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Introducción
La Organización Mundial de la Salud (1), considera que la depresión es un trastorno mental frecuente caracterizado por la presencia de tristeza, pérdida de interés o placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño o del apetito, sensación de cansancio y falta de concentración. Comprende un amplio espectro de trastornos que comparten ciertas características, varían en sus causas, intensidad, sintomatología, cronicidad y curso e incluso en el comportamiento epidemiológico.
La depresión puede llegar a hacerse crónica o recurrente y dificultar sensiblemente el desempeño en el trabajo o la escuela y la capacidad para afrontar la vida diaria. Dependiendo del número y gravedad de los síntomas, un episodio depresivo se clasifica como leve, moderado o severo y distimia; esta última hace referencia a un tipo de trastorno de afecto o del estado de ánimo usualmente parecido a una forma menos severa de un trastorno depresivo, aunque en su forma más grave, puede conducir al suicidio. Si es leve, se puede tratar sin necesidad de medicamentos, pero cuando tiene carácter moderado o grave se pueden necesitar medicamentos y psicoterapia profesional1.
Además, la depresión también puede presentarse en personas con antecedentes de episodios maníacos, las cuales manifiestan un estado de ánimo exaltado y de mayor energía, lo que deriva en sobreactividad, habla atropellada o verborrea y menor necesidad de dormir; la depresión es un trastorno que se puede diagnosticar de forma fiable y que puede ser tratado por no especialistas en el ámbito de la atención primaria 2.
La depresión puede afectar a cualquier persona sin importar sus condiciones sociales, económicas y puede coexistir con otras enfermedades severas; contribuyendo de manera significativa a la carga global de la enfermedad, especialmente por los altos niveles de discapacidad que ocasiona3.
La Encuesta Mundial de Salud Mental llevada a cabo en 17 países informó que en promedio 1 de cada 20 personas había tenido un episodio depresivo en el 20124. Los trastornos depresivos comienzan a menudo a temprana edad, reducen el funcionamiento y frecuentemente son recurrentes. La necesidad de minimizar el flagelo de la depresión llevó a que la Asamblea de la Salud Mundial instara a la OMS y sus estados miembro a actuar en esta dirección5.
En cuanto a cifras estadísticas, en diferentes partes del mundo, se han reportado prevalencias entre el 8 y el 12% en la mayor parte de los países, por ejemplo, de un 3% en Japón a un 16,9% en los Estados Unidos3. En el 2015, los trastornos depresivos representaron un total de más de 50 millones de años vividos con discapacidad a escala mundial; más de 80% de esta carga de enfermedad no mortal ocurrió en países de ingresos bajos y medianos afectando a más de 300 millones de personas. Cada año se suicidan cerca de 800 000 personas, siendo el suicidio la segunda causa de muerte en el grupo etario de 15 a 29 años; valga resaltar que el suicidio representa cerca de 1,5% de todas las defunciones en el mundo, por lo que se clasificó entre las 20 principales causas de muerte en el 20155.
En Colombia, en el año 2003 se hizo la Encuesta Nacional de Salud Mental con 4544 adultos entre 18 y 65 años en 60 municipios del país; el 14,9% refirió haber tenido síntomas de depresión a lo largo de la vida, con distribución irregular en el territorio naciona. En Bogotá se registró el 21,1% de los casos, en la región central el 15,5% y en la zona oriental el 8,1%6. En estudio realizado en el año 2015 por la misma entidad, el 5,7% de los hombres encuestados presentaban ideación suicida. En la población universitaria de una institución castrense colombiana, la prevalencia del trastorno depresivo menor experimentado alguna vez en la vida fue del 10% y del 2% a un año, del 5% al 7% alguna vez en la vida para el trastorno depresivo mayor y del 2% al 7% en cuanto a prevalencia en curso para el año 20067. En el contexto regional, a Colombia, según informe de la OMS, la prevalencia de depresión fue del 4,7% en contraste con Brasil con el 5,8% , en Cuba con el 5,5% y Paraguay con el 5,2% 8.
El Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO) reportó que las atenciones por depresión se han incrementado desde el año 2009, alcanzando para el año 2015 36584 atenciones (9). En el estudio de estimación de la carga de enfermedad para Colombia realizado en 2010, se encontró que en las personas de 15 a 29 años la depresión mayor unipolar fue la primera causa de carga de la enfermedad con 168 años de vida saludable perdidos (Avisa) por 1.000 habitantes9.
