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Revista Médica de Risaralda

Print version ISSN 0122-0667

Revista médica Risaralda vol.24 no.2 Pereira July/Dec. 2018

 

Artículos originales

Análisis de usos y resistencia a antibióticos en una UCI de Montería, Colombia.

Analysis of antibiotic uses and resistance in an ICU from Monteria, Colombia.

Camilo Guzmán-Terán1 

Virginia Rodríguez-Rodríguez2 

Alfonso Calderón-Rangel3 

1 QF, M Sc. Grupo de Investigaciones Farmacéuticas (IDEFARMA). Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Córdoba. cguzman40@hotmail.com

2 Bacterióloga, M. Sc. Grupo de Investigaciones Microbiológicas y Biomédicas de Córdoba (GIMBIC). Programa de Bacteriología, Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Córdoba.

3 MVZ, M Sc, Instituto de Investigaciones Biológicas del Trópico (IIBT), Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad de Córdoba.


Resumen

Introducción:

El uso de antibióticos, enfrenta grandes problemas que deben ser resueltos en pro de la calidad de vida de los pacientes buscando un equilibrio en el costo-efectividad. Los análisis farmacoeconómicos son una herramienta útil para determinar qué fármacos deben estar disponibles en guías farmacoterapéuticas. Aunque el método de selección de fármacos varía en cada institución, el principio general es que deben ser elegidos los más efectivos al menor costo. El objetivo fue establecer el costo de los tratamientos, la evaluación de susceptibilidad y resistencia a los antibióticos en una Unidad de Cuidados Intensivos de Montería.

Métodos:

La muestra se integró por todos los pacientes ingresados a la UCI, que recibieron tratamiento antibiótico, durante doce meses. De las historias clínicas, se identificaron y se clasificaron los tratamientos aplicados, duración del tratamiento, costo del tratamiento por paciente, consumos por paciente de los antibióticos con el fin de estimar los costos de los antibióticos utilizados en pacientes de la UCI.

Resultados:

Se registraron 670 ingresos, de los cuales el 48,40% recibieron terapia antimicrobiana. Las principales causas de ingreso a la UCI fueron: evento coronario agudo (16,69%), insuficiencia respiratoria aguda (13,83%), sepsis (12,48%). Los microorganismos encontrados fueron: E. coli, K. pneumoniae, S. aureus, P. aeruginosa, S. epidermidis, A. baumanni, A. haemolyticus.

Conclusión:

Los sistemas estandarizados de vigilancia para el uso de antibióticos es una herramienta esencial en el uso racional y en el control de la resistencia antibacteriana.

Palabras claves: Antibacterianos; asignación de costos; salud pública (DeCS).

Abstract

The use of antibiotics, faces major problems that must be solved to ensure high-quality care of patients, which seeking a balance in cost-effectiveness. Pharmacoeconomics analyzes are a useful tool for determining which drugs should be available for pharmacotherapy strategies. Although the method of drug selection varies in each institution, the general principle is that the most effective ones should be chosen amongst the lowest-cost. The objective was to establish the cost of treatments, susceptibility assessment and resistance to antibiotics in an Intensive Care Unit in Montería. The sample was integrated by all the patients admitted to the ICU, who received antibiotic treatment, during twelve months. From the clinical records served, the treatments applied, duration of treatment, cost of treatment per patient, consumption per patient of the antibiotics were identified and classified to estimate the costs in relation to the therapeutic effectiveness of the antibiotics used in patients in the ICU. A total of 670 patients were registered, of whom 48,40% received antimicrobial therapy. The main causes of ICU admission were: acute coronary event (16,69%), acute respiratory failure (13,83%), sepsis (12,48%). The strains were: E. coli, K. pneumoniae, S. aureus, P. aeruginosa, S. epidermidis, A. baumanni, A. haemolyticus. Standardized surveillance systems for the use of antibiotics are an essential strategic intervention for the rational use and control antimicrobial resistance.

