Introducción

La miocarditis es la inflamación del músculo cardiaco, producto de cambios inmunológico patológicos en el corazón, causada por diferentes razones de tipo infeccioso y no infeccioso ¹. Aunque es poco frecuente, se ha reportado que la miocarditis puede ocurrir después de la vacunación para COVID-19, especialmente en aquellas personas que recibieron vacunas de ARN mensajero (ARNm), como las de Pfizer-BioNTech (BNT162b2) y Moderna (mRNA-1273) ¹⁾⁽².

De acuerdo con la definición de caso propuesta por el grupo de trabajo de miocarditis/pericarditis de Brighton Collaboration ³, se determina un caso definitivo de miocarditis si, por un lado, la evaluación histopatológica del miocardio mostró la presencia de inflamación en ese tejido o los niveles de al menos uno de los biomarcadores miocardiacos (troponina T o troponina I) son elevados, y por el otro, los hallazgos de la resonancia magnética del corazón (RMC) o el ecocardiograma son anormales. La evidencia en el manejo es limitada, y los anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) son los fármacos más comúnmente reportados en su tratamiento ⁴. El pronóstico es bueno, y se ha ido conociendo más acerca de él a largo plazo, más allá de 90 días ⁵.

A continuación, se presenta el caso clínico de hombre joven, sin comorbilidades, que fue diagnosticado con miocarditis después de la aplicación de tercera dosis de la vacuna Spikevax. Logró resolución completa del cuadro tras el inicio de colchicina y carvedilol, sin requerir de manejo de soporte, y permaneció asintomático hasta los 90 días del cuadro, por lo cual retomó sus actividades de forma normal desde entonces. Recalcamos con este caso la importancia de una sospecha temprana para así poder dar un manejo exitoso.

Descripción del caso

Paciente varón de 21 años, estudiante universitario, sin antecedentes conocidos. Con historia previa de inmunización para COVID-19, primera y segunda dosis con Spikevax​ (antes conocida como Moderna), sin reacciones adversas. Tampoco tiene historia previa de infección por COVID-19. Siguiendo el programa de vacunación contra la COVID-19 a nivel nacional (Colombia), a las 36 horas de la administración de la tercera dosis de la vacuna (refuerzo) con Spikevax (DCI: Elasomerán, mRNA-1273), comenzó con dolor opresivo centro-torácico de intensidad severa, irradiado a miembro superior, asociado a disnea y escalofríos. Estos síntomas se hicieron persistentes, y sin obtener alivio a la analgesia convencional, por lo que ingresó a urgencias, en situación de estabilidad hemodinámica con episodios puntuales de dolor torácico. En el electrocardiograma a su llegada, se observó ritmo sinusal (figura 1). La radiografía de tórax no mostró hallazgos relevantes. La analítica sanguínea evidenció elevación de marcadores de daño miocárdico, con una primera determinación de troponina I ultrasensible (TnIus) de 8.510 ng/l, y control a las 3 horas de 9.650 ng/l. Se realizó antígeno COVID-19 que resultó negativo, y marcadores inflamatorios con proteína C reactiva (PCR) de 2,98 mg/dl, y velocidad de sedimentación globular (VSG) de 30 mm/hora.

Fuente: imagen obtenida durante el estudio.

Figura 1: electrocardiograma en el que se muestra ritmo sinusal. 

Ulteriormente, se realizó ecocardiograma transtorácico, con leve compromiso de función sistólica con fracción eyección ventrículo izquierdo del 51%, sin valvulopatías significativas ni derrame pericárdico (figura 2). Con la sospecha diagnóstica de miocarditis aguda, se instauró tratamiento antiinflamatorio con colchicina 0,5 mg cada 12 horas a las 3 horas de su ingreso, y betabloqueador con carvedilol 3,12 mg cada 12 horas.

Fuente: imagen obtenida durante el estudio.

Figura 2: ecocardiograma transtorácico: A. imagen en 2-D plano transversal cuatro cámaras en el que se observa ventrículo izquierdo con hipoquinesia de todas sus paredes. B Plano longitudinal con trastornos segmentarios en ventrículo izquierdo, sin compromiso de la válvula mitral. 

Se realizó en las primeras 72 horas RMC que mostró realce tardío inferior medial y edema medial apical; se descartó fibrosis o infarto, considerándose cambios compatibles con miocarditis aguda (figura 3). Los electrocardiogramas sucesivos fueron normales. 48 horas después curva enzimática en descenso, con TnIus de 2.300 ng/l. Se completó el estudio con serología vírica en plasma de los principales virus cardiotropos, con resultado negativo. Monitoreo holter de ritmo cardiaco con trastorno de conducción intraventricular, variabilidad normal y QTc normal. En vista de evolución óptima, se decidió dar alta para continuar manejo ambulatorio. Se hicieron electrocardiogramas de control normal, última TnIus en franco descenso, de 96 ng/l, y se dio egreso a los 6 días posteriores a su admisión. Se le aconsejó evitar esfuerzos extenuantes por tres meses.

