Sergio Arias^*/ Frank Suárez^**/ Iván Álvarez^***/ Edgar Gutiérrez^****/ lovana Castellanos^*****/ Leonel Cardona^******

^* Médico veterinario, Universidad de La Salle. Internado en Cirugía de Pequeños Animales de la UBA. M.Sc. y Ph.D. en Medicina y Cirugía de Pequeños Animales de la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG) (Brasil). Investigador CISAHE, Unidad de Cirugía de Pequeños Animales, Bogotá (Colombia). Correo: searias@unisalle.edu.co

^** Médico veterinario, Universidad de La Salle, Ph.D. en Ciencias Veterinarias con Énfasis en Toxicología y Farmacología, Universidad Complutense de Madrid. Investigador CISAHE, Unidad de Clínica de Pequeños Animales, Bogotá (Colombia). Correo electrónico: frsuarez@unisalle.edu.co

^*** Médico veterinario, Universidad Nacional de Colombia. M.Sc. en Fisiología, Universidad Nacional de Colombia. Investigador CISAHE, Unidad de Cardiología, Bogotá (Colombia). Correo electrónico: ivalvarez@unisalle.edu.co

^**** Médico veterinario, Universidad de La Salle. M.Sc. en Educación y M.Sc. (c) en Medicina Interna y Cirugía, Universidad de La Salle. Investigador CISAHE, Unidad de Cirugía de Pequeños Animales, Bogotá (Colombia). Correo electrónico: edgutierrez@unisalle.edu.co

^***** Médico veterinario, Universidad de La Salle. Especialización en Anatomopatología Veterinaria, Universidad Nacional de Colombia. M.Sc. (c) en Ciencias Veterinarias, con Énfasis en Medicina Interna y Cirugía, Universidad de La Salle. Investigador CIMRA, Unidad de Patología, Bogotá (Colombia). Correo electrónico: iocastellanos@unisalle.edu.co

^****** Médico veterinario, Universidad de La Salle. EAH-Escuela Administración de Negocios. M.Sc., Universidad Austral de Chile, Valdivia (Chile). Investigador CISAHE, Unidad de Cirugía de Pequeños Animales, Bogotá (Colombia). Correo electrónico: lecardona@unisalle.edu.co

Fecha de recepción: marzo 17 de 2010

Fecha de aprobación: septiembre 13 de 2010

La histoplasmosis en caninos es una enfermedad de importancia en las regiones central y suroccidental del continente norteamericano. En Colombia ha sido reportada en humanos, pero no existe evidencia escrita de su presentación en caninos. En el presente artículo se reporta el caso de un canino schnauzer de siete años de edad, que fue atendido en la Clínica Veterinaria de la Universidad de La Salle en Bogotá. El paciente presentó signos de torneo y ataxia e infección concomitante con Ehrlichia. Se observaron estructuras de Histoplasma capsulatum en extendidos de líquido cefalorraquídeo y en el estudio histopatológico. De esta manera, este es el primer caso de histoplasmosis diseminada en un canino con presentación de meningoencefalitis, reportado en Colombia.

Palabras clave: histoplasmosis, meningoencefalitis, Ehrlichia, caninos.

Canine Histoplasmosis is an American important disease mostly in the central and southwest part of the United States that has not been yet reported in Colombia. Reports in human beings suggest the presence of this parasite in Colombia. This paper intends to report a case of canine histoplasmosis which was presented to the Small Animal Hospital of La Salle University located at Bogotá- Colombia.

The dog showed clinical signs of ataxia, turning, meningoecephalitis, the CSF analysis showed yeast-like of Histoplasma capsulatum. For our information this is one of the first reports of meningoencephalitis by Histoplasma in dogs in Colombia.

Keywords: histoplasma, meningoencephalitis, ehrlichia, canine.