Key words: Anti-Bacterial agents; cost allocation; public health (DeCS)

Introducción

El uso racional de medicamentos se define como la administración a los enfermos de agentes terapéuticos ajustados a sus exigencias clínicas, en las dosis necesarias a sus requerimientos, durante un periodo de tiempo apropiado y al mínimo costo; este concepto se debe ampliar hacia la sobreutilización y la subutilización [1,2].

Con el descubrimiento de los antibióticos se creó una herramienta para combatir las enfermedades infecciosas, lo que disminuyo la morbimortalidad de algunas patologías; creyéndose que se eliminarían muchas de esas patologías; lo cual fue desacertado y ha originado una problemática como la presentación de reacciones adversas, aparición de bacterias resistentes y multiresistentes [3,4]. La búsqueda razonable de un agente antimicrobiano en el tratamiento de una patología infecciosa, se traduce en una prescripción médica, que necesita un criterio clínico y conocimientos farmacológicos y microbiológicos precisos. Desafortunadamente se procede con ligereza, en el uso sin relación con las propiedades farmacológicas y el agente etiológico [5,6].

El principal elemento de la emergencia de las bacterias resistentes y multiresistentes, es el uso de los antibióticos; la resistencia antimicrobiana es una evidencia evolutiva que puede ser precipitado por el abuso de los antibióticos [7,8]. La resistencia bacteriana ha provocado la búsqueda de nuevos antibióticos con mayores espectros y costos [4,9].

El abuso de las indicaciones, produce efectos adversos como: fracaso terapéutico, aparición de bacterias resistentes y/o multiresistentes, enmascaramiento de procesos infecciosos, cronicidad en procesos infecciosos, recidiva, aparición de reacciones adversas y toxicidad [3]; esta resistencia a los antibióticos es dada por la presión selectiva [10].

La aparición de resistencia a los antibióticos, es un tema de monitoreo [11,12]; esto ha llevado a que Organización Mundial de la Salud (OMS) declare la resistencia de los microorganismos como un problema de salud pública e invitó a los gobiernos a generar estrategias para vigilar y solucionar, dada que las tasas de resistencia a ßetalactamasas de expectro extendido son altas en America Latina y es una de las más mayores en el mundo [12,13]; la resolución 234 de mayo de 2005 de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá (Colombia) prohibió la venta de antibióticos sin formula médica, ya contemplada en el decreto 677 de 1995 [14] y la resolución, 073 de 2008 invita a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), a implementar estrategias en el uso racional de antibióticos [15]

La circular 045 de 2012 del Ministerio de Salud y Protección Social, el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, enuncian la política que facilitará la implementación de programas de uso prudente de antibióticos [12,13], que debe llevar a la monitorización del consumo de antimicrobianos para mejorar sus indicaciones, minimizar los efectos adversos, ajustando su costo sin menosprecio de la calidad asistencial del paciente [6,10,16].Para que el uso racional de medicamentos sea exitoso, se necesita que sean manejadas por personal multidisciplinario, adaptándose a las particularidades de cada institución [5;17]. El objetivo fue establecer el costo de los tratamientos, la evaluación de susceptibilidad y resistencia a los antibióticos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de Montería.

Materiales y métodos.

Tipo y población de estudio

Se implementó un estudio transversal; donde se hizo una revisión de las historias clínicas de los pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos (UCI), atendidos durante doce meses, luego se realizó un listado de los antibióticos administrados, clasificándolos de acuerdo con el sistema de clasificación anatómica, terapéutica, química (ATC) organizados según grupos terapéuticos, donde se estableció el consumo mensual. Para establecer la relación de consumos en unidades de peso sobre población expuesta se utilizó el sistema de dosis diaria definida (DDD), que fueron obtenidas de la base de datos de la OMS. Los antibióticos seleccionados se ordenaron por unidades consumidas y se les asignó una DDD, estableciendo la DDD por 100 camas/día como indicador del consumo y la relación DDD/costo de cada; haciendo lo mismo por cada nivel de ATC. La información generada se analizó siguiendo las pautas de la OMS [1,2].

