Introducción

Las hiperglucemias son una emergencia médica de origen metabólico que se pueden presentar en pacientes con o sin historia previa de diabetes mellitus (DM); de no tratarse oportuna y adecuadamente, puede resultar en complicaciones tales como choque, coma e incluso la muerte ¹.

Existen factores por los que se puede incrementar la glicemia en la sangre, tales como las infecciones, el uso de drogas, el inadecuado empleo de la terapia con insulina y la más común: la DM ²⁾⁽³. En el caso de los pacientes con DM, una de sus principales complicaciones agudas es la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado de hiperglucemia hiperosmolar (EHH), con una tasa de mortalidad de hasta el 20% ¹. El EHH ocurre en el 30-40% de casos como primera manifestación de la enfermedad metabólica ⁴ y presenta mayor mortalidad que la CAD, con una proporción considerable de 5 a 20% ⁴; sin embargo, la mayoría de las hiperglucemias de los pacientes que consultan a urgencias (diabéticos o sin este diagnóstico) no desarrollan cetoacidosis o hiperosmolaridad ¹⁾⁽⁴.

La hiperglucemia simple, entendida como una glicemia mayor de 180 mg/dL en ausencia de criterios diagnósticos para CAD o EHH en pacientes con o sin diabetes, constituye un problema de salud por la alta tasa de mortalidad secundaria a sus complicaciones, principalmente cardiovasculares, además del ingreso a unidades de cuidados intensivos, el aumento de estancias hospitalarias y la mayor frecuencia de infecciones ⁴⁾⁽⁵.

Para el manejo de esta patología se requiere un manejo multidisciplinario, identificar las primeras etapas con el fin de instaurar un pronto tratamiento ⁶⁾⁽⁷ para realizar una rehidratación del paciente, corregir los niveles de glicemia, el balance de electrolitos e identificar posibles comorbilidades que dificulten el control de la patología ²⁾⁽⁶

La insulinoterapia, se debe iniciar después de haber suministrado una adecuada hidratación y una temprana identificación de los niveles de potasio sérico para determinar la necesidad de reposición electrolítica, siempre y cuando no se haya logrado el control de la hiperglucemia con el tratamiento inicial ²⁾⁽⁶. El manejo se da por vía intravenosa a dosis de 0.1 UI/kg/horas diluida en cloruro de sodio ²⁾⁽⁶, con monitoreo de la glucosa cada hora, teniendo como objetivo niveles menores de 300mg/dl para EHH o 200 para CAD, momento en el cual se disminuye la infusión a 0.01-0.05 UI/Kg/h con el fin de evitar hipoglicemia; sin embargo una gran proporción de pacientes con hiperglucemia en urgencias, no tienen criterios para estas dos entidades y el manejo debe ser más conservador y enfocado en la rehidratación, además de establecer la causa ⁶⁾⁽⁹.

La hiperglucemia puede generar daños en múltiples sistemas y órganos aumentando los costos de la atención en salud ⁹. Por ello, es importante realizar un diagnóstico oportuno y un manejo adecuado en los servicios de urgencias para disminuir las posibles complicaciones. En el caso de Colombia, no se ha descrito la prevalencia de las crisis por hiperglucemias en la población general. Se describe una prevalencia del 5.2% ajustada por edades, estimando aproximadamente un millón y medio de personas con DM tipo 2, principal factor de riesgo para las hiperglucemias ⁸; no obstante, es escasa la información sobre las características de los pacientes que consultan por hiperglucemia (en pacientes con o sin DM) al servicio de urgencias, la clasificación o el tratamiento suministrado, razón por la cual en esta descripción se planteó como objetivo determinar el tratamiento empleado en pacientes con diagnóstico de hiperglucemia que consultaron a un servicio de urgencias, el manejo previo que estaba recibiendo el paciente antes de la crisis y las variables que puedan estar asociadas con nuevos episodios de hiperglucemias posteriores.

Cabe señalar que esta investigación cuenta con la aprobación ética del Comité de Bioética de la Universidad Tecnológica de Pereira como una investigación sin riesgos a través del Acta #25, emitida el 6 de febrero del 2017. Igualmente, se respetaron los principios de confidencialidad dados por la Declaración de Helsinki ¹⁰.

