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Introducción
El accidente cerebrovascular (ACV) isquémico constituye cerca del 87 % de todos los eventos cerebrovasculares 1 . A nivel mundial, se presentan más de 11 millones de ACV isquémicos al año y la mayoría ocurren en países de medianos y bajos ingresos. Factores genéticos, sociales, culturales, tecnológicos y la oportunidad de acceso al sistema de salud, determinan su nivel de impacto 2 . Las hospitalizaciones por esta condición se han incrementado significativamente, tanto para hombres como para mujeres y, llamativamente, con edades entre 18 -54 años 3 . Para este grupo, se han descrito diversas etiologías, entre ellas el uso de drogas ilícitas y una mayor presencia de factores de riesgo cardiovascular 4 . No obstante, encontrar la etiología en el paciente joven sin factores de riesgo cardiovascular continúa siendo un reto clínico.
En el ámbito clínico, es frecuente el estudio de trombofilias o estados procoagulantes como agentes causales del evento isquémico. Sin embargo, sólo explican entre 1 % y 4 % de los ACV en este grupo etario 5 y poco se conoce acerca de cómo evaluar estas alteraciones o la existencia de algoritmos diagnósticos que ayuden al estudio rutinario de estos estados. Por este motivo se realizó esta revisión de tema acerca de la relación de una probable trombofilia en pacientes jóvenes con ACV isquémico.
Metodología
Para esta revisión se tuvieron en cuenta las siguientes bases de datos: PubMed, Google Scholar y SciELO, sin restricción idiomática y estableciendo un rango de tiempo desde 1990 hasta la fecha. Las palabras clave utilizadas fueron Acute ischemic stroke, young patient, thrombophilia, las cuales fueron combinadas con el término booleano “AND”. De la búsqueda mencionada se escogieron un total de 35 artículos, entre ellos revisiones sistemáticas, estudios de casos y controles y ensayos clínicos que incluyeran en su título principal o en su resumen las palabras clave previamente mencionadas. Se excluyeron estudios descriptivos y reportes de casos o artículos que no tuvieran disponible el texto completo o no tuvieran relación con el objetivo de esta revisión.
Definición y etiología
El ACV en un paciente joven, se define como aquella persona entre los 18 y 44 años que cursa con un evento isquémico agudo 6)(7 . Para este grupo de pacientes, se tiende a determinar la etiología, con base en la clasificación del estudio multicéntrico TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) (Cuadro 1).
El origen cardioembólico es la principal causa, dado que representa entre el 20 % y 35 % de los casos, seguido de trastornos vasculares no ateroscleróticos (disección de arterias extracraneales) con 6 % a 25 % 8 . Respecto a los estados de hipercoagulabilidad, solo entre un 1 a 4 % se ha documentado como agente causal 5 , aunque esto puede variar dependiendo de la población a estudio. Kittner et al. reportan 5 % a 10 % de los ACV asociados a un estado trombofílico; mientras que Tapia et al., los relacionan entre 8 % y 15 % 9)(10
Epidemiología
Los datos de incidencia y prevalencia en pacientes jóvenes con ACV isquémico son limitados. Se ha establecido que la incidencia de ACV isquémico aumenta exponencialmente con la edad, factor de riesgo no modificable más importante para todos los tipos de accidentes cerebrovasculares. Los estudios muestran que el 75-89% de los accidentes cerebrovasculares ocurren en mayores de 65 años. De estos, el 50% ocurren en personas que tienen más de 70 años y casi un 25% ocurren en individuos que tienen más de 85 años. Mientras que la prevalencia es baja en adultos jóvenes y de mediana edad con reportes de 2,4 por 100 000 para personas de 20 a 24 años y 20 por 100 000 para personas entre 35 a 44 años 8 . Respecto a la prevalencia, un estudio retrospectivo de corte transversal en Brasil encontró que las pruebas para trombofilia fueron positivas en el 13,7 % de los pacientes con edad entre 18 y 45 años, aunque solo en el 3,7 % de los pacientes se determinó que la trombofilia era el mecanismo causal 12
En Colombia, aún no se ha documentado un registro puntual, por probable subregistros o limitaciones para identificar y estudiar una etiología determinada. Un estudio descriptivo transversal realizado en Bogotá, encuentra que, pese a que la etiología más común en esta población a estudio correspondía a “causa indeterminada”, un 3,2 % se asoció a síndrome de anticuerpo antifosfolípido 7 .
¿Debe buscarse trombofilia en paciente joven con ACV?
Se recomienda iniciar el estudio de una probable trombofilia a un paciente menor de 50 años con un evento trombótico arterial, en ausencia de factores de riesgo cardiovascular y, especialmente, en aquellos con historia de tromboembolismo venoso y en quienes los factores predisponentes no son bien conocidos como causa del evento 13)(14 . Dentro de las anamnesis es importante interrogar antecedentes familiares de trombofilia o enfermedades autoinmunes 15 .