La identificación de los patógenos se hizo por el sistema automatizado (Microescan) y los análisis de susceptibilidad antimicrobiana de los gérmenes se hizo por medio de aislamientos que se originaron de: cultivo de punta catéter, de líquido pleural, de secreción bronquial, de secreción, de líquido peritoneal, de secreción bronquial, de líquido cefalorraquídeo, hemocultivo, coprocultivo y cultivo de herida.

Los mecanismos de resistencia de los microorganismos fueron caracterizados mediante los siguientes métodos:

  1. Resistencia a Oxacilina: métodos de disco con cefoxitin 30mg.

  2. Resistencia BLES (betalactamasas de espectro extendido) por Microescan con cefalosporinas de tercera generación + ácido clavulánico.

  3. BLAC en S. aureus por Microescan.

  4. BLEES para antibióticos Betalactámicos como cefalosporinas y penicilinas.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron todos los pacientes que ingresaron a la UCI durante el periodo de estudio, que a su vez recibieron terapia antimicrobiana. Se excluyeron los pacientes que ingresaron a la UCI y no fueron tratados con antimicrobianos.

Instrumento de recolección de datos

La información se recolectó sistemáticamente a través de un instrumento diseñado específicamente para ello.

Gasto en antibióticos

La información se obtuvo de la base de datos informatizada de la clínica. El gasto se expresó a precio de costo. Se determinó el gasto total de medicamentos, el gasto total en antibióticos y el gasto en antibióticos utilizados en la UCI.

Aspectos éticos

En concordancia con lo estipulado en el código de Núremberg (Alemania) y la declaración de Helsinki. El presente estudio es una investigación ¨sin riesgo” para la integridad física, psicológica y social de los participantes, debido a que sólo se hizo revisión de expedientes de los pacientes que se encontraban hospitalizados.

Resultados

Aunque la temática del análisis de usos y resistencia a antibióticos ha sido ampliamente estudiada en diferentes contextos, es bien sabido que la vigilancia del uso de los mismos, debe realizarse de manera local, para conocer la epidemiologia de las infecciones más prevalentes; este es el primer estudio de utilización de antimicrobianos en la UCI de la institución, para conocer los costos de tratamientos, la evaluación de susceptibilidad y resistencia a los antibióticos en una UCI de tercer nivel de Montería.

La institución hospitalaria, cuenta con 120 camas, de las cuales 80 son para hospitalización común, 14 pertenecen al servicio de urgencias, 12 para la UCI, 14 en cuidados intensivos de recién nacidos; es un centro asistencial de carácter privado que concentra la atención de segundo y tercer nivel de complejidad. Durante el tiempo de estudio se registraron 670 ingresos; de los pacientes que ingresaron a la UCI y que cumplieron con los criterios de inclusión, el 47,46% fueron del sexo masculino y el 52,54% del sexo femenino. El porcentaje de infecciones comunitarias fue de 42,85% y de infecciones nosocomiales del 57,14%. Dentro de las presentaciones farmacéutica de los antibióticos, el 87% se usaron en forma de ampollas inyectables; el 25% en polvos, el 8% en tabletas y en el 98% de los casos la administración se realizó por vía intravenosa y en el 2% vía oral. En la figura 1, se presenta los perfiles de resistencia a todos los aislamientos obtenidos de la UCI, y en la figura 2, los perfiles de resistencia a las cefalosporinas.

Figura 1 Perfil de resistencia antimicrobiana para todos los aislamientos en una UCI de tercer nviel en Montería (Córdoba).  

Figura 2 Perfil de cefalosporinas en una UCI de Montería durante doce meses. 