Cuando se particularizan los estudios de depresión en poblaciones específicas, como en el gremio castrense, Espitia Mancipe y Rincón Joya (10), aplicaron la Escala de la Gravedad de Suicidio a 38507 reclutas que ingresaron al ejército en diferentes bases de entrenamiento entre abril de 2011 y noviembre de 2012 en Colombia, con el fin de examinar la asociación de factores sociodemográficos con la aparición de comportamientos suicidas. Los resultados de esta investigación sugieren que la mayoría de los soldados con planes e ideación suicida tuvieron los primeros inicios de estas conductas antes de su alistamiento en las Fuerzas Militares. En los últimos diecisiete años se han presentado 1155 casos de suicidio, un promedio de 67,9 casos de suicidios por año. Es de anotar que aun cuando se ha observado, en los últimos cuatro años una disminución del número promedio de suicidios, a 46,3 casos por año, las cifras siguen siendo alarmantes DGSM (2017). En el año 2016, en una población de 270.000 efectivos que correspondía al total de miembros de la Fuerza Pública se calculó una tasa de 14,74 suicidios por 100.000, tomando como referencia los 41 casos reportados 10.
Desde la perspectiva anteriormente esbozada, el conocimiento de los indicadores de depresión en poblaciones específicas, como la que constituyen los soldados regulares, es una prioridad; por ello, este artículo refiere la prevalencia de la depresión en soldados regulares de un batallón colombiano en el año 2017, con el fin de que los entes encargados conozcan la magnitud de la problemática y establezcan estrategias que permitan una selección de personal con mejores condiciones de salud mental, a través de la utilización de instrumentos de tamizaje sensibles para la detección temprana de estas problemáticas.
Materiales y métodos
Se trata de un estudio de corte transversal donde se estimó la prevalencia de depresión en 410 soldados regulares de un batallón de una ciudad colombiana. Se aplicó un cuestionario de depresión para hombres (CDH) elaborado por Álvarez y Londoño, el cual fue validado por Londoño y Wenceslao en España (11). Este instrumento está compuesto por 40 ítems que evalúan síntomas considerados propios de la depresión en hombres, con opciones de respuesta en escala likert de 1 a 4 , donde 1 representa «nunca», 2 «casi nunca», 3 «casi siempre» y 4 «siempre». La escala evalúa 6 dimensiones: autoimagen negativa, ideación suicida, pobre imagen social, afecto negativo, desesperanza y evitación. Para obtener el puntaje de depresión general se suman los puntajes obtenidos en todos los ítems, obteniéndose de 1 a 85, que indica ausencia de depresión, de 86 a 105 síntomas leves/estado subclínico, de 106 a 125 depresión moderada y de 126 a 140 depresión severa.
En el análisis de la información se realizó, primero, una descripción de las variables constitutivas de cada dimensión; luego se estimó la prevalencia de la depresión la cual se acompañó del intervalo de confianza del 95%. Se conformaron dos grupos, uno constituido por aquellos soldados que el instrumento detectó con depresión y el otro por aquellos que se identificaron sin depresión, tendiente a explorar la asociación con variables de interés utilizando como medida de la asociación la razón de prevalencias, RP, cuando las variables independientes fueran cualitativas. Se acogieron los principios éticos recogidos en la declaración de Helsinki y se obtuvo el informe favorable del comité de ética y del área de psicología militar del batallón. Todos los soldados firmaron el documento de consentimiento informado específico, siguiendo los cánones formalizados en la investigación con humanos. Para la obtención de los resultados, se acudió a los programas estadísticos SPSS, v.23 y Stata, v.15; el office fue la herramienta para la elaboración del informe final.
Resultados
Se aplicó el instrumento a 410 soldados regulares adscritos a un batallón de una ciudad colombiana en el año 2017, de los cuales el 52,6% provenían del departamento de Antioquia; el 65,5% de ellos tenían más de 20 años; el 42,4% respondió que tenía estudios secundarios, aunque es importante advertir que en el 38,5% de los casos se desconoció el nivel de estudios de los soldados.
