3.1 Descripción de la literatura seleccionada

La búsqueda de documentos sobre desarrollo y salud desde 1998 a noviembre de 2019, se fijó por el interés de encontrar literatura desde la década de los años 90, que fue una época poscrisis global en la que se implementó una amplia gama de reformas estatales que involucraron las nociones de desarrollo y salud. Se realizó el primer filtrado descartando documentos que no estuviesen disponibles para consulta; se seleccionaron artículos tanto de investigación como de reflexión y revisión, pues la naturaleza del objeto de estudio es amplia y compleja; además que, como se mencionó, ha sido poco abordada desde la relación entre los dos conceptos (desarrollo y salud), se eliminaron los estudios duplicados, y todos aquellos que hacían referencia a uno de los dos conceptos y que tenían escasa relación con el objetivo de estudio.

El tipo de estudio para aquellas publicaciones que no lo tenían se dedujo del resumen y/o de la introducción. El proceso de revisión seguido según el protocolo PRISMA aparece en la Figura 1.

Figura 1 Resultados de la búsqueda según método PRISMA 

En la Tabla 1, se observa que de los 29 artículos, el 48% se escribieron en los últimos cinco años del periodo establecido para el análisis. Dentro de los artículos clasificados en la noción de desarrollo 1.0 encontramos que se centran en el eje del crecimiento económico, los daños a la salud, al ambiente y a la sociedad, así como aspectos asociados al desarrollo territorial y la cooperación internacional. Los que corresponden al desarrollo 2.0 tienen como eje temático principalmente las desigualdades, la equidad, las inequidades y la salud como condición para el desarrollo justo y la sostenibilidad ambiental. Los estudios enmarcados en el desarrollo 3.0 abordan temáticas más amplias, entre ellas el desarrollo humano desde la perspectiva más antropológica, axiológica, espiritual, ambiental y política.

El 62% de los artículos como se aprecia en la Tabla 2, corresponden a trabajos de reflexión, el 27,5 a investigación y el 10,3 a revisiones. De estos estudios, el 38% se clasificó dentro del modelo de desarrollo 1.0, el 31% en el modelo de desarrollo 2.0 y, el 31% en el modelo 3.0. Llama la atención que de los artículos de investigación la mayoría se ubican en el modelo 1.0 y el resto en el 3.0, ninguno aparece en el modelo 2.0, lo que refuerza la idea del gran interés global en el modelo 1.0.

Cabe anotar también que dentro de los artículos de investigación, se recogen estudios que analizan la asociación entre algunas variables del desarrollo como crecimiento económico, desempleo, desarrollo tecnológico, nivel de riqueza y variables del ámbito de la salud, esperanza de vida, tasas de fecundidad, tasas de suicidio, y múltiples indicadores de enfermedad física y mental en el mundo (^{Brenner, 2005}; ^{GBD 2015 Neurological Disorders Collaborator Group, 2017}; ^{GBD 2015 Risk Factors Collaborators, 2016}; ^{Mora-Alvarado y Portuguez-Barquero, 2009}).

3.2. Comparación de países según indicadores de desarrollo y salud

En la Tabla 3, es posible apreciar que los países que tienen la esperanza de vida más alta son Japón, Singapur, Australia, España, Italia, Suiza y Noruega; en América, los países de mayor esperanza de vida son Canadá, Costa Rica, Cuba y Chile.

En Europa se observa correspondencia entre nivel de riqueza económica y esperanza de vida al nacer; en Italia y España, que tienen mayor PIB, la esperanza de vida es de 83 años. En general, los países de la muestra tienen una EVN alta, aunque no tengan iguales niveles de riqueza.

En el continente americano se observa asimetría, dado que el país de mayor riqueza no es el que cuenta con una esperanza de vida más alta y, por el contrario, países como Canadá, Costa Rica, Cuba y Chile tienen un índice más alto. Estados Unidos, que es el país de mayor PIB, tiene una esperanza de vida de 79,6 años, inferior incluso a los países de Europa incluidos en la muestra que tienen PIB muy inferiores.

En Asia sobresale Japón que es el país de mayor PIB y tiene la esperanza de vida más alta entre todos los países de la muestra; Israel y Singapur, con PIB inferiores, tienen índices similares a los países europeos. En Oceanía, el país de mayor PIB y mayor esperanza de vida es Australia.

Las tasas de fecundidad global más bajas corresponden en su orden a Singapur, España, Italia, Japón, Luxemburgo y Suiza.

