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Introducción
En Colombia, la mortalidad materna en el 2009 fue de 68.3 casos por 100.000 nacidos vivos, en el caso del departamento del Chocó, la cifra de mortalidad materna fue de 108.8 por 100.000 nacidos vivos; diez años después, en 2019, la razón de mortalidad materna en este mismo departamento ha aumentado a un 152.2 por 100.000 nacidos vivos (Colombia: 46,67 casos por 100.000 nacidos vivos) 1 ; a pesar de que la Organización de las Naciones Unidas (ONU) incluyó como un objetivo de desarrollo sostenible la reducción de la razón de mortalidad materna mundial a menos de 70 por 100.000 nacidos vivos entre 2016 y 2030 2 .
La dificultad para lograr los avances esperados en salud materna e infantil (SMI) se ha relacionado con factores como: fallas en el aseguramiento 3 , presupuesto insuficiente para los servicios de salud 4) , barreras geográficas, económicas y culturales para el acceso a dichos servicios, y la calidad misma de la atención que reciben gestantes 5 . Adicionalmente, en el diseño de políticas y programas se debe considerar que existen condicionantes estructurales, económicos, culturales y sociales que determinan las prácticas y los estilos de vida 6) . A nivel internacional, se ha demostrado que el modelo biomédico minimiza la importancia de la causalidad social y cultural en la génesis de la enfermedad, recurriendo a la “medicalización de muchos aspectos de la vida cotidiana, como el embarazo, el nacimiento, la crianza, la sexualidad, la vejez o la muerte” 7 . En ese sentido, en el contexto actual de las medidas de confinamiento para controlar el covid-19, es necesario garantizar la provisión de servicios esenciales como la atención prenatal en razón de los efectos devastadores de esta pandemia en los sistemas de salud que están contribuyendo a una mortalidad excesiva 8) .
Chocó tiene una población dispersa con una de las menores densidades por Km² del país. De acuerdo con el DANE 9) , el 65.5% de la población del departamento tiene las necesidades básicas insatisfechas, el 42.3% presenta pobreza multidimensional y la expectativa de vida es inferior al promedio nacional (Chocó: 70.64, nacional: 76.15 años).Por otro lado, en este departamento existe una carencia de infraestructura sanitaria adecuada para la prestación de servicios de salud con calidad, lo que influye en los indicadores de morbilidad y mortalidad materna, especialmente en las comunidades más vulnerables. En cuanto a la población, el departamento se compone de un 74% de afrocolombianos, 11.3% de etnias indígenas y un 14.7% de población mestiza y blanca; siendo evidente la prevalencia de minorías étnicas en esta región de Colombia. En cuanto a las prácticas culturales, se resalta el aporte que realiza en estas comunidades la partería tradicional, la cual fue declarada patrimonio inmaterial de la humanidad 10 . Todo lo anterior, evidencia la necesidad de revisar la presencia de una potencial sindemia como resultado de la convergencia de fuerzas biosociales que interactúan entre sí para producir y exacerbar la morbilidad y la mortalidad materna en el departamento de Chocó.
Materiales y métodos
Estudio descriptivo, retrospectivo de la mortalidad materna y los factores biosociales asociados en el departamento de Chocó. La población estuvo constituida por todos los casos de muerte materna reportadas a la Secretaría de Salud del departamento del Chocó, entre los años 2013-2019, encontrándose registrados 96 casos de muerte materna para el período de estudio, provenientes de instituciones de salud públicas y privadas, y otros. Se incluyó la totalidad de fichas de vigilancia epidemiológica de muertes maternas reportadas a la Secretaría de Salud del departamento del Chocó, entre los años 2013 hasta 2019; se revisaron las fichas de notificación inmediata de muerte materna y las fichas de investigación epidemiológica de muerte materna reportados a la oficina de epidemiología entre los años 2013 -2019. Se presentó la solicitud de autorización a la Secretaría Salud departamento del Chocó y al responsable del área de epidemiología para la obtención de la información necesaria y para la revisión de los documentos antes mencionados. Se recolectó la información a través de la ficha elaborada para la investigación. No fue necesario el uso de consentimiento informado por el paciente ya que se trata de una revisión de información. El protocolo de investigación fue aprobado previo a su ejecución por el Comité de Ética de la Universidad Tecnológica del Chocó. Se garantizó la confidencialidad respecto a la identificación, usando códigos (iniciales de las pacientes) y el uso de número de historia clínica, para identificación. No se brindó la información a terceros, ajenos al estudio. También se realizó revisión de Encuesta Nacional de Demografía y Salud ENDS 2015 e informes de control prenatal en el departamento del Chocó para identificar factores asociados a la mortalidad materna.