En general, las preguntas que constituyen cada uno de los dominios del instrumento que miden la depresión, están formuladas en sentido negativo con respuestas en escala tipo Likert (Nunca, Casi nunca, Casi siempre y Siempre). Se observó que en las respuestas a todos los interrogantes las frecuencias predominantes fueron entre nunca y casi nunca, aunque, en particular, se observaron frecuencias de respuestas que llamaron la atención: cuando se indagó acerca de la autoimagen negativa que tenían los soldados con base en las preguntas para tal fin del instrumento, se destacó que el 12,4% pensaban que los demás estaban mejor sin ellos; en la valoración de la ideación suicida el 9% respondió que entre casi siempre o siempre fantasea con dormir y no despertar; en lo que se relaciona con la valoración que hicieron los soldados de la imagen social, llamó la atención que casi siempre o siempre el 21,5% y 16,3% han sentido que otros los ven como apagados y que se sienten insatisfechos con lo que hacían, respectivamente; en la dimensión afecto negativo, se resaltó que la ansiedad, el agotamiento y la intranquilidad tuvieron frecuencias de presentación importantes (con respuestas de casi siempre y siempre en el 28,3%, 26,8% y 25,2%, en ese orden). En general, con respecto a la dimensión de desesperanza, el 42,2% no imagina cómo será su vida dentro de 10 años; en las respuestas de los soldados en el tópico relacionado con la evitación, el 56,4% entre casi siempre y siempre refirió que buscaba estar ocupado para no pensar. De igual manera, el 47,8% respondió que es mejor evadir dificultades haciendo otras actividades con sus amigos:
Tabla 1 Frecuencias de las respuestas a los interrogantes que constituyen cada una de las dimensiones para la medición de la depresión (n=410) de los soldados de una ciudad de Colombia, 2017.
Cuando se consideraron los puntajes promedio obtenidos en cada una de las dimensiones, el correspondiente al afecto negativo fue el que sobresalió (promedio=23,6 puntos DE=8,0 puntos) seguido por los puntajes promedio de evitación (Promedio=13,9 puntos DE=3,8 puntos) y pobre imagen social (Promedio=8,9 puntos DE=3,3 puntos). Las menores puntuaciones promedio se obtuvieron en las dimensiones de autoimagen negativa (Promedio=5,3 puntos DE=2,1 puntos) e ideación suicida (Promedio=4,7 puntos DE=1,8 puntos) respectivamente. Figura 1:
Figura 1 Promedio del puntaje en cada dimensión de la depresión de cada uno de los soldados pertenecientes a un batallón de una ciudad colombiana, 2017.
Según las condiciones de interpretación de las seis dimensiones que componen el CDH, la autoestima positiva tuvo la mayor valoración, en el 88,3% de los casos. Es llamativo el hecho de que del 23,9% de los soldados que tuvieron algún pensamiento relacionado con el suicidio, el 3,2% de esos soldados lo tuvieron en mayor proporción. Aproximadamente, por cada soldado con alto nivel en la valoración de la pobre imagen social, se encontraron tres con valoración baja. Relación que fue de 7 a 1, 45 a 1 y 67 a 1, con respecto a las dimensiones de afecto negativo, desesperanza y evitación, respectivamente. Se concluye que las prevalencias de cada uno de los dominios constitutivos del cuestionario para depresión en hombres fueron del 11,7% para la autoestima negativa (IC 95%: 8,5% 14,9%), del 23,9% para la ideación suicida (IC 95%: 19,7% 28,2%), del 56,8% para pobre imagen social (IC 95%: 51,9% 61,7%), del 26,3% para afecto negativo (IC 95%: 22,0% 30,7%), del 23,4% para desesperanza (IC 95%: 19,2% 27,6%) y del 19,3% para evitación (IC 95%: 15,3% 23,2%):
Tabla 2 Frecuencias de las categorías de interpretación de cada dimensión de los soldados pertenecientes a un batallón a una ciudad de Colombia, 2017.
*p es la proporción poblacional de la categoría de interés de cada dimensión; **Intervalo de confianza binomial exacto
Según las condiciones de interpretación del CDH, la prevalencia de depresión en los soldados regulares fue del 8,8% (IC 95: 5,9% 11,6%). De todos los niveles de depresión, fue más prevalente el de síntomas leves/estado subclínico con el 5,9% (IC 95%: 3,5% 6,2%). En general, por cada soldado con depresión severa, se presentaron aproximadamente 125 sin depresión:
Para cada una de las dimensiones, se consideraron las categorías que expresaban una valoración negativa. Especificamente, para la autoestima negativa se seleccionó la categoría moderada. Para la ideación suicida, las categorías pensamientos de muerte, ideación suicida y alta ideación, las cuales se agruparon en una que refiriera algún asomo de ideación suicida y así sucesivamente. Se hizo con el fin de mostrar la distribución del número de dimensiones en las cuales los soldados reflejaron problemáticas. Se encontró que el 33,2% de los soldados (136) tuvieron puntuaciones que indicaban situaciones anómalas en una de las dimensiones seguida del 25,9% (106 soldados) cuyas puntuaciones reflejaron situaciones problemáticas en dos dimensiones; en el 86,1% tuvieron puntuaciones negativas en máximo cuatro dimensiones y el 5,4% en todas:
Figura 3 Frecuencia del número de dimensiones en las cuales los soldados reflejaron problemáticas de acuerdo con sus respuestas.