La histoplasmosis es causada por Histoplasma capsulatum, un hongo dimórfico (Schulman et ál., 1999) de importancia en los países de climas tropicales y subtropicales (Brómel y Sykes, 2005) que afecta principalmente a humanos, caninos, murciélagos y felinos. Puede ser aislado del suelo de la materia fecal de aves y murciélagos, sugiriéndose un micronicho ambiental para su transmisión (De Medeiros, 2001). Las áreas endémicas reportadas se encuentran en las regiones centro-occidental y del sur de los Estados Unidos en el continente americano (Clinkenbeard et ál., 1989), aunque se ha reportado en Canadá (Tyre et ál., 2007) y Japón (Kagawa et ál., 1998). En Colombia, la presentación y distribución de la enfermedad es desconocida en el medio veterinario, aunque existen reportes de la infección en seres humanos (Prada et ál., 1982; Reyes et ál., 1986; Arango et ál., 1990). En caninos, existen dos formas de presentación: pulmonar y diseminada. La forma pulmonar puede manifestarse con signos de neumonía que usualmente presenta un comportamiento autolimitante (Clinkenbeard et ál., 1989; Schulman et ál., 1999). En la forma diseminada se observa anorexia, diarrea, pirexia, depresión, anemia, trombocitopenia y otros signos relacionados con el sistema digestivo y pulmonar. La presentación de signos neurológicos es muy rara pero ha sido reportada (Meadows et ál., 1992). En seres humanos y en caninos la histoplasmosis es secundaria a enfermedades que comprometen el sistema inmune como el SIDA en los humanos y la erliquiosis en los caninos (Clinkenbeard et ál., 1989; Brómel y Sykes, 2005). El objetivo del presente reporte es describir un caso de meningoencefalitis por histoplasmosis diseminada en un canino de la ciudad de Bogotá (Colombia).

En junio de 2010 fue presentado a la Clínica Veterinaria de la Universidad de La Salle, Bogotá, un canino macho de raza schnauzer de siete años (figura 1), con historia de presentación de heces fecales con sangre, depresión y orina concentrada. El propietario reportó además infección previa del paciente por Ehrlichia sp., la cual fue tratada con doxiciclina y transfusiones sanguíneas por otro veterinario, ya que el paciente realizaba constantemente viajes al oriente colombiano.

En el examen clínico se encontró dolor abdominal en el epigastrio dorsal, mucosas pálidas, ictericia, taquicardia, taquipnea y cifosis. Fueron realizados exámenes complementarios de hemograma, perfil hepático y renal, urianálisis, examen ecográfico y radiográfico de tórax y abdomen (figura 2), así como nueva prueba serológica de determinación de infección por Ehrlichia. Los resultados de los exámenes complementarios revelaron anemia normocítica hipocrómica no regenerativa, presencia de normoblastos, trombocitopenia, leucocitosis con neutrofilia, hipoproteinemia, hipoalbuminemia, proteinuria, hiperbilirrubinemia, bilirrubinuria y cristaluria con fosfatos triples. En el examen ecográfico se evidenció aumento del tamaño renal y hepático, y en las radiografías pulmonares un patrón intersticial difuso.

El paciente fue medicado con doxiciclina (5 mg/kg, VO, cada 12 horas) durante 21 días y prednisolona (1 mg/kg, VO, cada 12 horas) en dosis decrecientes durante un mes, administrando sucralfato previo a la aplicación de doxiciclina. El paciente fue tratado ambulatoriamente por 5 días al final de los cuales nuevamente se presentó con anorexia y dolor abdominal severo. El paciente fue internado, siendo tratado hospitalariamente con doxiciclina (5 mg/kg, IV, cada 12 horas), metadoxina (5 mg/kg, IV, cada 12 horas), ranitidina (2mg/kg, IV, cada 12 horas), tramadol (2 mg/kg, IV, cada 8 horas) y terapia de fluidos.

24 horas después de la hospitalización, el paciente no presentó mejoría, ante lo cual se acrecentó a la terapia dipropionato de imidocarb (5 mg/kg, SC, única aplicación) y atropina (0,044 mg/kg, SC). Al día siguiente, los signos se agravaron mostrando ataxia, desorientación y torneo. Se realizó el examen neurológico completo (tabla 1) y se substituyó el empleo de doxiciclina por metronidazol (15 mg/kg, IV, cada 12 horas) por sospecha de encefalopatía hepática.