Por otro lado, algunos centros no realizan pruebas de trombofilia, debido a que solo el 40 % tiene al menos una prueba de trombofilia positiva y solo entre un 1 al 8 % de ellos tiene una modificación o cambio en la conducta clínica, sumado a los altos costos de medir determinada trombofilia 16)(17 . Un estudio retrospectivo realizado en dos centros europeos para determinar las diferentes etiologías de ACV isquémico, concluye que el papel del cribado inmunológico en pacientes jóvenes es cuestionable, con la excepción de las pruebas para el síndrome antifosfolípido, que debe realizarse en caso de alta sospecha clínica dada su alta asociación con trombosis arterial o venosa recurrente, isquemia cerebral transitoria y probablemente con el accidente cerebrovascular isquémico 18 . Actualmente, no se recomienda realizar pruebas tamizaje para trombofilia como primera medida en estos pacientes, dada las limitaciones en la medición y el escaso impacto en las conductas terapéuticas al documentarlas 19 .
¿Qué trombofilia buscar en paciente joven con ACV, si existe la sospecha?
El caso de un paciente joven con un evento isquémico puede ser catastrófico desde el punto de vista funcional, por lo cual, para el clínico, la búsqueda de un factor desencadenante será el reto para optimizar el manejo y quizá, prevenir futuros eventos, sopesando el impacto terapéutico o modificaciones en conductas posteriores. En este sentido, deben tenerse en cuenta algunas condiciones protrombóticas, tales como neoplasias de origen hematológico y no hematológico, hemoglobinuria paroxística nocturna, síndrome nefrótico, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedades autoinmunes. Estas condiciones deben buscarse puesto que rara vez una trombofilia es el factor etiológico primario. Posteriormente, si no se ha identificado un factor desencadenante, las principales trombofilias a estudiar son la hiperhomocisteinemia y síndrome antifosfolípido 13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)20) .
La homocisteinemia se deriva de concentraciones elevadas de homocisteína, las cuales son agresivas para el endotelio arterial y se han asociado con aumento de arteriosclerosis, principalmente en el territorio coronario y carotídeo 21)(22 . Un metaanálisis chino, concluye que altos niveles de homocisteína pueden estar relacionados con la mayoría de las causas etiológicas de la clasificación TOAST de ACV isquémico 23).
Respecto al síndrome antifosfolípido (SAFL) se reconoce como un síndrome que predispone a presentar eventos trombóticos tanto venosos como arteriales 26) . Aproximadamente el 17 % de los ACV isquémicos pueden estar asociados a esta condición 27 . La positividad del anticoagulante lúpico se ha asociado con un riesgo aumentado de 5 a 16 veces para el desarrollo de acontecimientos trombóticos arteriales, comparado con la presencia de anticuerpos anticardiolipina 28 .
Otras trombofilias comúnmente buscadas en estos pacientes son las deficiencias de los anticoagulantes naturales, como el déficit de proteína C y S y la mutación G20210A del gen de la protrombina. Sin embargo, su baja prevalencia ha limitado que se establezca una relación significativa con el ACV isquémico 33)(34 . De la misma manera, sigue siendo controvertida la asociación directa de la deficiencia de antitrombina con trombosis arterial y Factor V de Leyden (FVL) da la mayor asociación con eventos trombóticos venosos 32)(33)(34)(35 .
¿Si existe la sospecha, en qué momento se deben medir estas alteraciones?
Diversos factores pueden alterar la interpretación de algunas pruebas de trombofilia y así favorecer errores en diagnóstico y manejo de pacientes jóvenes con ACV. Para la hiperhomocisteinemia, se debe tener en cuenta la técnica de su toma, la cual se debe separar rápidamente el plasma mediante centrifugación y conservar las muestras en frío, con óptima protección a la luz. Se recomienda obtener niveles de vitamina B12, dado que niveles bajos se han correlacionado con hiperhomocisteinemia 36) .
En cuanto al SAFL se deberá realizar a las 12 semanas una nueva medición del perfil con motivo de confirmar esta condición. Las trombofilias hereditarias o adquiridas deben evaluarse por lo menos 3 meses después del evento trombótico, además, debe evitarse realizar estas pruebas si el paciente está anticoagulado, ya sea con cumarínicos o heparinas, evaluándose al menos dos días luego de la suspensión de heparinas y 15 días desde la suspensión del cumarínico (13 .
Prevención secundaria de evento trombótico: ¿Se debe iniciar anticoagulación?
La única condición en la cual se ha demostrado un impacto es el síndrome antifosfolípido, siendo la warfarina el anticoagulante de elección y teniendo como objetivo obtener niveles de INR entre 3 y 4 como monoterapia 37)(38 . Por el contrario, los anticoagulantes directos no han logrado demostrar beneficio, dado que no existe una disminución en la presentación de eventos trombóticos y se han asociado con mayor riesgo de sangrado 38 . Actualmente, no existe un tiempo determinado o establecido para la anticoagulación, por lo que se considera mantener una terapia anticoagulante a largo plazo o definitiva (39, 40) . Se deberá iniciar la anticoagulación según el perfil del paciente y gravedad del evento evaluada por la escala NIHSS.
Conclusión
El paciente joven con ACV isquémico y sin factores de riesgo cardiovascular sigue siendo un reto en la práctica clínica. El enfoque etiológico habitual en el ámbito hospitalario debe guiarse a la búsqueda de trombofilias, a pesar del bajo porcentaje de asociación con ACV isquémico. Por lo tanto, debe considerarse la búsqueda de otras etiologías más comunes. La búsqueda rutinaria de una trombofilia como factor etiológico en este grupo es incierta y poco impacta en el pronóstico del paciente. El síndrome antifosfolípido y la hiperhomocisteinemia podrían ser evaluadas de manera principal, con las consideraciones previamente mencionadas, como etiologías más comunes en este grupo etario.