Cuando se consideró la distribución conjunta de cada una las características de interés de los soldados regulares, descritas anteriormente, con respecto a la depresión, se encontró que esta fue más prevalente en los soldados regulares que tenía entre 18 y 19 años, con una oportunidad estimada de la presentación de la misma de 1,5 veces con respecto a los soldados que tenían entre 20 y 26 años, aunque las diferencias no fueron significativas. De igual manera, la prevalencia de depresión fue mayor en los soldados que provenían del departamento de Antioquia, en relación con los que tenían su asiento en el departamento de Córdoba o en otros departamentos, aunque la diferencia no tuvo significación estadística. Con respecto al nivel educativo, la prevalencia mayor de depresión se conoció en los soldados regulares que tenían como máximo nivel educativo la básica primaria, aunque las diferencias no fueron significativas con respeto los soldados que tenían estudios secundarios:
Discusión
La depresión es uno de los problemas que en mayor medida atenta contra la salud mental de la población. Dependiendo de las actividades que cada grupo poblacional realiza, su frecuencia puede variar. De acuerdo con datos de la OMS, se ha estimado que 450 millones de personas a nivel mundial padecen alguna forma de trastorno mental y de ellas, entre el 27 y 33% padecen depresión. Se estima que la depresión puede llegar a ser la segunda causa de discapacidad a nivel mundial en el 2020 y se convertirá en un problema de salud pública12.
En particular, el personal adscrito a las fuerzas militares, especialmente los de menor rango, los soldados rasos, han sido considerados como una población altamente expuesta a problemas de salud mental, especialmente por la exigencia del cumplimiento de los postulados en que se basa su filosofía, en términos de disciplina, alcance, logros y discreción.
La presencia de problemas de salud mental en el personal militar trae consigo consecuencias sobre el rendimiento y mantenimiento en servicio activo. Al respecto, Miralles 12 identificó que los militares presentaban una amplia gama polisintomática que comprendía dificultades para relacionarse, delirios de persecución, hipocondriasis, problemas de atención y síntomas graves de ansiedad y depresión. En un estudio realizado a los excombatientes de la guerra del Golfo, se registró, en la mitad de ellos, la presencia de depresión, caracterizado por pensamientos intrusivos y estados de hipervigilancia, entre otros13.
En Colombia, son pocas las investigaciones sobre salud mental que se conocen en relación con los soldados activos y ex militares. En cambio, en otros países donde se ha hecho mayor investigación al respecto, los resultados indican que uno de los trastornos mentales comúnmente asociados a los combatientes y excombatientes es el estrés postraumático, comórbido con el trastorno depresivo mayor y con la ansiedad generalizada14.
Al respecto, Adler et al. 15 analizaron los síntomas de estrés postraumático y depresión en 2114 soldados y encontraron que la participación en operaciones de despliegue más largas y las primeras operaciones en su historia de vida se relacionan con la depresión15. Al indagar acerca de los problemas de salud mental asociados a la exposición en las operaciones de despliegue, se encontró que los reservistas del Reino Unido que participaron en la guerra de Irak del 2003 reportaron experiencias traumáticas y dificultades en la adaptación al regresar al hogar16.
La depresión es un problema grave que afecta la salud mental del personal militar tanto cuando están activos como cuando terminan su periplo en la milicia; así se evidencia en la problemática indicada por militares después de la primera y segunda guerra mundial, en un estudio en 1871 veteranos de la guerra australiana (que habían participado de la guerra del golfo pérsico (donde se encontró que el 9% presentó depresión17.
La investigación que realizamos presenta la experiencia de la depresión en un contingente de 410 soldados regulares adscritos a un batallón colombiano. A continuación, se comparan los datos obtenidos en la presente investigación con datos de otras investigaciones, en relación con las siguientes variables: a) procedencia; b) nivel de escolaridad; c) la prevalencia de depresión; d) proporción de desesperanza e ideación suicida:
Procedencia: en el presente estudio el 52,6% de los soldados rasos provenían del departamento de Antioquia y el 34,6% tenían entre 18 y 19 años. En un estudio realizado en militares regulares de primer año que representan la totalidad de un contingente particular, el 41,0% provenían de la región Caribe 18) (19, lo que sugiere que el personal que vive en la región se enlista en el batallón más cercano.