Dentro de las causas de ingreso a la UCI se reportaron los siguientes eventos: accidente coronario agudo (16,69), insuficiencia respiratoria aguda (13,83%), sepsis (12,48%), shock hipovolémico (8,60%), infarto agudo al miocardio (8,26%), emergencia hipertensiva (7,25%), edema pulmonar agudo (6,24%), arritmia cardiaca (6,90%), traumatismo craneoencefálico severo, encefalopatía metabólica (5,06%), accidente cardiovascular hemorrágico (4,05%) complicaciones postquirúrgicas (3,54%), politraumatismos (1,52%), bloqueo auriculoventricular completo (1,52%) y accidente cardio-vascular isquémico (2,36%).

Discusión

El ambiente clínico establece condiciones para la resistencia a los antibióticos, el amplio uso de los mismos, genera una presión selectiva natural en los patógenos. La presentación de resistencia a los antibióticos es una inquietud global, dado por el uso no regulado en los centros hospitalarios y puntos de suministro de medicamentos (droguerías, supermercados), que en muchas ocasiones se acompaña de la elección inconveniente de medicamentos, dosificación equivocada, y la no aceptación al tratamiento por el paciente [18]; siendo el origen primordial en el fracaso de los tratamientos [19,20]; sin embargo, se hace necesario implementar una evaluación clínica eficaz para disminuir la exposición inapropiada a los antibióticos [21].

La vigilancia rutinaria de los antimicrobianos es una invaluable herramienta, debido a que esta información es esencial para establecer y modificar guías de tratamiento y servir como guía para una apropiada prescripción de la terapia empírica de los antimicrobianos [12].

El consumo de antibióticos en pacientes ingresados a la UCI se muestra en la Tabla 1. Los antibióticos más utilizados fueron ciprofloxacino, el cual reportó un gasto total de 3149 ampollas de 100mg/10ml, seguido de ampicilina sódica+sulbactam sódico con un gasto de 1998 ampollas, en tercer lugar, se encontró vancomicina, la cual reportó un consumo de 1745 ampollas. La gentamicina de 160mg/2ml, gentamicina de 80mg/2ml y la amikacina de 100mg/2ml fueron las de menor utilización respectivamente. Los grupos de antibióticos con mayor consumo en la UCI fueron: quinolonas (3149), beta-lactámicos (2486), carbapenémicos (2316), cefalosporinas (2179) y glucopéptidos (1745) y los de menor consumo fueron: monobactámicos (103), macrólidos (147), aminoglucósidos (199), lincosaminas (307) y penicilinas (534).

Tabla 1 Consumo de antibióticos en términos de consumo total DDDD y DDD/100 camas-año 

MEDICAMENTO/MES Total, mg DDD DDD/100 camas día Precio $ Costo DDD/año
Amikacina (sulfato) 100mg/2ml 3000 3 0,009 2618 7854
Amikacina (sulfato) 500mg/2ml 96000 96 0,288 15054 1445184
Ampicilina 1gr ampolla 221000 221 0,3315 14879 3288259
Ampicilina sódica + sulbactam sódico 1gr +0,56 amp 1874000 937 2,811 20000 18740000
Anfotericina B 500mg polvo para iny. 28500 81 2,44 57800 4706571
Aztreonam 1gr polvo para iny 103000 26 0,077 24000 618000
Cefalotina 1gr ampolla 99000 25 0,077 4725 118125
Cefepima 1gr ampolla 212000 106 0,318 8915 944990
Cefradina 1gr ampolla 683000 228 0,683 5147 1171457
Ceftriaxona (sal sódica)1gr ampolla 1185000 593 1,77 2230 1321275
Ciprofloxacino HCL 100mg/10ml ampolla 314900 315 0,945 7493 2360295
Claritromicina 500mg polvo para iny 73500 73 0,2205 37833 2761809
Clindamicina fosfato 15% ampolla 600mg/4ml 184200 102 0,3069 11556 1178712
Gentamicina 160mg/2ml 160 1 0,00198 1585 1585
Gentamicina 80mg/2ml ampolla 240 1 0,003 1585 1585
Imipenem + cilastatina 500mg+500mg ampolla 1123000 561 1,6845 20200 11332200
Meropenem 1gr ampolla 1166000 583 1,75 82542 48121986
Meropenem 500mg ampolla 13500 7 0,2025 54096 378672
Oxacilina (sal sódica) 1gr polvo para iny 21400 11 0,0321 1200 13200
Penicilina G sódica o potásica 1.000.000 UI iny 59400 30 0,0891 8189 245670
Piperaciclina + tazobactam 4.5gr polvo inyectable 2196000 157 0.470 43120 6769840
Trimetoprim Sulfametoxazol 80mg+400mg/5ml amp 266880 139 0,417 16719 2323941
ampicilina + sulbactam)1,5gm 186000 93 0.280 13300 1236900
Vancomicina HCL 500mg ampolla 872500 437 1,30875 24000 10488000
TOTAL 10982180 4826 150,532 478786 157823667