Materiales y métodos

Estudio observacional que incluyó pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, atendidos en el servicio de urgencias del Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, Risaralda, Colombia, quienes presentaron signos, síntomas y diagnóstico de hiperglucemia (glicemia > 180 mg/dL); durante el período del 1 de septiembre de 2016 al 31 de agosto de 2017.

La información se obtuvo a partir de las historias clínicas de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias, previa autorización del centro hospitalario, identificados a través de los códigos de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE 10) (R739, E102, E141, E101, E121), con la colaboración del departamento de sistemas del hospital. Se analizó la totalidad de la población atendida en el período de estudio. Se construyó una base de datos con la información consignada por los médicos en las historias clínicas, obteniendo las siguientes variables:

1.Sociodemográficas:

Edad, sexo, estado civil, procedencia, tipo de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) (régimen subsidiado, contributivo).

2. Características previas de los pacientes:

Antecedentes (sí/no): diabetes mellitus, cita de control antes de la crisis, días desde última consulta de control (número de días), hemoglobina glicosilada (HbA1c) previa, tratamiento de base previo (nombre de los fármacos, presentación, concentración, dosis diaria para cada uno).

3.Atención en urgencias:

Adicionalmente, se identificaron los casos que presentaron hiperglucemias en el primer y sexto mes después del alta de la atención de urgencias; además, aquellos que requirieron hospitalización en los primeros seis meses posteriores al egreso a partir de los registros clínicos de cada paciente.

Para el análisis de la información se utilizó el paquete estadístico SPSS Statistics, versión 22.0 (IBM, EE. UU.) para Windows. Se empleó estadística descriptiva. Se realizaron pruebas X ² para la comparación de variables categóricas. Se aplicaron modelos de regresión logística binaria usando como variables dependientes el haber presentado una nueva hiperglucemia el primer mes después del alta de la atención de urgencias (sí/no), al igual que haber presentado una hospitalización seis meses después del egreso de la atención en urgencias (sí/no) con las variables independientes que se asociaron de manera estadísticamente significativa en los análisis bivariados. Se estableció como nivel de significancia estadística una p<0.05.

Resultados

Se identificaron 86 pacientes con hiperglucemia durante el período de estudio con una media de edad de 52.1±14.9 años. Las principales características sociodemográficas de la población se describen en la tabla 1.

Tabla 1 Características sociodemográficas 

^{*Sistema General de Seguridad Social en Salud.}

Fuente: Elaboración propia

1. Características previas de los pacientes

Se encontró que 36 pacientes (41.9%) no tenían diagnóstico de DM previamente. De estos, en 50 casos la DM había sido diagnosticada con anterioridad; en 10 casos (20.0%) no había reporte alguno de HbA1c y en 29 casos (72.5%) había valores por fuera de metas.

El antidiabético oral más prescrito fue metformina (30.2%) y el 44.2% de los pacientes (n=37) usaban insulina. Las características previas a la consulta en urgencias de los pacientes se describen en la tabla 2:

Tabla 2 Características previas de la población. 

^{*Desviación Estándar, ** Hemoglobina glicosilada}

2. Atención en urgencias

Las manifestaciones clínicas al ingreso más comunes fueron vértigo (n=43, 50.0%), adinamia (n=18, 20.9%), polidipsia (n=17, 19.8%) y poliuria (n=9, 10.5%). El valor medio de glucometría fue de 416.1mg/dl en 82 pacientes (95.3%). En la tabla 3 se pueden ver las ayudas diagnósticas realizadas a los pacientes del estudio:

Tabla 3 Paraclínicos solicitados en la población de estudio. 

^{*Desviación estándar}

Fuente: Elaboración propia

En el momento del egreso a 37 pacientes (43.0%) se les reportó glucometría de control (media: 223mg/dl, DE: 79.2 mg/dL); de estos, solo 11 (12.7%) tenían un valor de glucometría menor a 180mg/dl. Un total de tres pacientes requirieron remisión a una institución de tercer nivel de atención (3.5%). En el seguimiento un total de 16 pacientes (18.6%) sufrieron de nuevo una crisis hiperglicémica en el primer mes luego del alta, mientras que 40 (46.5%) la presentaron en los primeros seis meses y nueve (22.5%) requirieron internación. En la tabla 4 se puede observar el manejo con líquidos endovenosos e insulinas recibido en el servicio de urgencias:

Tabla 4 Tratamiento suministrado para el manejo de la hiperglicemia en urgencias. 

