Introducción

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una forma común y potencialmente letal del tromboembolismo venoso (TEV). La mayoría de los pacientes mueren por esta afección, generalmente, dentro de la primera hora del evento, con una letalidad cercana al 10%. La tasa de mortalidad del TEP diagnosticado y tratado varía del 3 al 8%, pero aumenta a aproximadamente el 30% en el TEP no tratado. En los Estados Unidos, afecta anualmente entre 500.000 a 600.000 personas y es una causa primaria o secundaria de muerte en 150.000 a 200.000 de estos individuos ¹.

La condición a menudo se sospecha en pacientes que presentan disnea, taquipnea o dolor torácico inexplicables, cuadro clínico indiferenciable en múltiples patologías ¹⁾⁽². Su estudio generalmente se realiza cuando se presentan hallazgos clínicos o antecedentes de condiciones predisponentes de alto riesgo como obesidad, inmovilización, trauma, cirugías recientes, embarazo, malignidad, tabaquismo, anticonceptivos orales o terapias de reemplazo hormonal, y antecedentes de embolia pulmonar o un trastorno de hipercoagulabilidad. Sin embargo, 30% de los pacientes con embolia pulmonar no tienen factores desencadenantes detectables, aunque resulta útil indicar que la edad media de los pacientes con este evento oscila entre 56 y 66 años ^{1)(3)(4)(5)(6}. Además, la literatura ha señalado que para los casos relacionados con trauma, el mayor aumento de incidencia ocurre alrededor de una o dos semanas después de la lesión; pero en otros casos no existe relación con el tiempo y su presentación puede ser insidiosa y súbita ⁷.

A pesar de la detección e intervención de múltiples factores de riesgo, incluyendo el uso intensivo de la profilaxis para trombosis venosa profunda con heparinas, los dispositivos de compresión neumática o las medidas de presión gradiente, el TEP continúa siendo una de las complicaciones más temidas y difíciles de diagnosticar en pacientes que reciben atención médica en alguna institución de salud (8), debido a sus amplios diagnósticos diferenciales y la débil sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas ²⁾⁽⁹. Dentro de la valoración inicial, se realiza un pretest (escala de Wells) que combina antecedentes del paciente con signos y síntomas presentes, luego se utilizan pruebas diagnósticas para descartar otras enfermedades con síntomas similares, entre las que se encuentran la gasometría arterial, el electrocardiograma y la radiografía simple de tórax. También se emplea en su diagnóstico el dímero-D, esta es una prueba de gran sensibilidad en pacientes que padecen TEV, pero poco específica. La prueba de referencia es la arteriografía pulmonar ^2)(9)(10.

Debido a la disminución en la práctica de autopsias clínicas (probablemente por la confianza de los médicos en las imágenes diagnósticas y pruebas de laboratorio, pese a sus limitaciones de especificidad), esta enfermedad no se reconoce como la causa de la muerte en la mayoría de desenlaces fatales generados por la misma, como consecuencia en un gran número de los casos se desconoce a fondo la causa de la muerte ¹¹. Incluso, una búsqueda exhaustiva en las bases de datos PubMed, Science Direct, Google Scholar, Proquest y Embase, mediante las palabras clave “Pulmonary thrombo-embolism, Epidemiology, clínico-pathological correlation, autopsy” sólo permitió el hallazgo de 32 artículos y pocos se relacionaban directamente con el tema de esta investigación.

Al respecto, Micallef considera que la disminución en la práctica de autopsias clínicas no permite realizar estudios que arrojen estadísticas precisas sobre la tasa de mortalidad por TEP debido a que su diagnóstico clínico sigue siendo inespecífico ¹¹. Por su parte, el grupo de Nagamalesh realizó diagnóstico de TEP por tomografía computarizada a 31 pacientes hospitalizados y brindó recomendaciones sobre su manejo ¹ mientras que el grupo de Hansma realizó un estudio de los trombos hallados en 238 autopsias, analizando sus características macroscópicas y microscópicas en las categorías de antemortem, postmortem y trombo agónico, los cuales ayudan a esclarecer el mecanismo de muerte ¹². Finalmente, el grupo de Carrillo clarificó la secuencia diagnóstica del TEP, analizando las principales herramientas diagnósticas, clínicas, analíticas y de imagen, haciendo especial énfasis en los principios que rigen la medicina basada en la evidencia ².