Los porcentajes de resistencia más altos se presentaron con las penicilinas (PEN) y la ampicilina (AMP); para la penicilina fue del 90%, ampicilina del 80% y de la oxacilina del 40%. El 60% de los S. aureus fueron resistentes a concentraciones de penicilina entre 0,125 y 16 mcg/ml. La resistencia de las penicilinas se puede deber a la excesiva producción de penicilinasa, que inactivando la molécula del antibiótico; igualmente han aparecido cepas resistentes a la meticilina (MRSA) y cepas adquirida en la comunidad (CAMRSA), caracterizada por la presencia de la toxina PantonValentine (PVL); cepas que se han diseminado ávidamente en el mundo; desafío para la medicina, lo que afirma que el manejo de estos siempre debe realizarse con los resultados de las pruebas de susceptibilidad [22,23;24,25].

Las cefalosporinas que mejor porcentaje de sensibilidad fueron: el cefepime (cefalosporina de cuarta generación), ceftazidima, ceftriaxona y cefotaxima (cefalosporinas de tercera generación) (Figura 2). Las cefalosporinas de primera generación son efectivas para cocos grampositivos y las siguientes generaciones pierden efectividad, en provecho de una mayor actividad contra bacilos gramnegativos [26].

Se estableció que el meropenem, imipenem cilastina y vancomicina fueron los antibióticos de mayor consumo y de mayor costo en el actual estudio; por lo que se requiere un mayor control sobre el uso de estos antibióticos (Tabla 1). El consumo no controlado de estos puede inducir a una disminución en la sensibilidad frente a otros antimicrobianos [27]. El meropenem fue uno de los antibióticos más usada en la práctica clínica por ser de última elección para el tratamiento de infecciones por bacterias multiresistentes; similar situación se presentó con la piperacilina tazobactam y vancomicina [28]. El alto consumo de piperaciclina/tazobactam y la asociación de meropenem-vancomicina podrían estar relacionados con las recomendaciones de la guía de uso de la clínica para el manejo de las neumonías nosocomiales. Un alto consumo de ampicilina sulbactam, meropenem, piperacilina tazobactam y vancomicina coincide con otros estudios en Colombia entre 2002 y 2007 [29].

Cuando se relacionó los costos de mayor a menor; se tienen los siguientes grupos: meropenem, piperacilina+tazobactam, ampicilina+sulbactam, Imipenem+cilastatina y vancomicina que tienen una relación directa con el mayor uso de meropenem y vancomicina; lo que podría deberse a que en la vigilancia rutinaria se observó resistencia por algunas especies.

Los microorganismos patógenos encontradas en esta unidad, según el sistema automatizado fueron: A. baumanni y, A. haemolyticus (4%), K. pneumoniaae (20%), S. aureus (12%), E. cloacae (12%), P. aeruginosa (12%), E. coli (28%) y S. epidermidis (12%). Pocos antibióticos muestran un porcentaje de sensibilidad inferior al 40%; entre estos con baja sensibilidad se mencionan ampicilina (AMP), moxiflozacina (MFX) y penicilina (PEN). De forma general se puede afirmar que es mayor la sensibilidad a los antimicrobianos ensayados que la resistencia (Figura 1).