Resultados
Durante el período comprendido entre 2013 y 2019 el departamento del Chocó registró un total de 96 muertes maternas, dos de ellas por causa indirectas; en el año 2017 se registró la mayor razón de mortalidad (317.41 por 100.000 nacidos vivos); las cifras existentes durante el período evidencian una tendencia al aumento 11) (Figura 1).
Fuente: DANE EEVV 2013-2019
Figura 1 Número de Muertes Maternas y Razón por 100.000 NV y número de muerter
Durante el período 2013-2019 el grupo comprendido entre 30-34 años aportó el mayor número de casos de muerte materna (17 muertes), seguido del grupo de 20-24 años (14 muertes); en el año 2017 el grupo de 15-19 años con 6 muertes y el grupo de 25-29 con 5 muertes (Tabla 1).
En cuanto al tipo de afiliación al sistema de seguridad social en salud, durante el período 2013-2017, el 90% (65) de los fallecimientos maternos estaban afiliados al Sistema General de Seguridad Social, 10% 7) correspondía a población pobre no asegurada. Durante el período de análisis, el 94% (68) de los fallecimientos obstétricos corresponde a mujeres que desempeñaban labores en el hogar (Ama de Casa) 6% (4) empleadas del sector público.
Durante el período 2013- 2014 la principal causa de mortalidad materna se relacionó con edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo; en el 2015, las complicaciones principales fueron relacionadas con el puerperio; en 2016 y 2017 fueron las afecciones obstétricas no clasificadas. En el período 2013-2017, el 94% (n=68) de los fallecimientos fueron causas obstétricas directas; las muertes indirectas representaron el 6% (n=4), asociadas a patología como enfermedades no transmisibles (Tabla 2).
Se han demostrado desigualdades significativas en la calidad de los servicios, la Encuesta Nacional de Demografía y Salud ENDS 2015 evidencia que en Colombia en promedio el 92.9% de las gestantes reciben control prenatal por médico, en Chocó la cifra disminuye al 72.2%. La atención del control por enfermera es del 4,3% en Colombia mientras que en Chocó las enfermeras atienden el 6.6% de los controles 12 . En 2020, el reporte del sistema de vigilancia del departamento del Chocó reportó que el porcentaje de nacidos vivos con más de 4 consultas de control prenatal por Empresas Aseguradoras de Plan de Beneficios (EAPB) era el siguiente: NUEVA EPS 54.55%, AMBUQ 56.82%, SANITAS 61.54%, COMFACHOCO 63.14%, COMPARTA 67.96, COOMEVA EPS 79.49% (Secretaría de Salud Chocó, 2021).
Por otro lado, para el 2019 se reporta que la razón de prevalencia de sífilis gestacional fue de 8.3 por cada 1000 nacidos vivos más mortinatos (Colombia: 10,8 por 100 nacidos vivos más mortinatos) y la incidencia de sífilis congénita en Chocó fue de 2,2 por cada 1000 nacidos vivos más mortinatos (Colombia: 1,8 por cada 1000 nacidos vivos más mortinatos) 1 .
Discusión
La falta de oportunidad al control prenatal acarrea desenlaces nefastos 13) . La mortalidad materna es ocasionada por condiciones que se pueden prevenir 14) (15 . Se ha demostrado que las complicaciones obstétricas y la mortalidad perinatal están asociadas a la falta de control prenatal para detectar y dar seguimiento a problemas materno-infantiles 16) ( 17) . Factores que han sido asociados a la falta de control prenatal en las gestantes son: el bajo nivel de instrucción, ocupaciones del hogar y crianza, falta de empleo, escasos recursos económicos, ubicación geográfica, falta de afiliación al sistema de salud, creencias y costumbres. De otro lado, se ha demostrado la asociación con factores de tipo sanitario como la calidad de los servicios prenatales, barreras de accesibilidad y continuidad de los servicios y la falta de recursos 17) (18) (19) .
En este estudio se evidencia que frente a la alta prevalencia de la mortalidad materna en el departamento del Chocó, en las gestantes confluyen factores biosociales como la prevalencia de enfermedades transmisibles como Sífilis gestacional y también no transmisibles, asociadas como causa principal de mortalidad materna, la presencia de edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo. La cobertura de atención prenatal por médico es baja y se evidencian deficiencias en la prestación de este servicio. También se demostró bajo nivel de ocupación que genere ingresos de la gestante, el 94% de los fallecimientos obstétricos corresponde a mujeres que desempeñaban labores en el hogar (Ama de Casa), lo que ha evidenciado la potencial exposición a esfuerzos de trabajos domésticos mayores 20 .