En general, los países europeos y asiáticos de la muestra, a excepción de Israel y de Oceanía, presentan bajas tasas de fecundidad. En América, la tasa más baja la tienen Canadá y Cuba.

En cuanto a la composición demográfica, los países europeos de la muestra son los que concentran la mayor tasa de población mayor de 65 años, siendo Italia, Suecia y España los que tienen la tasa más alta. En Asia, es muy significativo el caso de Japón con la tasa más alta de población mayor de 65 años de toda la muestra. Los países americanos aún muestran tasas de población mayor de 65 años inferiores a Europa, teniendo los valores más altos Canadá, Estados Unidos y Cuba.

Israel, Panamá, México y Argentina son los países con tasas más altas de población menor de 15 años. Por el contrario, Japón, Italia, España, Suiza y Catar son los que presentan las menores tasas de población con edad inferior a 15 años. Israel y Oceanía, presentan bajas tasas de fecundidad. En América, la tasa más baja la tienen Canadá y Cuba.

3.3 Aproximaciones a la evolución de los paradigmas de desarrollo

Como lo muestra la revisión de estudios sobre la relación salud-desarrollo. en los últimos años se han publicado principalmente reflexiones en torno las nociones sobre el desarrollo, así como algunos resultados de investigación que asocian variables de salud y de desarrollo con el fin de aportar elementos para la profundización o transformación de las ideas que se tienen respecto a estos constructos.

Salud y desarrollo son conceptos multidimensionales que encierran gran complejidad debido a que se soportan en ideologías, creencias, valores y sobre todo en intereses de grupos específicos. No se cuenta con definiciones universales, por lo que cada autor se aproxima desde su línea investigativa a su comprensión. No obstante, la revisión evidenció el marcado desbalance sobre el modelo 1.0, que a pesar de estar asociado a los momentos iniciales de las teorías del desarrollo como crecimiento económico, persiste con total vigencia en la actualidad, superando las nociones que incorporan otras dimensiones como la social, la antropológica, la filosófica, entre otras.

Es por esto que entrar en los debates históricos sobre las nociones, modelos o paradigmas de desarrollo y su implicación en el bienestar y la salud de las personas, nos remite obligatoriamente al marco de la segunda pre y posguerra mundial en el siglo XX, dada la relevancia de lo que esto ha significado para todos los países del mundo.

No significa esto que antes de ese momento histórico se carecía de tales nociones, pues lo primero que hay que develar es la naturaleza del concepto de desarrollo como constructo humano mediado por los contextos socioculturales e históricos en los que se produce. De ahí que, a lo largo de la historia de la humanidad, las ideas sobre evolución, crecimiento, avance, cambio, transformación, entre otras similares, han marcado las acciones de las diferentes sociedades y Estados.

Dicho esto, se comienza por reconocer la cantidad y variedad de teorías sobre el desarrollo que emergen después de la crisis global de los años 30, conocida como la gran recesión económica, y que se acentúan en la década del 40 después de la II guerra mundial. De estas teorías no todas se configuran como paradigmas².

La noción que toma mayor fuerza en ese momento es la de desarrollo como crecimiento económico (^{Casella, 2008}); este planteamiento, que surgió por parte de los economistas, sostiene que para generar mayor nivel de bienestar en las sociedades se requiere de tasas de crecimiento económico sostenidas en el tiempo.

Este paradigma se impuso a lo largo del tiempo siendo precepto para la toma de decisiones políticas, principalmente promovidas por los países de mayor riqueza y poder sobre los países de menor desarrollo económico, mediados por los organismos multilaterales creados desde la década de los 40 como la ONU y la OMS; en América, la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), el Banco Mundial, entre otros (^{Casella, 2008}; ^{De Souza-Silva, 2010}; ^{Siero et al., 2015}).

Como el objetivo de este estudio es aproximarse a la relación desarrollo y salud, resulta complejo abordar específicamente la totalidad de las teorías, de ahí que se requiere agruparlas con algún criterio objetivo según sus características más relevantes.

De esta manera, se establecen tres categorías que se diferencian por criterios de tiempo, enfoque, y trascendencia. La primera corresponde a Desarrollo 1.0, en la que se incluyen todas las teorías y modelos que participan en el desarrollo y cuyo común denominador es el privilegio del crecimiento económico (^{Manet, 2013}; ^{Siero et al., 2015}), del nivel de riqueza, y la subvaloración de los ecosistemas y del bienestar social, físico y mental de los individuos y colectivos.

