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Introducción
El aprendizaje de la medicina implica el análisis de elementos como la adquisición, transferencia y retención del conocimiento 1)(2)(3. De igual manera, la comprensión de elementos más profundos como el desarrollo de la capacidad individual de autoorganización y la acción. Esto, sin duda, facilita que el estudiante, además de realizar ajustes al abordar situaciones desconocidas y comprender sus límites y sesgos 4, reconozca que cada día los problemas son más desafiantes y que por lo tanto, exigen acciones efectivas y tomar decisiones pertinentes para solucionarlos. En definitiva, se requiere la activación de habilidades y recursos personales indispensables en el análisis de una situación, la reflexión activa de las competencias y el conocimiento de cómo se construye el conocimiento, también conocida como metacognición 4.
La metacognición es una de las habilidades de orden superior, definida como el conocimiento de los propios pensamientos y los diferentes factores que pueden influir sobre ellos 5. En el campo del aprendizaje se le reconoce por sus aportes en la conciencia del proceso de estudio, el monitoreo de la eficacia en el desarrollo de la tarea y la adaptación a las exigencias de la actividad 6. Desde el campo clínico, es una estrategia que pueden utilizar los médicos para reflexionar sobre el proceso de pensamiento en el contexto inmediato de la decisión clínica 7. Es decir, aporta al proceso de razonamiento clínico y a la toma de decisiones.
Ahora, en el campo de la educación médica, la metacognición se incorpora a través de diferentes formas, entre ellas: el monitoreo en la toma de decisiones y disminución de sesgos retrospectivos 8; como un método para para promover el almacenamiento, recuperación, transferencia y aplicación de las ciencias básicas 9; finalmente, como una estrategia para mejorar la toma de decisiones que conduzcan al éxito en el desarrollo de la tarea 10. En la actualidad, las nuevas líneas de investigación y teorías en el campo de la metacognición ubican sus conceptualizaciones y propuestas metodológicas en los denominados juicios metacognitivos, referidos a estimaciones sobre aciertos y desaciertos de acuerdo a una tarea y un objetivo propuesto 11. La literatura revisada muestra que los juicios pueden clasificarse como juicios de dificultad, juicios de aprendizaje, juicios de confianza, juicios de sentimientos de saber y juicios de rendimiento 11.
En este sentido, el presente artículo pretende, a través de una revisión sistemática, ubicar teóricamente los avances de la metacognición. Lo anterior con un especial énfasis en la línea de investigación de los juicios metacognitivos aplicados al aprendizaje de la medicina, a través de un proceso de consulta de artículos científicos ubicados en diferentes bases de datos y un análisis de los aportes de los autores.
Metodología
Se utilizaron para la búsqueda de los documentos las bases de datos: Web of Science, Science Direct, Scopus . Se determinaron como buscadores: Eric y Pubmed. Los descriptores en inglés y español, respectivamente, fueron los siguientes: metacognition, learning, metacognition judgment, metacognición, aprendizaje y medicina. El resultado de este proceso arrojó un total de 532 artículos. Los criterios de selección fueron:1) Publicados en los últimos 5 años; 2) Artículos que expongan una relación explícita entre metacognición y el aprendizaje de la medicina. A partir de estos criterios, se formó un banco de datos con 37 documentos (Tabla 1).
Discusión
Inicialmente, se describen los aportes de la metacognición al aprendizaje de la medicina. De manera posterior, se profundizará en los juicios metacognitivos; línea de investigación emergente que trabaja sobre la precisión en las afirmaciones de aciertos y desaciertos con relación al desempeño en una tarea.
Metacognición
Para algunos autores, la metacognición se asocia con mejores resultados en el rendimiento académico, el éxito cínico y el aprendizaje permanente 12)(13)(14)(15. Sin embargo, en el estudio desarrollado por Baothman et al 6, se demuestra que la metacognición y la autorregulación no se correlacionan con mejores resultados en las pruebas. Esta diferencia entre autores depende, significativamente, del tipo de variables medidas y el tipo de pruebas estandarizadas que miden el desempeño del estudiante durante el desarrollo de una tarea.