Nivel de escolaridad: El máximo nivel de escolaridad de los soldados fue estudios secundarios, con el 42,4%. Nivel educativo que en Ecuador, en el año 2007, en la Escuela de Inteligencia Militar de las Fuerzas Armadas, alcanzó el 72,7%20.
Prevalencia de depresión: En este estudio fue del 8,8% donde el 5,9% fue leve y el 2,2 % moderada. Es importante indicar que si la depresión es leve, se puede tratar sin necesidad de medicamentos, pero cuando tiene carácter moderado o grave se precisan medicamentos y psicoterapia profesional1. Los indicadores hallados en este estudio están muy por debajo de una prevalencia del 51,8%, leve en el 95,4% y moderada en el 4,6%, de acuerdo con Moreno 20, en milicianos ecuatorianos que aún no estaban en servicio activo. Por otro lado, en un estudio en tropas de combate que regresaron de Afganistán, la depresión varió entre el 7,1% a 7,9%. Grieger et al. (21 demostraron en un estudio realizado a soldados que presentaban heridas físicas, que el 4,4% tenía depresión al primer mes, el 8,9% a los cuatro meses y 9,3% a los siete meses 21 , lo que reitera que la depresión puede aumentar en relación con las secuelas físicas y las variables de exposición al combate.
Proporción de desesperanza e ideación suicida: En este estudio, laproporción de desesperanza fue de 23,4% y del 24,6% para la ideación suicida . Al respecto, Abello et al. (22, en un estudio en un grupo de jóvenes de una escuela militar colombiana, de la región Caribe (41%) y el centro del país (12%), encontraron correlación significativa entre la desesperanza( depresión y depresión ( riesgo suicida 22 ; la ideación suicida estimada fue el 4,7%22, hallazgo que contrasta con los resultados de una autopsia psicológica basada en consultas sobre la muerte de todos los soldados varones de 18 a 21 años que prestaron servicio en el ejército israelí y murieron por suicidio entre 2009 y 2013, del 51,6%, donde los soldados con depresión habían mostrado más signos de planificación del acto 23 reportaron que la ideación suicida está relacionada con la depresión, en un estudio en 414 soldados por primera vez en Corea entre los años 2014 y 2015 24.
En conclusión, tanto los resultados obtenidos como las observaciones de trabajos internacionales enfatizan la importancia de realizar evaluaciones rutinarias y periódicas de la salud mental del personal militar ,en general, y de los soldados rasos en particular, especialmente de la sintomatología depresiva, antes y después de la inserción en la vida militar dado que su carácter constitucional determina una misión específica que requiere especial atención25.
Por último, es adecuado que se continúe investigando sobre la depresión como problema de salud en la población militar del país, a fin de identificar los determinantes de la enfermedad y priorizar las intervenciones, que coadyuven a la no afectación de la vida futura, en la reinserción a la comunidad y en el contexto familiar, una vez los soldados dejen la milicia 26.
Una de las limitaciones principales en este estudio fue el período de aplicación de la prueba para determinar la depresión, en tanto fue suministrada en el primer mes de adaptación a la vida militar, etapa que presenta por sus características especiales desajustes psicológicos y emocionales ya que los jóvenes cambian sus estilos de vida y en el ejército hay actividades físicas y psicológicas que ponen a prueba sus capacidades de adaptación. Este proceso de adaptación por lo general causa llanto incontrolado, tristeza, sentimientos de soledad, angustia de separación, aunado a los procesos evolutivos del paso de la adolescencia a la vida adulta, lo que puede explicar por qué el grupo de mayor prevalencia en este estudio es el más joven.
Limitaciones
Una de las limitaciones fundamentales en este estudio se generó en el proceso de recolección de la información ya que en la fase de selección para la incorporación al servicio militar, los jóvenes que refieren consumo de sustancias psicoactivas no cumplen el perfil y no son incorporados, lo que conlleva a que algunos jóvenes mientan durantre la entrevista sobre su consumo, además, en la institución no se aplican pruebas de detección del consumo.
El grupo de psicólogas militares utilizó diversas estrategias que llevaran a los jóvenes a comprender la realidad y la importancia de aceptar su consumo como preservación de su integridad. Los jóvenes manifestaban querer estar en el ejército para intentar "salir del vicio". Sin embargo, el ejército se convierte en un entorno de riesgo que no posibilita la rehabilitación, antes bien, se puede incrementar por la exposición a niveles de estrés elevado. La limitación del estudio, al tratarse de un tema tan sensible éticamente, fue sorteada gracias al accionar de las profesionales de psicología militar, que, en algunos casos, debieron contactar con los familiares de los jóvenes consumidores para solicitar un tratamiento integral en las adicciones.