Con altibajos, este modelo ha imperado y ha sido administrado o complementado por teorías economicistas que han motivado a buscar mayores niveles de riqueza para los países mediante estrategias como la globalización de los mercados y la adopción de modelos neoliberales de gobernanza en los países de menor desarrollo.

La literatura analizada en esta revisión nos muestra algunas evidencias de los efectos que este modelo ha tenido para la sociedad y para el planeta. A pesar de que las investigaciones de Brenner evidencian los daños para la salud en los momentos de crisis o decrecimiento económico y sus contradictores muestren lo contrario, no es posible ser concluyente, dado que estos debates no solo se centran en las metodologías, sino que existen intereses y visiones divergentes en temas sociales y de salud (^{García, 2017}; ^{Brenner, 2005}).

No obstante, en el ámbito de la salud física y mental, emergen con aumento preocupante las llamadas Enfermedades No Transmisibles (ENT), que se están convirtiendo en la principal causa de morbi-mortalidad y de externalidades globales, muchas de las cuales se asocian a través de la evidencia a factores ambientales derivados de la acelerada urbanización, consumos desenfrenados, carencias en las dotaciones de saneamiento básico, aumento de la contaminación en el suelo, agua y aire, en general a lo que la OMS ha reconocido como los DSS (^{Mora-Alvarado y Portuguez Barquero, 2009}; ^{Rubio-Guerrero y Fierro-Celis, 2015}; ^{Tafani et al., 2015}; ^{GBD 2015 Risk Factors Collaborators, 2016}; ^{GBD 2015 Neurological Disorders Collaborator Group, 2017}).

Los estudios seleccionados evidencian, además, otros impactos negativos del modelo, entre los que sobresalen: incontrolables tasas de pobreza material y económica, altas tasas de desempleo y precarización del mismo, conflictos sociales y políticos, desigualdades socio económicas, tasas de morbi-mortalidad prevenible elevadas, inequidades en cuanto a la distribución de las riquezas generadas, exacerbación de los problemas ambientales por depredación de ecosistemas y el cambio climático (^{Rubio-Guerrero y Fierro-Celis, 2015}).

Como respuesta a lo anterior, desde el modelo de Desarrollo 1.0 se han hecho esfuerzos globales por mitigar los problemas sociales y ambientales adjudicados a este; es así como se han formulado teorías e intervenciones centradas en: disminución de las desigualdades, aumento de la equidad social, mejoramiento de la salud pública, disminución de la pobreza económica y sostenibilidad ambiental (^{Zurbriggen y Travieso, 2016}; ^{Lustig, 2007}; ^{Muñoz-Muñoz, 2011}; ^{Pratt & Loff, 2012}; ^{Salaverry-García, 2013}; ^{García-Rodríguez et al., 2017}; ^{Arias, 2017}; ^{Sarmiento-Suárez, 2017}).

Aparecen en este marco conceptos como capital social, capital humano, desarrollo humano, desarrollo social, responsabilidad social, emprendimiento social, innovación social, mercadeo social, gerencia social, entre otros. Estos nuevos conceptos priorizan el bienestar de los seres humanos, de los colectivos y de los ecosistemas, de ahí su denominación de Desarrollo 2.0, debido a que, aunque representan un avance significativo, no han logrado posicionarse como paradigmas de desarrollo y no desplazan la noción del Desarrollo 1.0, supeditando todos los esfuerzos al mejoramiento económico y tecnológico (^{Grabois-Gadelha et al., 2012}). En esta categoría se pueden articular todas aquellas nociones, teorías o modelos alternos que no logran desprenderse del crecimiento de riquezas como fin humano y social.

Todos los esfuerzos que realizan los organismos multilaterales por mejorar los niveles de bienestar y la sostenibilidad en el planeta como los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), antes los Objetivos de Desarrollo del Milenio, acuerdos multilaterales como el de Rio, el de Kioto, el de París, por ejemplo, en asuntos de cambio climático y sostenibilidad (^{Urbina-Fuentes, Jasso-Gutierrez, Schiavon-Ermani, Lozano y Finkelman, 2017}), podrían clasificarse en este Desarrollo 2.0, pues, si bien formulan objetivos para que los gobiernos mejoren o mitiguen las condiciones de vida de sus ciudadanos y eviten la tragedia ambiental, las condiciones estructurales del paradigma de desarrollo imperante no se tocan (^{Tellería, 2015}).