El rastreo bibliográfico muestra una tendencia en el desarrollo de investigaciones que buscan correlacionar los diferentes componentes de la metacognición (conocimiento metacognitivo y regulación metacognitiva) con el desempeño en pruebas estandarizadas. En este sentido, el estudio de Khalil et al 13, correlacionan el inventario de estrategias de aprendizaje con el éxito académico; estudio que demuestra una relación entre la autorregulación (gestión del tiempo, autoevaluación y ayuda al estudio) y el rendimiento académico del estudiante. Asimismo, Lafleur et al 16 trabajan sobre la correlación entre la metacognición y los exámenes clínicos objetivo estructurados (ECOE); este estudio pone en evidencia la modificación en la gestión del tiempo para el desarrollo de este tipo de evaluaciones.
Con las diferentes pruebas, relaciones y análisis, se demuestra que la metacognición aporta al razonamiento clínico y a la toma de decisiones 17. De manera especial, permite trabajar sobre los sesgos cognitivos, definidos estos como desviaciones de la racionalidad, ya que, la metacognición facilita la autorreflexión crítica por medio de la separación del contexto inmediato en el momento que se toma de la decisión con el propósito de analizar el proceso de pensamiento utilizado 7)(17)(18.
Las investigaciones, en este campo, ponen en evidencia que los estudiantes de medicina cuentan con dificultades importantes para aplicar el conocimiento conceptual a los casos clínicos y que carecen de conciencia metacognitiva 17. Esto implica una invitación a que en el aula de clase de medicina se trabaje la metacognición con el fin de lograr que los estudiantes desarrollen la capacidad de realizar una preparación previa al desarrollo de la tarea, ajustar sus comportamientos de acuerdo al rendimiento durante la tarea y realizar una autorreflexión a través de la evaluación de sus propios resultados 15. A partir de los autores anteriores, se puede evidenciar que existe la necesidad del abordaje de la metacognición en la formación del médico; además de asumir que ésta se constituye en una habilidad que favorece el aprendizaje del razonamiento clínico, la toma de decisiones y el análisis de las mejores alternativas.
Juicios metacognitivos
La revisión bibliográfica reafirma el surgimiento de nuevas líneas de investigación, entre ellas los juicios metacognitivos (JM), asumidos como aquellas afirmaciones sobre los aciertos y desaciertos en el desarrollo de una tarea. Los JM, pueden darse según el momento en que se evalué 11 el desarrollo de una actividad. En este sentido, podemos encontrar juicios de dificultad, de aprendizaje, de confianza y de rendimiento; todos ellos, posibles de evaluarse antes (juicios prospectivos), durante (juicios concurrentes) y después del desarrollo de la tarea. (juicios retrospectivos) 11)(21)(22
En cuanto a la calibración, surgen de un lado medidas de precisión absoluta que es coincidencia exacta entre el juicio emitido y el rendimiento y la de precisión relativa que evidencia los juicios de confianza correctos o incorrectos 20. De otro lado, se tienen medidas como: sensibilidad y especificidad 21. La primera, entendida como la capacidad de discriminar entre respuestas correctas e incorrectas 22 y se calcula como la proporción de juicios afirmativos cuando el ítem se responde correctamente; con ella además, se puede medir el sentimiento de conocimiento, la precisión de rendimiento y la facilidad de procesamiento 20. La segunda medida denominada de especificidad, indica la proporción de juicios negativos, cuando el ítem se responde correctamente 21; por medio de esta medida se puede calcular el sentimiento de no saber y la dificultad de procesamiento 20.
Los anteriores elementos posibilitan el desarrollo de diferentes investigaciones que ponen en evidencia que los juicios metacognitivos son: a) predictores de mejores rendimientos, reafirmando a su vez, b) dependen de los conocimientos previos (entre mayor conocimiento previo se tenga de la tarea es mayor la precisión), c) aportan a la resolución de problemas 23. Asimismo, que la precisión de los juicios metacognitivos en los primeros años de medicina se da mejor en tareas más pequeñas 24. Ahora bien, desde la formación de los futuros profesionales en el campo de la salud, se identifica que contribuyen a la disminución del exceso de confianza respecto a la tarea, mejorar el proceso diagnóstico y mejorar la toma de decisiones; todos indispensables para la seguridad del paciente 24)(25; el estudiante, al realizar un análisis de proceso de aprendizaje, identifica a la vez qué signos y síntomas ha pasado por alto en el proceso de valoración, además de que otras valoraciones se requieren para tomar una mejor decisión. Motivos relevantes que indican la necesaria incorporación de los juicios metacognitivos en la formación del médico.
