Introducción

A nivel mundial, el cáncer de mama representa aproximadamente el 25% de todas las neoplasias. Se presenta con mayor frecuencia en países de ingresos medianos y bajos ¹⁾⁽². En el año 2020 se diagnosticaron un total de 2.261.419 millones de mujeres con cáncer de mama en el mundo. Representa aproximadamente el 14.1% de los cánceres para Latinoamérica y el Caribe ³. Se ha reportado que la mortalidad por esta patología en países desarrollados es de aproximadamente el 7% y en países en desarrollo del 14% ⁴.

En Colombia, para el año 2020, se estimó una prevalencia de 282,94 casos por cada 100.000 habitantes, lo que aumentó en casi 50 casos por cada 100.000 habitantes en comparación con el año 2019. Por otro lado, la mortalidad por esta enfermedad para el año 2020 fue de 11,91 muertes por cada 100.000 habitantes, aumentando en 2,18 puntos comparado con el año 2019. En el 2020 se estimaron los valores más altos en las medidas de morbimortalidad desde el año 2017 para este cáncer ^_4).

El cáncer de mama se puede clasificar en varios tipos, siendo más frecuentes los carcinomas ductal y lobulillar infiltrantes. El primero se origina en los conductos galactóforos, que permiten el paso de la leche desde la mama hasta el pezón, representa aproximadamente el 80% de los casos. El segundo, comienza en los lobulillos que producen la leche materna y se presenta entre 10 a 12% de los casos. Los restantes tipos de cáncer de mama no superan en conjunto el 10% de los casos, entre ellos están los que se originan en el tejido conectivo y el estroma ^5)(6)(7.

Aunque el tratamiento de la patología dependerá, entre otros, del tipo histopatológico reportado, la mayoría de intervenciones incluyen cirugía, terapia hormonal, radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia y anticuerpos monoclonales ⁶⁾⁽⁷. El diagnóstico temprano es clave para incrementar la tasa de supervivencia en esta población ^₍₇₎ .

El cáncer de mama tanto en la fase diagnóstica como en su evolución induce a respuestas de estrés físico y psíquico; la mayoría de las pacientes presentan depresión, ansiedad y alexitimia. En las mujeres jóvenes, adicionalmente, los cambios en las mamas, las alteraciones en el peso corporal y las posibles cicatrices afectan con mayor frecuencia la percepción de su corporeidad. Estas condiciones sumadas a los cambios inducidos por la quimioterapia, la terapia hormonal y la ablación ovárica, facilitan la presencia de disfunción sexual y afectan la fertilidad ^₍₈₎ .

El abanico de respuestas descritas impacta en forma negativa la calidad de vida (CV) de las mujeres con cáncer de mama y la dinámica de sus interacciones socioafectivas ⁹⁾⁽¹⁰. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la CV es “la percepción individual de la propia posición en la vida dentro del contexto del sistema cultural y de valores en que se vive, en relación con sus objetivos, esperanzas, normas y preocupaciones”. Concepto que aborda diferentes aspectos como la salud física, el estado psicológico, las relaciones sociales, creencias personales, el nivel de dependencia y la relación con el entorno ^_(11)(12) . Se ha reportado que la percepción de la enfermedad actúa como posible variable moduladora de gran interés en la valoración de la CV, pues en su espectro incluye signos, síntomas de la patología, causas, consecuencias, tiempo de duración, evolución y tratamientos recibidos ¹³.

La valoración del impacto del cáncer en las condiciones de vida de las personas, incluida la calidad en todos sus componentes, debería hacer parte de los procesos de seguimiento ¹⁴. Estas valoraciones son útiles para orientar modelos de intervenciones que aborden al individuo de manera integral ¹⁵ .

Entre los instrumentos que se han utilizado para evaluar la CV en población con cáncer de mama se encuentra el WHOQOL-BREF (versión reducida del cuestionario WHOQOL-100), el cual consta de dos ítems globales: CV global , salud general y 26 preguntas sobre algunos aspectos específicos. Cada ítem tiene 5 opciones de respuesta tipo Likert y generan un perfil de cuatro áreas: salud física, psicológica, relaciones sociales y ambiente. Según las recomendaciones para la aplicación del instrumento, este debería ser autoadministrado, permitiéndose hasta 2 semanas entre el tiempo de entrega de la encuesta y la devolución de las respuestas. Sin embargo, cuando la persona no es capaz de leer o escribir por razones de educación, cultura o salud se puede aplicar mediante entrevista ^16)(17)(18 .