Se observó que el 60% de los microorganismmos (S. aureus) fueon sensibles a la oxacilina lo que facilitó el manejo terapeutico de los pacientes, dado que cuando hay SARM estas muesran resistencia completa frente a penicilinas semisintéticas (meticilina y oxacilina), cefalosporinas de primera y segunda generación; haciendo ineficiente a todos los betalactámicos. La resistencia dada por el gen mec A, se expande a otras familias de antibióticos como las quinolonas y lincosaminas [30,31]. La evidencia de cepas resistentes muestra un peligro de la emergencia de la resistencia en la lucha contra los cocos Gram positivos de importancia clínica, dado que la adaptación es alta y constante lo que plantea enfoques trascendentales en la medicina a corto y largo plazo [32].

De acuerdo al perfil de aminoglucósidos, la gentamicina fue el que mostró más resistencia y puede estar influenciado porque fue el antibiótico más usado dentro de esta familia en los tratamientos iníciales, lo que parece producir una disminución en la sensibilidad a otros antimicrobianos [27] debido a la síntesis de enzimas como la fosfotransferasas (APH), acetiltransferasas (AAC) o nucleotidiltransferasas (ANT) que inactiva a todos los aminoglucósidos y hasta el efecto sinérgico con otros agentes activos en la pared celular [22].

Varios microorganismos fueron resistentes por naturaleza a AMP como la K. pneumoniae y el E. cloacae y en el 90% de los S. aureus adquiridos en la comunidad fueron portadores de ß-lactamasas que los hace ser resistente a penicilina (Figura 1). También se observó un alto porcentaje (mayor al 50%) de resistencia a cefotetan (CTT).

De acuerdo al perfil de carbapenes en la UCI se pudo determinar que el mayor porcentaje de sensibilidad fue en los carbapenes con relación a la resistencia, y que el evento se distribuye de forma similar para los dos carbapenes (Figura 2).

La vigilancia rutinaria de los antimicrobianos es una herramienta invaluable, debido a que esta información es esencial para establecer y modificar guías de tratamiento, lo que permite una apropiada prescripción de la terapia. La aplicación estricta de políticas de control en infecciones, como es la administración de los agentes antimicrobianos apropiados pueden estar afectada por la presencia de MRSA en los centros hospitalarios [33].

Los pacientes infectados con bacterias resistentes a los antibióticos, incrementaron los costos de la atención médica y esto justifica implementar acciones para reducir la diseminación en las instituciones hospitalarias como igualmente el mejoramiento de los laboratorios para conseguir información que permita conocer de forma precisa los fenómenos de resistencia e implementar políticas de uso coherentes con el contexto epidemiológica regional de cada centro hospitalario [34, 35,36].

Los tratamientos con antimicrobianos inadecuados incrementan la mortalidad; los nuevos avances en el diagnóstico microbiológico reducen los tiempos de identificación del agente etiológico y los tratamientos deben basarse en la epidemiología local e incluir los mejores antibacterianos, optimizar el tiempo de duración y la profilaxis antibacteriana [37,38], el fortaleciendo y la consolidación de políticas corporativas ha mostrado reducir el efecto negativo del empleo empírico de los antibióticos de amplio espectro [39,40,41].

Los sistemas estandarizados de vigilancia del uso de antibióticos es un requerimiento esencial como parte de una estrategia de control de la resistencia de antibióticos. El uso de antibióticos puede ser cuantificado en los sistemas hospitalarios para conocer costos, sensibilidad y susceptibilidad a los antibióticos de uso rutinario en cada centro hospitalario.

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Recibido: 29 de Abril de 2018; Revisado: 10 de Julio de 2018; Aprobado: 19 de Julio de 2018

Conflicto de intereses

Esta investigación fue realizada con la colaboración de los diferentes profesionales y personal de apoyo de una UCI de Montería. Sin embargo, el grupo de la UCI, no tuvo participación en la elaboración y no intervino en los contenidos del presente artículo.

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