^{1Líquidos Endovenosos; 2 DE: desviación estándar; 3 UI: unidades internacionales}

Fuente: Elaboración propia

3. Análisis bivariado

En el análisis no ajustado se encontró que las mujeres presentaron asociación significativa con una disminución en la probabilidad de presentar una nueva hiperglucemia en el primer mes después del alta de la atención de urgencias (OR:0.222, IC:95%: 0.069-0.716, p<0.008). Adicionalmente, se encontró que usar insulinas previamente a la atención de urgencias se asoció con mayor probabilidad de presentar una hospitalización seis meses después del egreso (OR: 13.241, IC:95%: 1.575-35.896, p<0.03).

4. Análisis multivariado

Al realizar una regresión logística no se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre presentar una nueva crisis en el primer mes después del alta en urgencias con aquellas variables que presentaron asociación estadística en los análisis bivariados.

Discusión

El presente estudio permitió describir el tratamiento prescrito a los pacientes que consultaron por hiperglucemias en el servicio de urgencias de una institución de primer nivel, identificando el tratamiento previo a la consulta y la presentación de nuevas crisis de hiperglucemias después del egreso. Se evidenció que un alta proporción de los pacientes se encontraban sobre la sexta década de la vida, datos que pueden relacionarse con lo encontrado en un estudio realizado en la ciudad de Medellín en el 2014 que estimó la prevalencia de DM en 12.4% de los adultos entre 60 y 64 años ¹¹. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), de todas las muertes atribuibles a hiperglucemia, el 43.0% ocurren antes de los 70 años siendo muchos de estos pacientes diagnosticados tardíamente, pues la presentación clínica es distinta a la presentada en los pacientes más jóvenes ¹².

Por otro lado, en esta investigación se encontró que la mayoría de los pacientes con hiperglucemia en urgencias eran mujeres (60.5%). Según la OMS, en el año 2012 la enfermedad ocupó el octavo lugar entre las principales causas de muerte en ambos sexos y el quinto en las mujeres ¹³. Además, se han descrito algunos factores de riesgo para presentar hiperglucemias, entre ellos, tener HbA1C alta, antecedente de diabetes de larga data, ser adolescentes y ser mujer ¹⁴.

Según el estudio desarrollado por Rodríguez et al. se encontró que el 5.9% de los pacientes con hiperglucemias atendidos en urgencias tenían DM de novo ¹⁵, dato bastante inferior a lo encontrado en esta investigación en donde el 41.9% de los casos no tenían un diagnóstico previo de la enfermedad, probablemente asociado a dificultades de acceso a los servicios de salud en la ciudad donde se hizo el estudio. Esto puede deberse a la poca eficiencia de los programas de salud pública encargados de la identificación de los pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles, en particular DM o aquellos que se identifiquen en riesgo de padecerla a través de herramientas validadas como Finnish Diabetes Risk Score (Findrisc) para Colombia ¹². Se debe tener en cuenta que en muchos casos las manifestaciones son inespecíficas (mareo, astenia, adinamia) lo que lleva a no sospechar esta frecuente enfermedad ^16)(17)(18.

Se encontró un alto porcentaje de pacientes que presentaron una nueva hiperglucemia hasta un mes después del alta de la atención de urgencias. Según el estudio de Orozco et al. ¹⁹, la tasa de incumplimiento a las recomendaciones e indicaciones terapéuticas que los médicos dan a sus pacientes con DM se sitúa entre el 30.0 y el 51.0% de quienes toman antidiabéticos orales, y cerca del 25.0% con insulinas; la falta de adherencia a las recomendaciones médicas reduce las opciones para alcanzar los objetivos terapéuticos, aumenta el número de visitas a urgencias, de hospitalizaciones, la mortalidad, y está asociada con una pobre calidad de vida y un mayor costo en la atención de salud ¹⁹. Así mismo, la inercia clínica por parte de los médicos tratantes puede contribuir a la falta de control metabólico y la aparición de complicaciones agudas y crónicas ²⁰. Por lo anterior, se debe reforzar la educación continua en los profesionales de la salud con la implementación de estrategias que involucren la capacitación, actualización y sensibilización de los médicos en el manejo de la DM y otras patologías crónicas ^{18)(19)(20)(21}.