El recorrido del estado de la cuestión anterior ilustra el escaso número de investigaciones que se han realizado de manera reciente sobre el TEP, por dicha razón se realizó este estudio con el objetivo de describir las principales características clínicas, epidemiológicas y anatomopatológicas del TEP en autopsias médico-legales en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Medellín entre los años 2010 y 2020. Esta investigación es importante dado el bajo número de necropsias clínicas que se desarrollan en la actualidad por la confianza de muchos médicos en las imágenes diagnósticas y pruebas de laboratorio, a pesar de su baja exactitud diagnóstica y la persistencia de discrepancias clínico-patológicas para el diagnóstico, entre otros aspectos que requieren aumentar la investigación en este campo ^(11)(13.

Métodos

Tipo de estudio: Descriptivo de una cohorte retrospectiva.

Población de estudio: Total de necropsias (46097) del Instituto de Medicina Legal- Medellín realizadas en el período 2010-2020. Del total de necropsias, se encontraron con diagnóstico post mortem de TEP un total de 164 casos. Dado que se incluyó la totalidad de sujetos, no aplican los conceptos de muestra ni muestreo. Todos los informes de necropsia fueron revisados. De los casos iniciales se excluyeron 15 casos en los cuales las necropsias no cumplían con los requisitos para el diagnóstico de TEP, es decir no se precisaban descripciones claras ni hallazgos que condujeran al diagnóstico, no incluyeron la exploración de las arterias pulmonares, no hicieron una identificación del trombo y omitieron buscar su origen, que por lo general se encuentra en los miembros inferiores. Se incluyeron todos los casos con antecedentes de hospitalización, tratamiento previo al desenlace fatal, enfermedad tromboembólica de base y cirugías previas porque estas condiciones son importantes para la presentación de la enfermedad y el análisis posterior de los resultados del presente trabajo.

Recolección de la información: La fuente de información fue secundaria, consistente en la base de datos del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, sede Medellín, donde se consignan la información generada por las necropsias médico legales realizadas, Sistema de Identificación Registro Desaparecidos y Cadáveres (SIRDEC), en esta plataforma los médicos-legistas vierten toda la información relacionada con variables como datos de identificación del occiso, manera y causa de muerte, resúmenes de historia clínica y los hallazgos de necropsia. El Instituto realiza control de calidad de dichos informes periciales mediante una revisión por pares para contar con visto bueno para su posterior impresión y envío a las autoridades judiciales.

Control de sesgos: El sesgo de selección se controló incluyendo la totalidad de sujetos que cumplieron los criterios de elegibilidad, el control de sesgos de información lo realiza personal profesional de medicina legal con estrategias como la auditoria de las necropsias mediante revisión del 100 % de los informes. Para el control de sesgos en la extracción de datos desde la fuente secundaria se realizó doble digitación y verificación lógica.

Plan de análisis: La edad (única variable continua) se describió con media, desviación estándar, rango intercuartil y rango; las demás variables fueron categóricas y se describieron con frecuencias absolutas (n) y relativas (%). La base de datos y los análisis se realizaron en SPSS 27.0.

Aspectos éticos: Se aplicaron los principios de la Declaración de Helsinki, la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, se cumplieron las directrices de medicina legal para garantizar que el uso de la información era exclusivamente para fines investigativos y que los análisis de basan en datos que no contienen información que pueda conducir a la identificación de cada caso, dado que un profesional de medicina legal entrega un archivo cegado (sin datos de identificación de los casos).