Uno de los procesos de validación realizado a este instrumento en Taiwán resalta su solidez para medir la CV de los pacientes con cáncer y señala que permite la detección de cambios asociados a eventos adversos de los tratamientos. No obstante, sugiere que se use con cuidado cuando el objetivo sea comparar diferentes tipos de sobrevivientes de cáncer. Además, resaltan la necesidad de realizar estudios que exploren cómo utilizar mejor el WHOQOL-BREF para los supervivientes de cáncer de diferentes órganos y sistemas ¹⁹ .

El WHOQOL-BREF ya se ha validado para su uso en la población colombiana ²⁰ , y se ha utilizado para medir CV en la población con cáncer de mama ^{_(21)(22)(23)} . Sin embargo, los resultados de una prueba piloto realizada en el marco de proyecto “Calidad de vida en mujeres con cáncer de mama que reciben tratamiento de quimioterapia. Popayán, Cauca - Colombia, año 2019”; sugirió que, a) es adecuada la aplicación el instrumento a través de encuesta dirigida, dadas las condiciones difíciles de salud y la edad avanzada de la mayoría de las participantes, además varias pacientes manifestaron dificultades para interpretar algunos ítems; b) conductas como el llanto, la ansiedad e indisposición de la paciente, pueden bloquear la mente y afectar la comprensión total de las preguntas y por tanto la confiabilidad de las respuestas; c) el encuestador debe estar entrenado en la aplicación del instrumento; teniendo claridad en el objetivo de cada pregunta y conociendo el abordaje ante diferentes situaciones o interrogantes de parte de la participante.

El panorama presentado anteriormente, justificó la necesidad de elaborar un protocolo de aplicación del WHOQOL-BREF, que disminuya los riesgos en la variabilidad de la interpretación de las preguntas, mejore la confiabilidad de la medición y favorezca una valoración de la CV más objetiva. Por tanto, el presente estudio propone el diseño y validación de un protocolo que contenga recomendaciones para la mejor aplicación del cuestionario en población con cáncer de mama. Se espera que estos hallazgos aporten a la construcción de estrategias que fomenten la atención integral del paciente oncológico que trascienda el componente funcional ^₍₂₄₎ .

Materiales y métodos

Bajo el enfoque cuantitativo, se realizó un estudio descriptivo, observacional, tipo validación de instrumentos. En el proceso de validación participaron once expertos temáticos y metodológicos.

La construcción del protocolo para mejorar la aplicación del WHOQOL-BREF en población con cáncer de mama se llevó a cabo en 3 fases: en la primera, se realizó la búsqueda de literatura científica relacionada con el cáncer de mama y algunos estudios en los que este instrumento se ha utilizado como herramienta para evaluar la CV de personas con cáncer de mama, para conocer la estructura y la forma de aplicación del instrumento. En esta fase también se conformó el equipo interdisciplinar con tres estudiantes de enfermería, dos estudiantes de medicina, dos Magíster en Epidemiología en servicios de salud, con experiencia en investigación en salud y docencia universitaria y una psicóloga clínica con experiencia en investigación y docencia universitaria.

La segunda fase consistió en la construcción del protocolo para la aplicación del WHOQOL- BREF, tomando como referente principal los hallazgos de una prueba piloto realizada en el Hospital Universitario de San José de Popayán con 25 mujeres con cáncer de mama que recibían quimioterapia. Se efectuaron reuniones periódicas del grupo de investigadores, donde se generó la primera versión del protocolo y se plantearon las respuestas a posibles preguntas de las participantes.

En la tercera y última fase se procedió a la validación de contenido del instrumento, para este procedimiento se contactó vía correo electrónico a un grupo de expertos en las áreas de oncología, psicología, trabajo social y enfermería, a quienes se envió el WHOQOL-BREF y el protocolo construido para su aplicación. Se les consultó sobre claridad, coherencia, pertinencia y suficiencia del instrumento. Del mismo modo, se les solicitó que, para cada ítem, asignaran un puntaje entre 0 y 10, siendo 0 el puntaje más bajo y 10 el puntaje más alto. Además se les pidió agregar comentarios que consideraran relevantes a tener en cuenta al momento de aplicar el cuestionario ²⁵ .

Una vez se obtuvieron los resultados, se procedió a calcular el promedio, mediana y rango de puntaje para cada ítem. Se evaluó el grado de acuerdo entre los evaluadores utilizando el índice RwG, considerando adecuado un puntaje superior a 0,5. Se estableció que si los evaluadores consideraban cambios mayores, se ajustaría el protocolo y se remitiría a todo el grupo evaluador para obtener la versión definitiva ²⁶ . Los análisis se realizaron con el programa informático RStudio versión 4.0.2 de acceso libre.

Cabe señalar que esta investigación hace parte del proyecto denominado “Calidad de vida en mujeres con cáncer de mama que reciben tratamiento de quimioterapia. Popayán, Cauca - Colombia, año 2019”, el cual cuenta con aval del comité de ética del Hospital Universitario San José y se encuentra registrado en la Vicerrectoría de Investigaciones de la Universidad del Cauca (id 4761).