Fuente: imagen obtenida durante el estudio.

Figura 3: resonancia magnética cardíaca. A. Plano axial T2 con realce precoz y tardío intramiocárdico lineal en el septum inferior medial B. Plano axial T1 con parcheado intramiocárdico en la pared lateral medio apical. 

Transcurrido un mes, en su control ambulatorio permanecía asintomático y en tratamiento con colchicina y carvedilol. El electrocardiograma mostró ectopia supraventricular aislada y el ecocardiograma mostró función sistólica normal, con fracción eyección del 63%, completó tratamiento con colchicina por un mes, con titulación progresiva de carvedilol.

Al tercer mes, un nuevo control mostró que permanecía asintomático, el electrocardiograma fue normal, y se le recomendó retomar sus actividades en forma normal.

Discusión

Algunas características de este caso son llamativas, por ejemplo, ser infrecuente el inicio del cuadro de modo agudo tras la administración de la tercera dosis de Spikevax, la historia de vacunación previa para COVID-19, y que los cambios electrocardiográficos documentados no fueron significativos. Todo lo anterior muestra que no siempre se pueden esperar hallazgos típicos en esta entidad y debe primar un alto índice de sospecha clínica.

A partir de una revisión sistemática de reportes y series de casos se conoce que la miocarditis post-vacunación COVID-19 es un cuadro que predomina en hombres, con media de edad de 21 años, en 81,2% sin historia medica previa conocida, con duración media de instauración de síntomas tras la vacunación de 2 días, 100% de los casos con dolor torácico y elevación de troponina de modo agudo, y en menor frecuencia (23-92%), elevación de marcadores inflamatorios ⁶.

El uso de RMC es de importancia ante sospecha de miocarditis, al ser un método no-invasivo y con buena precisión diagnóstica ⁷, permite visualizar el contraste acumulado en el miocárdico como consecuencia de la desestructuración de la membrana del miocito ocasionada por el proceso inflamatorio. A partir de estudios de seguimiento, la persistencia a largo plazo de realce tardío de gadolinio es un factor pronóstico de mortalidad cardíaca y muerte súbita ⁸. En el caso presentado, se consideró diagnóstico definitivo de miocarditis aguda post-vacunación COVID-19 ya que cumplió con los criterios diagnósticos de Colaboración de Brighton (Brighton Collaboration Criteria) ³.

En la terapéutica de estos pacientes se han considerado resultados de estudios para escenarios no relacionados con la vacuna COVID-19. No se han realizado ensayos clínicos controlados aleatorizados de AINEs o colchicina en miocarditis inducida post-vacunación COVID-19 o lesión miocárdica por COVID-19, y no existen guías de manejo estandarizadas acerca del tratamiento. La evidencia de colchicina se conoce a partir de una revisión sistemática en pacientes con pericarditis aguda de etiologías no relacionadas con vacunación, en la que se mostró que reduce recurrencia a 18 meses (HR0,40; IC95%:0,27-0,61) (9), mientras que la evidencia de los beta-bloqueadores en miocarditis post-vacunación COVID-19 es a partir de serie de casos ¹⁰. En cuanto a la actividad física, las directrices provienen de recomendaciones para atletas competitivos con anomalías cardiovasculares, y la opinión de expertos es restringir la actividad física extenuante durante al menos tres meses después del episodio de miocarditis ¹¹.

En el paciente se observó adecuado pronostico a los 90 días con resolución temprana del cuadro. El pronóstico de la miocarditis post-vacunación COVID-19 con vacunas ARNm es usualmente favorable, con mortalidad del 1,1%. En comparación con la miocarditis inducida por la vacuna de Pfizer BNT162b2, la de la vacuna Spikevax se ha asociado a mayor estancia hospitalaria y mayores niveles de troponina ¹². La información acerca del pronóstico a largo plazo en miocarditis asociada a la vacuna COVID-19 es escasa.

Conclusión

La miocarditis aguda post vacunación es un diagnóstico diferencial importante en paciente con dolor torácico agudo post vacunación. La historia clínica es clave y debe orientar a su sospecha temprana independiente de la edad del paciente y sus comorbilidades. La RMC es de importancia para el diagnóstico definitivo y para su pronóstico. Su sospecha temprana permite tratar al paciente con mayor eficacia, como se documenta en este informe de caso. Se requieren estudios de mayor alcance para mejor caracterización de los beneficios de los diferentes medicamentos que se utilizan comúnmente en estos casos.