En Colombia, se han definido guías de atención para los cuidados prenatales, del parto y del recién nacido que incluyen prácticas e intervenciones recomendadas y basadas en la evidencia 21 . Sin embargo, el cumplimiento de estas directrices nacionales es deficiente, el sistema de salud colombiano continúa presentando debilidades frente a la atención de las gestantes, ya que existen limitaciones en el acceso a servicios de control prenatal de forma oportuna, así mismo, los programas de atención primaria en salud para madres en estado materno - perinatal no son desarrollados de forma coordinada por las entidades que tienen a cargo su definición y operación 22 .
En este estudio se evidencia que aunque en la mayoría de muertes se evidencia que tenían afiliación a seguridad social en salud en el régimen subsidiado; el 100% eran de procedencia rural, con bajo nivel de educación y la población más afectada es la perteneciente a etnias afro e indígenas.
De la misma manera, el factor humano tiene una alta influencia en la adherencia al control prenatal, el respeto que recibe la gestante durante la atención en salud repercute en la continuidad de la asistencia a la consulta prenatal 23 . La percepción que las mujeres tienen sobre los buenos resultados que reporta la asistencia al control prenatal, es el principal factor que puede explicar la adherencia al control y el cumplimiento regular de las consultas 24 . En el estudio de Díaz y Ortega 25 así como la investigación de Ochoa y Ruiz 26 se encontró que además de las difíciles condiciones socioeconómicas de las gestantes, cuando la oferta de servicios de salud no toma en cuenta las expectativas, necesidades, saberes, tradiciones y cosmovisiones de las usuarias, se refuerza la resistencia al control prenatal 25 26. Por ello, se hace necesario que los sistemas de salud tengan un enfoque basado en la intersectorialidad e interculturalidad, donde la estrategia de atención primaria de salud pueda minimizar las dificultades que limitan el acceso efectivo a la atención prenatal 27 .
En Colombia, la salud materna está contemplada dentro de los objetivos del Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, en este se promueven acciones, como el abordaje integral de la mujer antes, durante y después del parto, la humanización de los servicios de salud donde se incorpore el enfoque de derecho, eliminación de barreras de acceso a los servicios de salud y el fortalecimiento institucional 28 . Asimismo, en Colombia en el 2015 mediante la ley estatutaria se presenta el Modelo de Atención Integral en Salud (MIAS) que plantea la importancia de la intervención comunitaria como estrategia eficaz para el mejoramiento de la salud junto con las herramientas de la Atención Primaria en Salud (APS), el manejo de la ruta integral para la promoción y mantenimiento de la salud garantiza consultas integrales que ayudan a diagnosticar tempranamente problemas en la salud, según el curso de vida 29.
Aunque en Colombia la mortalidad materna ha tendido al descenso a través del tiempo, en Chocó los indicadores se han mantenido por encima del promedio nacional. En este departamento confluyen determinantes sociales que pueden condicionar el riesgo de enfermar o morir durante el período gestacional. Se reconocen los esfuerzos y la capacidad técnica de los actores responsables, sin embargo, la falta de adherencia a los protocolos, a las guías de manejo clínico y a su cumplimiento estricto, en casos de mortalidad materna, reclama fortalecer los programas de formación del personal de atención en salud 30 . Existen disparidades raciales y étnicas significativas en los resultados de mortandad materna en los Estados Unidos y existe una necesidad urgente de reducir las disparidades. Un creciente cuerpo de investigación reconoce el papel que juega el racismo estructural en la generación de estas disparidades. La naturaleza compleja de las disparidades raciales y étnicas en las tasas severas de morbilidad y mortalidad materna requiere un enfoque múltiple para reducir su incidencia. Se requiere un enfoque integral para la mejora de la calidad en todo el proceso de atención (desde la preconcepción hasta la atención posparto y entre embarazos) para reducir las disparidades raciales y étnicas en las tasas de morbilidad y mortalidad materna severa 31) . También es necesario reconocer el papel que ejercen las parteras ya que participan como agentes de salud y son lideresas de sus comunidades preservando la cultura afro e indígena y los saberes medicinales ancestrales que dignifican y humanizan el parto. Sin embargo, son pocos los estudios que se han realizado sobre las prácticas y saberes de la partería, en especial en la población afrocolombiana 32 .
Conclusiones
El 90% de los fallecimientos maternos en el departamento del Chocó, corresponden a partos institucionales de mujeres afiliadas al Sistema General de Seguridad Social y el 94% (n=68) de los fallecimientos fueron por causas obstétricas directas; lo que nos permite asociar el aumento de mortalidad materna a condiciones estructurales de la atención durante el parto y el control prenatal. La evidencia demuestra que es prioritario implementar intervenciones para optimizar la salud de las poblaciones más desfavorecidas, generando estrategias que mejoren el acceso a servicios de salud integrales de calidad 33) (34 . La propuesta es garantizar una articulación entre las autoridades de salud, actores de prestación de servicios del sistema de salud, actores comunitarios locales y la academia, para garantizar la atención oportuna de las gestantes en esta región.
