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Introducción
El cuarto proyecto nacional de auditoria (NAP-4) del Royal College of Anesthetist del Reino Unido, señaló a la aspiración pulmonar de contenido gástrico como la principal causa de muerte relacionada con la anestesia 1)(2)(3. A pesar de esto, la aspiración pulmonar es un evento infrecuente, con una incidencia aproximada de 1: 350000 anestesias en pacientes adultos; y 9.3: 10000 en pacientes pediátricos 2. Las condiciones clínicas que predisponen a la aspiración del contenido gástrico están relacionadas con alteraciones del vaciamiento gástrico o con el incumplimento de las directrices de ayuno y se describen en la tabla 1 4.
Por su parte, la severidad clínica del fenómeno aspirativo, se relaciona directamente con composición y volumen del contenido, siendo el riesgo inaceptablemente alto para contenido sólido y contenido líquido con volúmenes por encima del 1.5 ml/Kg de peso 1)(5)(6.
Por otro lado, se ha descrito que el tiempo de vaciamiento gástrico oscila en función del tipo de alimento ingerido. De esta formado, los tiempos de ayuno relativamente menores determinan la condición de ayuno incompleto, con el consecuente aumento del riesgo de aspiración de contenido gástrico. El ultrasonido gástrico se ha descrito como una alternativa eficiente para el estudio del contenido gástrico en tiempo real, en especial en circunstancias donde la condición de ayuno no se cumple o no está determinada 1)(7. El objetivo del presente artículo es describir la utilidad del ultrasonido para la valoración del contenido gástrico.
Metodología
Se realizó una búsqueda estructurada con los descriptores fasting; anesthesia; anesthesia, general; ultrasonics, Ultrasonography, stomach (MeSH), en las bases de datos Pubmed, Embase, SciELO y Cochrane Library. La búsqueda se limitó a estudios realizados en humanos, publicados en los idiomas inglés y español, pero no estuvo limitada por fecha de publicación, edad ni tipo de estudio. La calidad de los estudios encontrados fue valorada por dos coautores de manera independiente, a través de la implementación los instrumentos para lectura crítica Critical Appraisal Skills Programme Español (CASPe). La inclusión de los estudios requirió de la aprobación de los dos revisores, siendo las disposiciones dispares dirimidas mediante la participación de un tercer revisor.
Directrices de ayuno
Los consensos de ayuno, sugieren un ayuno preoperatorio de 2 horas para líquidos claros, 6 horas para líquidos no claros o comida ligera y 8 horas para alimentos sólidos en pacientes adultos. En niños, la directriz indica 1 hora de ayuno para líquidos claros, 4 horas para leche materna y 6 horas para leche de fórmula o sólidos. Los tiempos relativamente más cortos en niños han sido considerados en atención a los daños psicológicos, así como los efectos fisiológicos y metabólicos del ayuno prolongado 8)(9)(10.
Ultrasonido gástrico
Diversos estudios se han enfocado en generar algoritmos que permitan identificar el aumento del riesgo de aspiración con base en la visualización ecográfica del estómago. Se ha descrito la evaluación cualitativa, la cual puede identificar el estado prandial, las características del contenido (líquido, sólido), además de realizar una aproximación al volumen del contenido líquido. La finalidad inicial del ultrasonido gástrico es determinar el estado prandial (estómago lleno vs vacío) 1.
La literatura sugiere que la valoración cualitativa debe realizarse mediante la visualización del antro gástrico: primero en el decúbito supino (DS) y posteriormente, en decúbito lateral derecho (DLD) 11)(12. La ausencia de contenido representa un riesgo bajo de aspiración, mientras que la visualización de cualquier contenido sólido se considera un riesgo alto. El hallazgo de contenido líquido visualizable exclusivamente en el DLD se ha correlacionado con volúmenes inferiores a 1.5 ml/Kg de peso, punto de corte establecido por encima del cual existe alto riesgo de aspiración. En contraste, la visualización en ambas posiciones representa un volumen superior al umbral establecido, significando un alto riesgo aspirativo o estómago de riesgo (gráfica 1).
Por su parte, la valoración cuantitativa implica la medición del área de sección trasversal del antro gástrico (ASTa), no existiendo estudios que reporten diferencia entre realizar la medición con la técnica de doble trazado o con la técnica de medición de dos diámetros, algo más difundida 13. De esta manera, el ASTa corresponde a producto de los diámetros cefalocaudal y anteroposterior del antro, multiplicado por un factor de π/4 que corresponde a la fórmula matemática para el cálculo del área de una elipse: D1 x D2 x π/4.
A su vez, existen varios modelos matemáticos, tanto en pacientes adultos como en pediátricos que correlacionan el ASTa medida con un volumen gástrico predicho, cuya validación ha sido posible gracias a la comparación del resultado con ultrasonido con volúmenes de líquido gástrico aspirado mediante sonda orogástrica 12)(14)(15. Algunos son los siguientes:
En adultos (15): Volumen (ml)= 27 + 14.6 x log [ASTa DLD (cm2)]- 1.28 x edad (años).
