobre su objeto de estudio -la salud y la enfermedad en la población- para así repensar, “abrir” epistemológicamente la epidemiología a los nuevos retos y demandas que le exigen a esta disciplina aportes que contribuyan a mejorar la salud de la población, lo cual al fin y al cabo es su propósito último.³⁴

4. El complejo objeto de la epidemiología

Dice Heisenberg: “El objeto de la ciencia no es la naturaleza en sí misma, sino la naturaleza sometida a la interrogación de los hombres”³⁵. Aunque él se refiere a las ciencias naturales su reflexión es relevante, pues el objeto de una ciencia o disciplina científica no es la realidad como tal sino la reflexión teórica sobre esa realidad. En ese sentido, el objeto de la epidemiología no sería la salud y la enfermedad en la población, sino su abstracción, la construcción teórica, la reflexión que se hace de esa realidad. Por tanto, hoy es necesario y urgente para la epidemiología responder a las preguntas de ¿qué es salud? ¿qué es enfermedad? y ¿qué es población? No es el propósito de este ensayo profundizar en los debates actuales sobre estos conceptos, sino dejar trazadas las líneas generales sobre lo que debe ser tenido en cuenta por la comunidad científica de la epidemiología para emprender la búsqueda de respuestas a las preguntas que componen su complejo objeto.

En primer lugar, la enfermedad es una construcción social y cultural, tanto en su dimensión de patología -definida por las disciplinas científicas de la salud con unos criterios convencionales que la validan entre sus miembros- como en la dimensión de malestar -que expresa la experiencia y el significado de quien la vive- o en la dimensión de enfermedad, propiamente dicha, que implica la convergencia entre la molestia -el mundo del enfermo- con la patología -el mundo de las disciplinas científicas -³⁶. Por tales razones la enfermedad es mucho más que la desviación de una norma biológica o social³⁷ e involucra tanto la esfera subjetiva del individuo como la esfera social y cultural.

En segundo lugar, la salud es más que ausencia de enfermedad, y con esto no se hace referencia al concepto utópico de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Alma-Ata,³⁸ sino más bien a la noción “vulgar”, no trivial, sino al alcance de todos, como lo propone Georges Canguilhem.³⁹ La salud tiene la facilidad de ser nombrada por cualquiera porque involucra la percepción íntima y subjetiva, si se quiere “oculta” como la llamó Gadamer⁴⁰ del individuo, pero construida en la interacción social, sobre el bienestar y el ser y estar saludable. A partir de allí, la “mala” salud o una salud deficiente es, según Canguilhem, “la restricción del margen de seguridad, la limitación del poder de tolerancia y de compensación de las limitaciones del medio ambiente”⁴¹.

Desde esta perspectiva, la salud es entendida como “la posibilidad de enfrentar situaciones nuevas por el margen de tolerancia (o de seguridad) que cada uno posee para enfrentar y superar las infidelidades del medio” dice Sandra Caponi en su lectura sobre Cunguilhem.⁴² Sin duda, este concepto de salud representa un reto para la epidemiología construida alrededor de la idea de riesgo y enfermedad ya discutidos.

En tercer lugar, tal vez el vacío teórico más grande que hay en la disciplina es sobre la definición de población. Desde la epidemiología moderna se ha discutido su abordaje desde lo estadístico y metodológico; discusión cercana a la demografía convencional,⁴³ que diferencia el riesgo de enfermar en la población frente al riesgo en el individuo,⁴⁴ pero no reconoce la dimensión social, cultural y política del concepto de población. Por lo pronto se quiere plantear que es en lo social donde se configura el mundo de la vida, de tal manera que no es adecuado concebir a la población solamente como la sumatoria de individuos que ocupan un territorio. La población es ante todo el espacio de las interacciones humanas, el ámbito en donde los sujetos construimos lo humano, lo social y lo político.⁴⁵ Es importante reconocer además que la población es el ámbito de normalización de la biopolítica, de tal manera que las disciplinas que la tienen como objeto se constituyen en instrumentos de control gubernamental.⁴⁶ En el caso específico de la epidemiología, por su vínculo con el saber médico es una herramienta fundamental para legitimar procesos de medicalización de la vida humana.⁴⁷ Asumir el concepto de población con un carácter más social que estadístico tendría como consecuencia reconocer la epidemiología, ante todo, como otra ciencia social no como una ciencia natural, y exigiría tener en cuenta al sujeto con su ineludible subjetividad y lo colectivo como ámbito de la interacción entre humanos.⁴⁸