En el presente estudio, a una baja proporción de pacientes se le solicitaron gases arteriales (a pesar de la disponibilidad de esta prueba en el centro hospitalario), evaluación indispensable para su clasificación, por lo tanto, no hubo una diferenciación adecuada del tipo de crisis presentada, condición importante para definir su adecuado manejo ^{9)(22)(23)(24}.

En cuanto a la media de los líquidos endovenosos administrados durante la atención en el servicio de urgencias, el primer día fue de 1276 ml, cantidad baja comparada con las recomendaciones de las diferentes guías ²⁵⁾⁽²⁶ que sugieren administrar una tasa promedio de 1000 cc/h durante las primeras 2 - 4 horas, o de 15-20 cc/kg/hora, con evaluación estricta de la respuesta al manejo determinada clínicamente según la mejoría del estado de consciencia y con laboratorios según las glucometrías, el reporte de los electrólitos, pH, bicarbonato, anión gap y osmolaridad ¹⁴.

El inicio de insulina regular en bolo endovenoso seguido de infusión por una hora hasta lograr obtener glucometrías promedio menores a 200 mg/dl independientemente del tipo de crisis hiperglicémica es la recomendación actual ²⁷⁾⁽²⁸. Un alta proporción de pacientes recibió insulina en dosis única (88.0%), y en proporciones similares según la vía de administración (venosa vs subcutánea). Actualmente, se ha observado que la vía subcutánea es adecuada para pacientes que no presentan cetoacidosis ni estado hiperosmolar ²⁸⁾⁽²⁹, orientando a que la dosis de insulinas análogas rápidas administradas por esta vía durante cada hora o cada dos horas son una alternativa efectiva a la vía endovenosa en términos de resolución de la hiperglucemia ²⁸⁾⁽²⁹.

Respecto al tratamiento posterior a la crisis , más del 50.0% de los pacientes recibió un esquema de dosis móviles de insulina, considerado menos efectivo que el basal bolo que reduce los días hasta el control de la glicemia, reduce las hipoglicemias y los días de hospitalización ^30)(31)(32. En este sentido, la mayoría de los sujetos del estudio no fueron tratados según las recomendaciones de guías de práctica clínica ²¹⁾⁽²³, cuyo seguimiento por parte de los médicos ha demostrado reducción en el tiempo hasta la resolución de la hiperglucemia (9.2 vs 13.6 horas) y en la aparición de complicaciones como choque séptico, necesidad de ventilación mecánica y coma ²⁷.

Finalmente, entre las limitaciones de este estudio, se encuentra el escaso número de pacientes incluidos, la imposibilidad de definir con exactitud si los pacientes tenían diabetes tipo 1 o tipo 2 a parir de la historia clínica, el origen de la información a partir de la historia clínica ya que es posible que no esté completamente documentada la atención -situación común en los estudios observacionales-. Además, el estudio se realizó en una institución de salud de primer nivel en su mayoría de población perteneciente al régimen subsidiado, por lo cual los resultados deberán ser analizados y aplicados para poblaciones similares.

En conclusión, se describe una alta proporción de pacientes con hiperglucemias en urgencias que desconocían tener una DM. A la mayoría de los pacientes no se les solicitaron los paraclínicos necesarios para una adecuada clasificación de las crisis de hiperglucemias lo que evidenció una mala adherencia a las recomendaciones de las guías para el manejo adecuado de estas crisis en el servicio de urgencias. Casi la mitad de los pacientes consultan nuevamente por hiperglucemias en los primeros 6 meses desde el alta. Se hace necesario implementar un programa de educación médica continúa que facilite la apropiación de este tipo de conocimientos en los médicos de los servicios de urgencias de este hospital y de otros que cuenten con similares características.