Resultados

a.Construcción del protocolo

Se estructuró un protocolo que se divide en tres partes: presentación, caracterización y medición de la calidad de vida. En la primera parte, se sugiere la presentación del encuestador y del grupo investigador al que pertenece, así como del proyecto de investigación y la institución a la que se encuentre vinculado. También se sugiere que en esta fase de realice la captación del consentimiento informado. La segunda parte, sugiere la captación de algunas variables de sociodemográficas y clínicas que permitan una aproximación a las características de la población que se evalúa. La tercera parte, contiene el WHOQOL-BREF en su versión en español y el detalle de cómo realizar cada pregunta a la participante.

El proceso se complementó con varias sesiones de discusión en el grupo investigador, las cuales permitieron revisar cada una de las preguntas, su intención y la mejor forma de realizarlas. Además, se efectuaron jornadas de juego de roles, las que permitieron ajustar la preparación y la adaptación de las encuestas.

b.Validación del protocolo

El grupo de expertos evaluadores del protocolo de la encuesta estuvo conformado por profesionales con amplia experiencia en atención de población que padece cáncer de mama en sus diferentes etapas; desde el tamizaje hasta la rehabilitación, en el ámbito clínico, educativo, investigativo y de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Sus perfiles se describen en la tabla 1.

Tabla 1 Perfil de los evaluadores que participaron en la validación de contenido.  

Fuente: Elaboración propia del grupo investigador.

Dentro de las principales sugerencias de ajuste al protocolo inicial mencionadas por los evaluadores se destacan: a) Acompañamiento permanente del encuestador para poder terminar el cuestionario; b) Incluir la etnia en los datos iniciales; c) Mencionar si el protocolo aplica para personas con limitaciones auditivas, visuales y físicas; d) Brindar una ruta de apoyo adicional, al finalizar la encuesta, por si la usuaria necesita acceder al apoyo psicosocial, o desea retomar el que ya tenía en curso; e) Crear una ruta guía, que respalde el protocolo y sirva para la aplicabilidad en futuras investigaciones y acompañe la investigación. f) Precisar que el protocolo está diseñado para el encuestador y no para el participante. g) Incorporar pausas activas en la aplicación del instrumento, dada la extensión del cuestionario.

Los promedios asignados por los evaluadores a las características de claridad, coherencia, suficiencia y relevancia se presentan en la tabla 2. También muestra el grado de acuerdo entre los evaluadores respecto a los diferentes ítems. Para todos los ítems se obtuvieron puntajes promedios superiores a 9.0 y la mayoría de los ítems con un índice RwG mayor a 0,5, el cual se considera adecuado. El ítem de claridad obtuvo un índice RwG de 0,15, por lo cual fue necesario aplicar recomendaciones de redacción entregadas por los evaluadores.

Tabla 2 Puntajes asignados por los evaluadores y grado de acuerdo 

Fuente: Elaboración propia del grupo investigador.

La versión final del protocolo fue sometida a revisión de estilo por una experta externa, filóloga hispanista, quien sugirió ajustes en el uso de signos de puntuación, redacción y presentación. A la versión final, también se le incorporó un flujograma de decisiones que permita saber cómo continuar, ante las diferentes decisiones de la participante (ver figura 1).

Fuente: Elaboración propia del grupo investigador.

Figura 1. Flujograma del protocolo para la aplicación del WHOQOL- BREF  

En este enlace podrá descargar la versión completa del protocolo:

https://drive.google.com/uc?export=download&id=108xDlQFpDMfQ9NY2XMKyVYadRydt7h6v

Discusión

El cáncer de mama es la primera causa de muerte femenina y un problema de salud pública que no solo afecta la salud física y emocional de los pacientes, sino que afecta su CV. Esa CV se constituye a su vez en un indicador clínico que permite evaluar tanto el bienestar como la progresión de la enfermedad y la eficacia de los tratamientos ²⁷ , indirectamente puede ser un indicador de la calidad del cuidado en salud que reciben estos pacientes.

La propuesta de construir un protocolo que optimice la mejor forma para aplicar el WHOQOL-BREF en la población que padece cáncer de mama puede evitar, entre otros, los sesgos de información relacionados con problemas en la lectura o interpretación de las preguntas, y permitir una mejor aproximación a la realidad del constructo analizado.