Juicios de confianza
Los juicios de confianza se definen como la estimación de una persona que toma una decisión sobre la posibilidad de acertar 26. Corresponden a uno de los juicios metacognitivos que se miden en el antes, el durante y el después de una tarea. De acuerdo a la revisión realizada, es uno de los juicios más evaluados en los estudiantes de medicina e incluso en el campo clínico, quizás, por su relación con que el exceso de confianza es uno de los factores que podría incidir con mayor peso a que se presente el error médico en el diagnóstico 27. Las investigaciones reportadas evidencian una tendencia a la sobreestimación del desempeño real por parte de los estudiantes. En este sentido, Callender et al 28 y Fritzsche et al 29, identifican que los estudiantes de medicina que tienen menor desempeño en la tarea tienen un exceso de confianza. Asimismo, De Bruin et al 30 muestran que los estudiantes universitarios tienen un exceso de confianza en los resultados de los exámenes; situación que conlleva a problemas de autorregulación y el desempeño académico.
Los trabajos reportados muestran que la precisión de los juicios metacognitivos y la disminución del exceso de confianza se puede mejorar a través de procesos de formación en juicios metacognitivos 31; y, para ello, el andamiaje metacognitivo puede ser una de las estrategias más relevantes en el campo de la enseñanza de la metacognición e incorporación de los juicios en el aula de clases.
Al describir el andamiaje metacognitivo (articulado a la teoría vigotskiana 35, se hace referencia a la metáfora de andamio, en el cual se brinda un apoyo temporal al estudiante en tareas complejas, que no hubiesen tenido éxito en su ejecución, sin la guía del docente. En el campo de la medicina, se da de manera particular cuando el estudiante empieza a tomar decisiones producto del razonamiento clínico. Al aplicar esta estrategia, se debe tener en cuenta que es un proceso secuencial que aumenta la complejidad de manera gradual que pasa de habilidades globales a habilidades locales 8.
Juicios de aprendizaje y de sentimientos de saber
Finalmente, están los juicios de aprendizaje y los juicios de sentimientos de saber. En este caso se logró identificar dos investigaciones. Primero, el trabajo de Avhusttiuk et al 32 quienes abordan el juicio de sentimiento de saber en estudiantes universitarios; su estudio demuestra tres aspectos importantes: primero, que el juicio se da con mayor frecuencia en los juicios prospectivos; segundo, que dependen del tipo de tarea y tercero, que se presentan en estudiantes más jóvenes con rendimientos académicos más bajos. Por otro lado, se logró identificar el estudio de Andreas et al 33, los autores, al evaluar la precisión de los juicios de aprendizaje, ponen en evidencia que trabajarlos en el aula de clase facilita su precisión.
Conclusiones
Después de la revisión de los anteriores artículos se pueden llegar a las siguientes conclusiones:
Se debe dar paso al desarrollo teórico y metodológico de la metacognición, sustentado en la comprensión de elementos micro, es decir, a la incorporación de estudios sobre cómo los juicios de diferente naturaleza metacognitiva, contribuyen al mejoramiento de la precisión del desempeño de los estudiantes frente a una tarea específico al enriquecer los procesos de razonamiento clínico y con esto la toma de decisiones.
Al incorporar en el campo clínico los procesos de valoración, de razonamiento clínico y de toma de decisiones de una manera más detallada sobre una tarea, se conduce a la disminución de sesgos y de errores médicos.
Los juicios de confianza, los más estudiados en medicina, demuestran que existe, con frecuencia, un exceso de confianza que puede llevar a un bajo desempeño académico. Trabajarlos, en el aula de clase, seguramente posibilitan un aprendizaje más consciente y analítico, aspectos indispensables en la apropiación del conocimiento y de los procesos que debe realizar el profesional de este campo y necesarios, además, para reducir la brecha entre los juicios emitidos y el rendimiento real.
Se recomienda, entonces, que las programaciones del docente proyectadas al desarrollo de interacciones comunicativas con sus estudiantes, estén permeadas de escenarios de orden metacognitivo, en las cuales, la reflexión sobre sus propios juicios y procesos, sea una actividad explícita, consciente e intencionada, para favorecer el desarrollo de aprendizajes profundos en los estudiantes. Incorporar los juicios metacognitivos en el aula, seguramente permitirá al docente sustentar los procesos de enseñanza más que en contenidos, en procesos de pensamiento de orden superior, y a los estudiantes, pasar de un aprendizaje superficial a un aprendizaje en profundidad.