Resultados

La edad promedio de la población de estudio fue 57,0±19,3 años, con un 50% de los datos centrales entre 42-72 años y rango entre 10 y 92. En los municipios del área metropolitana 9 eran de Bello, 3 de Itagüí y n=3 de envigado, los demás municipios incluyeron Amagá (n=2), El Retiro (n=2), Rionegro (n=2), Apartadó (n=2), San Pedro de los Milagros (n=1), Ciudad Bolívar (n=1) y San Roque (n=1). En otras características sociodemográficas, se destacó que la mayoría eran mujeres, casados, con estudios de secundaria y dedicados a ocupaciones clasificadas por la OIT como elementales, tales como albañil, reciclador u otros (Tabla 1).

Tabla 1 Caracterización sociodemográfica de la población de estudio. 

En los sujetos de estudio, 57,9% registró muerte por causas naturales y el porcentaje restante por causas violentas, en dichas causas fue más frecuente la presencia de trauma y eventos del sistema circulatorio; los principales lugares en que ocurrió el hecho fueron la vivienda, la vía pública y centros hospitalarios (Tabla 2).

Tabla 2 Distribución de los casos según forma, causa y lugar de muerte. 

Respecto a los traumas, la mayoría de sujetos no registró y los más frecuentes fueron el múltiple y el de miembros inferiores; se presentó un 25% de sujetos con hospitalización previa, 15,9% con tratamientos médicos y menos del 10% con antecedentes quirúrgicos. Se presentó un 45,1% de trombosis arterial pulmonar (trombo cabalgado) y en 34,8 % se registraron trombos en arterias pulmonares segmentarias. El 52,4% de los fallecidos presentaban trombosis venosa profunda de miembros inferiores y en venas iliacas 4,3 % (Tabla 3).

Tabla 3 Características clínicas de la población de estudio. 

Discusión

Durante el período comprendido de enero de 2008 a diciembre de 2020 se realizaron 46097 necropsias médico legales en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses con sede en la ciudad de Medellín, de las cuales únicamente 164 casos (0,36 %) correspondían a TEP como diagnóstico de causa de muerte, lo cual resulta divergente frente a estudios previos en este campo. En un estudio retrospectivo de 24 años (1972-1995) con 16466 necropsias la frecuencia de TEP fue 4,7 % ¹⁴; Alikham y colaboradores en su estudio retrospectivo entre 1991-2000 reportaron una frecuencia de 3,9% en 6833 unidades ¹⁵; Sweet y cols entre 2002-2012, de un total de 982 casos el 11 % fue diagnosticado como TEP ¹⁶; el grupo de Mobilia en 1999-2009, de 10288 estudiados el 1,25% correspondió a TEP ¹⁷.

Los resultados de los estudios anteriores son muy superiores a los encontrados en el presente estudio, pero es importante señalar que a excepción del estudio de Mobilia en el Instituto de Medicina Legal Milán, Italia, los demás trabajos fueron realizados con información recolectada de centros hospitalarios donde realizaron autopsias clínicas, lo que explica el alto número de casos presentes. Por lo tanto, el gran número de muertes violentas atendidas en nuestra institución frente al de muertes en estudio por muerte súbita, hacen que la cifra parezca inferior, pero en realidad no lo es, porque en proporción se relaciona con el hallazgo de Mobilia y cols. En este orden de ideas, el hecho que en el actual estudio se haya encontrado que un 57,9% de las muertes llevadas a autopsia fueron muertes súbitas cuya manera de muerte fue natural y un 36% con enfermedad cardíaca de base, permite explicar que el TEP como causa de muerte por fuera del trauma es relevante en su presentación, lo cual es coherente con lo señalado en diferentes estudios en autopsias clínicas ^{14)(15)(16)(18)(19)(20}.

Por otro lado, un 13,4% de las muertes encontradas en el presente estudio tenían relación con accidentes de transporte, mientras que muchos de los trabajos consultados agrupaban el trauma como un solo concepto ¹⁷⁾⁽¹⁸, lo cual permite observar una variable común en Medellín-Colombia que ha de ser tenida en cuenta por las complicaciones del politrauma y la presentación del TEP en cualquiera de las etapas de hospitalización.