En la categoría Desarrollo 3.0, se pueden agrupar todas aquellas teorías o nociones que desde la crítica a los demás modelos, plantean una alternativa opuesta, en la que ni la riqueza material ni el bienestar constituyen el objetivo del desarrollo (^{Escobar y Esteva, 2017}). Se habla, por ejemplo, de otros aspectos como las capacidades, la educación y la libertad (^{Cejudo-Córdoba, 2006}), y, si bien siguen utilizando este mismo vocablo (desarrollo), su esencia es el ser humano en relación con sus entornos, siendo un componente más de los ecosistemas en que habita (^{Sťahel, 2019}). En este modelo se agregan otras dimensiones a la noción del desarrollo economicista, como la social, la ambiental, la cultural y hasta la espiritual.

Para (^{Gamarra-Pérez, 2015}), es necesario un cambio axiológico en el pensamiento humano articulado con sus valores, la naturaleza y su espiritualidad si se desea un cambio real en las políticas de desarrollo. En esta perspectiva, la visión del desarrollo se construye desde el holismo, desde las subjetividades, que una vez sean apropiadas por las comunidades y mediante procesos democráticos pueden llegar a ser políticas estatales con alcance global.

En la lectura transversal de estos tres modelos, el desarrollo 3.0 es realmente el considerado modelo alternativo, incluso algunos autores como (^{Gutiérrez-Garza y González-Gaudiano, 2010}) al analizar las bases de un modelo de desarrollo sustentable, considera este concepto como un “oxímoron” pues ambas palabras son mutuamente excluyentes, es decir en el modelo de desarrollo alternativo se contempla la necesidad de un nuevo discurso, ya que el desgaste y manipulación del vocablo “desarrollo” ya no brinda la posibilidad de defender su idea implícita y por más que se le agreguen adjetivos para maquillarlo siempre conserva su sesgo original (^{De Souza-Silva, 2010}).

En América Latina, se podría decir que se han dado intentos de instaurar en algunos países el modelo de Desarrollo 3.0 incorporando la noción de Postdesarrollo.

Los planes de desarrollo en Ecuador y Bolivia, incluyeron la noción del Buen Vivir que reemplaza al concepto de desarrollo (^{Unceta-Satrustegui, 2013}). No obstante, (^{Sager, 2014}) afirma que en el caso boliviano se identifican contradicciones entre el discurso del buen vivir y la sostenibilidad con las políticas reales, esto debido a la ausencia de un consenso en torno al modelo adecuado generado por la dependencia económica de Bolivia en la extracción de los recursos no renovables y la relevancia de ciertos intereses sociales contradictorios. Por otra parte, en algunos países europeos, inicialmente en Francia y luego en España e Italia se habla de la noción de Decrecimiento; ambas nociones, la Andina y la Europea, contenidas en la noción de postdesarrollo, rechazan la idea hegemónica del bienestar soportada en el crecimiento económico (^{Unceta-Satrustegui, 2013}).

Estos tres modelos de desarrollo (1.0, 2.0 y 3.0) se presentan de forma simultánea y son interpretados por los actores políticos de cada territorio para la formulación e implementación de políticas, de tal forma que se asigna a cada uno rasgos ideológicos, antropológicos, filosóficos y políticos que generan grandes polarizaciones en la opinión de los ciudadanos, afincando su influencia a través de los diferentes medios y estrategias de información parcializados según sus intereses específicos.

Es evidente la supremacía del Desarrollo 1.0 en el concierto global, principalmente en aquellos países donde impera el modelo de gobernanza neoliberal. El Desarrollo 2.0 está presente en aquellos países que sostienen aún el llamado Estado de bienestar, en los que, a pesar de las complejas situaciones que impone la globalización, la transición demográfica, los movimientos poblacionales y el cambio climático, sostienen políticas redistributivas para sus ciudadanos mediante una gran batería de servicios y programas de inclusión, asistencia, equidad e igualdad (^Lustig,2007; ^{Pratt & Loff, 2012}; ^{Salaverry-García, 2013}) que garantizan un nivel de vida alto para la mayoría de las personas, no obstante los desafíos económicos que este modelo requiere.

Para los países que han optado por el Desarrollo 3.0, la situación es más compleja, dado que el nivel de riqueza y, en la mayoría de los casos, problemáticas como corrupción, inestabilidad política de su modelo de gobernanza, presiones transnacionales y necesidades de sus ciudadanos que son influidos por la globalidad, impiden la consolidación real de un modelo alternativo.

Comunidades indígenas, afrodescendientes o campesinas, entre otras, han hecho esfuerzos de resistencia contra las tendencias globales de desarrollo, defendiendo conceptos como el buen vivir, planes de vida, florecimiento humano, etno desarrollo, entre otros, asociados al Desarrollo 3.0 (^{Escobar, 2007}).