5. Una disciplina científica anfibia

La epidemiología está llegando a un momento en donde es necesario trascender la discusión metodológica para comprender y definir mejor su objeto. Ya no se trata solo de la enfermedad y del hombre como centro del mundo, sino de abrirse hacia la salud y la vida; trascender los límites rígidos de la ciencia positivista hacia un enfoque hermenéutico y crítico que considere las múltiples comprensiones de las necesidades cotidianas de salud de los individuos y las poblaciones, y que la cuantificación sea solamente una más de ellas, hacia una práctica reflexionada que permita superarlas. La epidemiología debe ser una disciplina “anfibia”, como alguna vez la nombró Almeida-Filho, pues requiere de moverse entre diferentes saberes y métodos para abordar su complejo objeto; acción que demanda un marco interpretativo diferente al positivismo que le permita construir dispositivos heurísticos para comprender los fenómenos de salud y enfermedad en la población.

Entre ellos seguirán estando los tradicionales diseños epidemiológicos con sus cada vez más sofisticadas herramientas metodológicas y bioestadísticas, sin embargo ya no serán los únicos, sino que ofrecerán una lectura particular y específica de la realidad, no la verdad. Dice Carolina Martínez:

… si la epidemiología habría de aproximarse con mayor penetración al entendimiento de cómo el mundo en el que vive la gente da lugar a la ocurrencia de sus padecimientos sería necesaria su apertura a las concepciones epistemológicas, históricas, económicas y sociales más recientes. Esto permitiría quizá avanzar de conceptos como el de temporalidad al de historicidad; el de ambiente al de contexto histórico; el de persona a tipificar al de sujeto con toda la rica multiplicidad que este último involucra.⁴⁹

Sin embargo, superar el enfoque positivista de la epidemiología va más allá de la “batalla ontológica” que propone Samaja para las disciplinas de la salud.⁵⁰ Esta pugna es un juego de poder por un campo científico específico⁵¹ en el que se opera la definición del ser y del saber de la salud entre un enfoque biomédico positivista hegemónico, unas posturas críticas, otras constructivistas moderadas y, porque no, unas posturas posmodernas radicales que niegan la posibilidad de existencia del saber científico y consideran que solo hay enunciados discursivos.⁵²

La trayectoria expuesta en este artículo corresponde principalmente a una tradición europea y norteamericana de la epidemiología, que se perfila actualmente como el paradigma dominante de la disciplina. Dicho modelo se impone en la mayoría de escuelas latinoamericanas sin que medie mayor reflexión sobre su aplicabilidad en este contexto específico.⁵³ Autores como Jaime Breilh en Ecuador;⁵⁴ Asa Cristina Laurell, Paul Hersh-Martínez y Carolina Martínez en México;⁵⁵ y Naomar de Almeida-Filho y José Ricardo Ayres⁵⁶ en Brasil han realizado interesantes discusiones y propuestas para una apertura epistemológica, metodológica y política de la epidemiología desde posturas críticas y desde las ciencias sociales. Sin embargo, el eco de estas propuestas todavía es muy limitado en la comunidad académica de la disciplina, aunque eso no impide reconocer que al menos existen alternativas desde la periferia, desde el “sur cognitivo”⁵⁷ para una epidemiología más acorde con las necesidades sanitarias y el pensamiento de Latinoamérica.

Lo anterior implica un gran reto, dada la imposibilidad de hacer compatibles las diferentes posturas epistemológicas en pugna. Tal vez sea lo teleológico y lo local, es decir, en el propósito de la epidemiología, en donde se encuentre una opción. La pregunta que surge, entonces, en este contexto es ética y política: ¿para qué y para quién es el conocimiento epidemiológico?