Niños (14): Volumen (ml) = -7.8 + (3.5 x ASTa DLD (mm2) + (0.127) x edad (meses)
Discusión
El ultrasonido ha sido propuesto como una técnica útil para valorar el contenido gástrico, con una sensibilidad y especificidad para excluir el diagnóstico de estómago de riesgo descritas alrededor de 100 y 97% 16)(17. A pesar de esto, no existen estudios controlados que permitan realizar conclusiones definitivas respecto a la disminución de la incidencia de aspiración como desenlace preciso 1.
Estudios dirigidos a validar la utilidad del ultrasonido gástrico, han encontrado una enorme variabilidad en la velocidad de vaciamiento estomacal, pudiendo existir pacientes con estómago vacío con tiempos de ayuno significativamente menores, así como individuos con estómago de riesgo a pesar de haber cumplido las directrices de ayuno. Un estudio que valoró la progresión del vaciamiento gástrico mediante la aplicación de un modelo matemático de Perlas, encontró que el 100% de los individuos presentaban el estómago vacío tras 4 horas después de la ingesta de líquidos no claros y tras 6 horas del consumo de alimentos sólidos 18. En contraste, investigaciones adicionales han mostrado un porcentaje no despreciable de pacientes en quienes prevalece el estómago de riesgo a pesar de un adecuado tiempo de ayuno. Perlas et al 19, reportaron un 3,5% de individuos con clasificación grado 2. Gagey et al 7, encontraron alrededor del 1% de los pacientes pediátricos programados para cirugía electiva con estómago de riesgo. Chen et al 20, en pacientes con insuficiencia renal, encontraron hasta un 17% de individuos en quienes prevalece el estómago de riesgo (grado 2 de Perlas) a pesar de las directrices de ayuno. Van de Putte et al 21, en 538 individuos sanos bajo directrices de ayuno, estudiaron la incidencia de estómago de riesgo mediante ecografía, encontrando un 1,7% con contenido sólido y 4,5% con contenido líquido con volumen superior a 1.5 ml/Kg. Además, Ohashi et al 22, reportaron un 2,7% de pacientes con estómago de riesgo.
Por su parte, la identificación del estómago de riesgo podría conllevar a una mejor planificación del manejo de la vía aérea mediante la implementación de diversas alternativas, las cuales sopesan la utilización del tubo orotraqueal versus la máscara laríngea, la implementación de una secuencia rápida de intubación versus la secuencia de intubación convencional, aspiración del contenido gástrico con sonda orogástrica en paciente despierto, posponer del momento quirúrgico vs asumir riesgo de aspiración en base a urgencia quirúrgica 23)(24.
En estudios con pacientes programados para procedimientos electivos con incumplimiento de directrices de ayuno, la valoración ultrasonográfica del estómago induce la modificación de la técnica o momento anestésico entre 65 y 71%, con disminución de los retrasos quirúrgicos y sin aumento en la incidencia de aspiración 25.
Un estudio en el que se valoró mediante US el contenido estomacal de 80 individuos con requerimiento de IOT de emergencia, reportó un 24% de pacientes con contenido líquidos, de los cuales las dos terceras partes fueron tributarios de drenaje mediante sonda nasogástrica, con posterior control ecográfico negativo para estómago de riesgo 26.
Por otro lado, a pesar de que el ultrasonido puede llegar a determinar las características cualitativas y volumétricas del contenido gástrico, establecer la relación directa con el riesgo se aspiración es difícil dados los problemas éticos del diseño de estudio y la baja incidencia del desenlace. De esta forma, no puede desconocerse el papel de la historia clínica para la evaluación de las condiciones de ayuno 27.
Por su parte, la discusión de cuál debe ser el punto de corte de volumen gástrico ponderado para la determinación del estómago de riesgo. Para efectos de la presente revisión, se ha considerado un valor de 1.5 ml/Kg para pacientes adultos y 1.25 ml/Kg para pacientes pediátricos, de acuerdo a los estudios de Perlas y Gagey et al 7)(19. A su vez, cada punto de corte en volumen se correlaciona con un valor de ASTa, por encima del cual existe estómago de riesgo 12)(28.
Finalmente, debe conocerse que ultrasonido, es una técnica operador dependiente, considerándose esta su principal desventaja. Así las cosas, a pesar de si alta sensibilidad y especificidad para descartar el estómago de riesgo, es factible encontrar falsos negativos 1. Aunque ultrasonido gástrico parece ser una técnica fácil de aprender y realizar, se necesitan más estudios para promover su uso rutinario en la práctica clínica 29.
Conclusiones
Aunque ultrasonido gástrico parece ser una técnica útil para el estudio del contenido gástrico, se desconoce el impacto que puede tener sobre la incidencia de aspiración neumónica, por lo que se necesitan más estudios para promover su uso rutinario en la práctica clínica. El ayuno incompleto y desconocimiento de la situación de ayuno son las principales indicaciones para su utilización, en especial en pacientes llevados a cirugía o en quienes se requiere intubación orotraqueal urgente, en quienes su implementación podría mejorar el abordaje de la vía aérea.