3.4 La salud y el desarrollo

La salud, en tanto bien público, constituye una de las principales responsabilidades del Estado moderno. Siendo esta entendida como un medio para el bienestar de las personas, toda inversión que se realice desde el Estado o desde otros sectores implicados reditúa en capital humano y productividad; la salud es, además, una capacidad básica para el desarrollo humano y el bienestar social (^{Agudelo, 1999}; ^{García-Rodríguez et al., 2017}).

Así mismo, se considera que la inversión en salud provoca importantes externalidades positivas, dado que en el caso, por ejemplo, de los programas de prevención, promoción y rehabilitación de la salud, éstos apuntan a beneficiar a toda la comunidad. El retorno calculado de esta inversión, además de ser individual y colectivo para los ciudadanos, también es evidente en el aumento de la productividad y por tanto de la economía en su conjunto, representando mayor crecimiento económico para los países. Salud y desarrollo son entendidos como partes de un mismo proceso dinámico, que tiene al ser humano, el bienestar y la equidad como sus ejes centrales (^{Muñoz-Muñoz, 2011}).

Todas las intervenciones que se agencian por parte de los Estados, desde las políticas públicas hasta los proyectos puntuales enmarcados dentro del anhelo de desarrollo afectan estructural e integralmente a las sociedades. Igualmente, se ha hecho más visible la relación entre aspectos estructurales de las sociedades y los niveles de salud, reafirmando cada vez la vinculación entre el desarrollo y la salud (^{Ríos-Osorio, Salas-Zapata & Ortiz-Lobato, 2012}).

Independientemente del modelo de desarrollo en el que nos ubiquemos, la relación entre salud y bienestar mediada por el contexto produce características diferentes en cada una de las dimensiones de la salud. La evidencia científica ha demostrado cómo los efectos del desarrollo 1.0 se manifiestan en el alto número de ENT asociadas a estilos de vida marcados por los tipos de dieta, calidad de los alimentos, ritmos acelerados de trabajo, exposición a altos niveles de contaminantes ambientales (^{World Health Organization, 2016}). Aspectos como la obesidad son causantes de grandes externalidades³ sociales y económicas, igual ocurre con un gran número de enfermedades relacionadas directamente con los DSS propios de cada contexto.

Las ENT representan cada vez más una carga muy costosa para los países de bajos y medianos ingresos, lo que significa grandes externalidades negativas para los Estados y las familias. Solo uno de los principales factores de riesgo, el consumo de tabaco, impone casi 6 millones de vidas anualmente y cuesta entre 1 y 2% del PIB global cada año (^{Goodchild, Perucic & Nargis, 2016}; ^{Organización Mundial de la Salud (OMS), 2018}).

El impacto que están generando las ENT para el desarrollo en todos los países ha ocupado la mayor atención por parte de todos los organismos multilaterales como se evidencia en sendas declaraciones de la ONU desde el 2012 (^{Buss, Fonseca, Galvão, Fortune y Cook, 2016}).

Lamentablemente, muchos compromisos políticos no se están cumpliendo, las medidas nacionales contra las ENT son, en el mejor de los casos, desiguales. Las inversiones nacionales siguen siendo mínimas, y no están fluyendo fondos suficientes a nivel internacional. Se han formulado numerosas políticas, pero las estructuras y los recursos para implementarlas son insuficientes, a pesar de contar con evidencia científica para la acción (^{OMS, 2018}).

Aparte de las enfermedades físicas, los trastornos mentales suponen una enorme carga de morbilidad en las sociedades (^{Sarmiento-Suárez, 2017}). La depresión es la principal causa de discapacidad en todo el mundo y cada año se suicidan casi 800.000 personas; los trastornos mentales graves disminuyen la esperanza de vida en 10 a 20 años, debido principalmente a ENT no tratadas.

Según el informe de la comisión de la OMS de 2018, los principales obstáculos para la mejor intervención de las ENT por parte de los países son: falta de voluntad política, compromiso, capacidad y medidas; falta de políticas y planes concernientes a ENT; dificultades para el establecimiento de prioridades; repercusiones de factores económicos, comerciales y de mercado; capacidad técnica y operacional insuficiente; financiación nacional e internacional insuficiente para intensificar las respuestas nacionales a las ENT; y falta de rendición de cuentas (^{OMS, 2018}).