El protocolo diseñado en esta investigación está pensado para su aplicación por parte de un encuestador, a fin de que pueda captar de una mejor manera lo que sienten y piensan los pacientes con cáncer de mama, sobre todo teniendo en cuenta que el cambio en el estilo de vida generado por el diagnóstico, ocasiona repercusiones físicas, emocionales, espirituales, sociales y laborales en este tipo de pacientes ²⁴ . En este sentido el Consejo general de Colegios Oficiales de Psicólogos en España, promulgó dos grandes estrategias para fortalecer el uso adecuado de los test: a) restrictiva, se refiere a que debería limitar el uso de ciertos instrumentos a profesionales idóneos; y, b) informativa por la cual se amplía la educación a los encuestadores, los pacientes y los familiares. Además, se sugiere que, a mayor conocimiento por parte del equipo, se puede prevenir posibles sesgos en la recolección de la información. Asimismo, es importante “formular acuerdos sobre los principios básicos del proceso de evaluación entre los distintos profesionales implicados y, en ocasiones, entre las distintas partes interesadas” ²⁸ .

Es posible que las preguntas planteadas por el WHOQOL-BREF evoquen en las personas una memoria traumática, generando en ellas indirectamente una reexperimentación del momento traumático vivido en el diagnóstico y recordar pensamientos intrusivos con su impacto emocional ²⁹ , lo cual se manifieste a través del silencio o el llanto. Por tanto, uno de los aportes a destacar en este trabajo es la incorporación de un flujograma de decisiones y pautas que permitan abordar de manera asertiva posibles expresiones emocionales, tales como cansancio o llanto. Además, considera situaciones extremas en las que puede ser necesaria la remisión a un servicio de salud.

Es necesario aclarar que durante la aplicación de la encuesta no se realiza un proceso terapéutico; sin embargo, en el protocolo se incorporaron algunos elementos de la estrategia de olvido activo de tal manera que se evite la reexperimentación emocional del participante. Estas habilidades junto a algunas estrategias de comunicación asertiva, desarrolladas por el encuestador capacitado para la aplicación del instrumento, facilitarán un acompañamiento al encuestado, quien con tranquilidad se apropiará de las emociones expresadas, valorará con certeza los logros en su vida (en forma indirecta), minimizando el impacto de la nostalgia paralizante y los pensamientos catastróficos ^₍₃₀₎ .

La aplicación del WHOQOL-BREF por parte del encuestador, puede traer algunas implicaciones negativas como dificultades para que las personas respondan preguntas relacionadas con su actividad sexual, lo cual algunos autores denominan; “sesgo por preguntas delicadas” ³¹ ; por tanto, también será importante la ubicación de un espacio tranquilo, cómodo y generar confianza con el participante. Además, en el caso de participantes, sin limitaciones para leer, escribir, ni condición clínica que le impida responder el cuestionario de manera independiente, este debería ser autodiligenciado, siendo importante la disponibilidad del equipo para atender cualquier duda o requerimiento.

En cuanto al tiempo para la aplicación de la encuesta siendo guiada por un encuestador, según los resultados de la prueba piloto, previa a este estudio, se podría demorar hasta 40 minutos, lo cual puede impedir que el cuestionario sea diligenciado en su totalidad, ya sea por falta de tiempo o necesidad de realizar otras ocupaciones tales como citas médicas. Entre más extenso sea el cuestionario más cansancio y menos concentración se tiene por parte de la persona encuestada. Una de las recomendaciones que surgen en esta investigación es la incorporación de pausas activas, dado que como ha sido ampliamente descrito, la fatiga es un síntoma común en mujeres con cáncer de mama ³² y lo ideal es no someterlas a situaciones estresantes y extenuantes.

Aún quedan muchos retos que afrontar con relación a la aplicación de este tipo de instrumentos como el WHOQOL-BREF, será necesario continuar explorando las mejores metodologías para su aplicación, considerando variables culturales, educativas y clínicas. Además de vincular a pacientes con cáncer de mama, en ejercicios de validación posteriores, tanto del WHOQOL-BREF como del presente protocolo para su aplicación.

Este protocolo se enfoca en mujeres con cáncer de mama; pero podrá ser aplicado también a hombres con esta patología. En ese caso se deberá tener en cuenta que el impacto del cáncer en aspectos como la imagen corporal varía entre hombres y mujeres, dado que existen diferencias biológicas, en el diagnóstico y en el tratamiento ³³ . Bajo consideraciones particulares, este mismo protocolo también podrá ser utilizado en poblaciones con otras patologías.

Conclusiones

Con este estudio se encontró que el protocolo construido para mejorar la aplicación del WHOQOL-BREF en la medición de la CV en mujeres con cáncer de mama, tiene validez en su contenido. Además, es claro, suficiente, pertinente y actual, y considera aspectos relevantes como el cansancio por la extensión del instrumento y la susceptibilidad emocional que pueden provocar las preguntas, que en muchos casos suelen evocar el antes y el después de la enfermedad.