La edad promedio de los fallecidos para este estudio fue de 57,0 años de edad con una proporción similar de hombres y mujeres, variables que no presentaron diferencias relevantes con los trabajos encontrados,^{14,15,16,17,18,19} a excepción del estudio de Kakkar y cols donde su grupo analizado presentaba una edad media de 47 años.²⁰ Ninguno de los trabajos anteriores, ^{(14,15,16,17, 19, 20)} tuvieron en cuenta el escenario de los hechos para su análisis sólo en un estudio se permitieron señalar como casos intra o extrahospitalarios,¹⁸ lo anterior se debió a que la gran mayoría de los estudios se llevó a cabo con pacientes hospitalizados, pero en el presente estudio por tratarse de muertes súbitas con diagnóstico por establecer, las cifras donde la vivienda (47,0 %) fue el sitio donde más se produjeron decesos, seguido por la vía pública (25,6 %) y los centros hospitalarios (9,7 %), sugieren la relación entre muerte súbita por TEP y su letalidad, además pone en alerta en los casos donde hubo hospitalización para evitar su aparición como desencadenante de la muerte, pues en muchos casos los pacientes fueron dados de alta sin contemplar el diagnóstico como complicación.

Los antecedentes quirúrgicos hallados en el presente estudio, correlacionados con los estudios previos, son importantes porque mientras en aquellos predominan las cirugías llevadas a cabo por traumatismos de tipo ortopédico u otras similares ^{14)(15)(17)(18)(21}, en Medellín las más referidas (aunque en una proporción baja) se relacionaron con cirugías estéticas, las cuales se han incrementado en la última década en la ciudad y pone en alerta tener en cuenta los estados de coagulación previa de los pacientes y la realización de exámenes relacionados como TP, TPT, dímero D, por ejemplo.

Con respecto a pacientes que requirieron hospitalización (25,0 %) en este estudio, un 15,9 % recibieron tratamiento para la prevención de la formación de trombos y aun así sobrevino la muerte por TEP, lo cual está acorde con los trabajos revisados ^{16)(22)(23)(24)(25} , lo que permite sospechar que la presentación de TEP, aun en pacientes con terapia antitrombolítica, sigue siendo una constante o evento de alta prevalencia para la cual deben aumentarse los esfuerzos por realizar un manejo oportuno; al tiempo que se deben incrementar medidas para reducir su presentación, pues las existentes no han sido suficientes.

El hallazgo de trombosis venosa profunda en miembros inferiores fue de un 52,4 % muy similar al hallazgo de otros autores ²⁵⁾⁽²⁶; respecto a los trombos cabalgados (situados entre las arterias pulmonares derecha e izquierda) el hallazgo se presentó en un 52,4 % , muy cercanos a los hallazgos de Golin y cols 68 % ¹⁴,e inferior a Nakkar y cols. 10,69 %²⁰,y acorde a la revisión hecha por Ro y cols²⁵. Por tanto, la sospecha y oportunidad en el diagnóstico de TEP es de suma importancia dentro del manejo de los grupos con riesgo de presentar la complicación.

El presente estudio permitió observar la presentación de TEP a través de muertes súbitas que llegaron a necropsia médico legal con el fin de establecer un diagnóstico de causa de muerte y por lo tanto se traduce en una limitación, pues sería importante contrastarlo con las autopsias clínicas realizadas en los diferentes centros hospitalarios, hecho que en la actualidad ha disminuido sustancialmente, pero que sería de mucha importancia para este tipo de estudios.

A pesar de los métodos diagnósticos presentes en el arsenal de la práctica clínica y la aplicación tromboprofiláctica en los pacientes hospitalizados, el tromboembolismo sigue siendo una enfermedad de gran letalidad y se debe tener presente su sospecha entre los grupos de riesgo y es de suma importancia realizar autopsias para evitar que la causa final de la muerte se diluya en otros trastornos fisiopatológicos y el espectro de esta compleja afección se invisibilice.

Conclusión

El TEP es una importante causa de muerte en pacientes intra y extrahospitalarios, a pesar de los métodos diagnósticos, farmacológicos y no farmacológicos existentes para su prevención. La realización de un mayor número de autopsias clínicas permitirá revelar el verdadero impacto en nuestro medio de esta complicación y mejorar la calidad en el cuidado de los pacientes.