Las recomendaciones de la OMS son pertinentes cuando habla de volcar las acciones a la prevención y a la promoción de los DSS, y cuando recomienda incorporar la salud en todas las políticas (^{Alleyne, 2015}) llamando a la intersectorialidad e interdisciplinariedad; sin embargo, profundizando en las características de los DSS, nos encontramos con condiciones, situaciones o fenómenos complejos y estructurales, de los cuales muchos rebasan el enfoque de promoción.

La relevancia del desarrollo 1.0 obliga a que las intervenciones agenciadas involucren solo a consumidores objetivo, pero no ataca la amplia gama de factores interconectados como es el caso de la producción de alimentos, el procesamiento y su distribución. De hecho, estos factores pueden afectar el consumo nutricional y es importante incluirlos para mejorar la dieta.

^{Forouzanfar et al., (2016)} plantean que los malos hábitos alimenticios se asocian con una variedad de enfermedades crónicas y pueden potencialmente ser un importante contribuyente a la mortalidad por ENT en todos los países del mundo. Por ello, se destaca la necesidad urgente de esfuerzos globales coordinados para mejorar la calidad de la dieta humana, mediante la implicación de todos los actores globales del sistema alimentario.

3.5 Desafíos para el desarrollo y la salud en el siglo XXI

A pesar de que la literatura revisada demuestra avances en el desarrollo económico en la mayoría de los países de la muestra, es evidente la brecha existente entre los países de mayor riqueza y los de menor desarrollo económico. También se puede observar que el aumento en la expectativa de vida ha sido significativo, aunque desigual también durante estas décadas; esto debido a varios aspectos, principalmente al avance en las tecnologías, los conocimientos en salud física, a los nuevos tratamientos y medicamentos que han permitido superar enfermedades antes mortales.

Si bien es cierto que una comparación estadística entre los países con indicadores económicos e indicadores sociales basados en los datos oficiales, no permite inferir con precisión estadística lo que sucede dado que hay muchos elementos de distorsión que impiden estas comparaciones, sí nos ayuda a reflexionar sobre la relación desarrollo-salud-bienestar, sobre todo si se parte de los postulados del desarrollo; es decir, al hacer estas comparaciones hipotéticamente se esperaría encontrar que los países de mayor riqueza económica, y especialmente aquellos en los que la riqueza promedio de la población es más alta, los niveles de calidad de vida, bienestar y salud deben ser los más altos (^{Meza-Carvajalino, 2006}).

En este sentido resulta relevante el caso del continente americano, en el que los mayores referentes de desarrollo son los Estados Unidos y Canadá, esto por ser los que más alto nivel de PIB producen según la medición del Banco Mundial. Sin embargo, son muy dicientes los datos de países pequeños como Cuba y Costa Rica, que, a pesar de tener menores niveles de riqueza económica, tienen mayor esperanza de vida que Estados Unidos. El caso cubano es de analizar en detalle (^{Sanabria-Ferrand y Pino-Robledo, 2018}), pues su PIB per cápita es menos de la mitad del que tiene Costa Rica, con grandes dificultades económicas producto del bloqueo comercial y financiero del que es objeto por parte de Estados Unidos desde hace años, lo que le cierra opciones importantes de crecimiento en el mercado internacional.

Se ratifica con estos datos del continente americano la contradicción del paradigma del desarrollo 1.0 o hegemónico, debido a que es evidente que los mayores niveles de salud y bienestar de un país no están condicionados por el nivel de riqueza de sus ciudadanos.

Otro aspecto significativo que surge en este estudio y que podría ser una paradoja más del desarrollo, es que, en su mayoría, los países más saludables y de mayor riqueza presentan los índices más altos en cuanto esperanza de vida; sin embargo, tienen los índices más bajos de población joven (a excepción de Israel), las tasas más altas de población mayor de 65 años (a excepción de Israel) y las tasas más bajas de fecundidad global (a excepción de Israel). Lo anterior nos indica a priori, que al mejorar sus niveles de desarrollo y salud, los países también enfrentan un gran reto de sostenibilidad demográfica en el futuro cercano, dado el envejecimiento de su población, de la baja en el número de niños que nacen y de la disminución de su población joven.

El caso de Israel es llamativo ya que, teniendo un buen nivel de riqueza, muestra tasas altas de fecundidad, de población joven, contrastadas con bajas tasas de población mayor de 65 años. Por ello será de gran aporte para el mundo conocer en detalle las acciones que este país adelanta para armonizar la ecuación desarrollo y salud sin poner en riesgo su sostenibilidad demográfica futura.