NE = no efectuado, 0 = nulo, 1 = disminuido, 2 = normal, 3 = incrementado, 4= muy incrementado, MAD = miembro anterior derecho, MAI = miembro anterior izquierdo, MPD = miembro posterior derecho, MPI = miembro posterior izquierdo.

Un panel de exámenes neurológicos complementarios fue propuesto al propietario, quien decidió no seguir realizando intentos de diagnóstico ni de tratamiento al paciente, argumentando falta de recursos y optando por la eutanasia. Previo al sacrificio del paciente, se obtuvo líquido cefalorraquídeo (figura 3).

En el examen del líquido cefalorraquídeo se encontró aumento de proteínas con disminución de glucosa. Para el examen citológico, se realizaron extendidos que fueron coloreados con la coloración de Wright. Se observaron estructuras intracitoplasmáticas en macrófagos compatibles con Histoplasma capsulatum (Baker y Lumsden, 2000; English et ál., 2009) y pleiocitosis con predominio de polimorfonucleares.

En la necropsia se observó hepatomegalia discreta, efusión abdominal, múltiples focos hemorrágicos y de consolidación pulmonar, petequias y congestión en meninges. Los tejidos fueron fijados con formol tamponado al 10%, y coloreados con la coloración de rutina de hematoxilina-eosina, y se utilizó la coloración especial de ácido peryódico de Schiff (PAS) para identificar estructuras micóticas. En el examen microscópico se observó severa meningoencefalitis con predominio de macrófagos con presencia de estructuras PAS positivas intracitoplasmáticas, acompañadas por polimorfonucleares (PMN) y algunos linfocitos. De igual forma, en el hígado, el bazo, el pulmón y la glándula adrenal, se observaron estructuras micóticas similares a levaduras con la morfología de Histoplasma capsulatum, libres e intracitoplasmáticas en macrófagos, que generaban una fuerte inflamación granulomatosa con múltiples y extensas áreas de necrosis. Las lesiones en el pulmón fueron más discretas, con presencia de estructuras fúngicas en macrófagos, con una leve infiltración de PMN en el parénquima pulmonar (figura 3).

Los signos clínicos presentados por el paciente coinciden con los reportes encontrados en la literatura relacionada con infección con histoplasmosis diseminada (Clinkenbeard et ál., 1989; Brómel y Sykes, 2005). Sin embargo, en este caso en particular, la infección por Ehrlichia canis tendió a confundir el diagnóstico del paciente, ya que los signos presentados son muy parecidos a los relatados para histoplasmosis. La coinfección concomitante de Ehrlichia e Histoplasma ha sido previamente reportada por Brunker y Hoover (2007) como factores predisponentes de linfoma. Ambas enfermedades en sus diferentes formas y etapas producen consunción, anemia, trombocitopenia y pérdida de peso con o sin linfadenomegalia (Brómel y Sykes, 2005). La trombocitopenia puede ser explicada mediante tres mecanismos como el consumo de plaquetas, el secuestro esplénico (Brunker y Hoover, 2007) y la alteración en la inmunoregulación en la infección por estos parásitos (Breitschwerdt, 2005).

De la misma forma, ambas infecciones pueden generar cuadros de enfermedad pulmonar pudiendo confundir aún más el diagnóstico y la explicación de los síntomas. La presentación tardía de dificultad respiratoria con el patrón intersticial difuso que presentó el paciente en las radiografías pulmonares, y la escasa reacción inflamatoria en el pulmón con presencia de gran cantidad de levaduras en los septos interalveolares, podría sugerir que la vía de entrada no fue respiratoria, y se propondría para este caso la vía de entrada digestiva, por la referencia de los signos clínicos digestivos iniciales del paciente tal como lo reportan Mitchell y Stark en 1980.

En referencia a los signos neurológicos presentados, estos mismos son de escasa presentación en casos de histoplasmosis con algunas citaciones en la literatura veterinaria (Meadows et ál., 1992; Brunker y Hoover, 2007), mientras que signos como convulsiones y ataxia son de presentación más frecuente en los casos de erliquiosis. Las alteraciones evidenciadas en los casos de erliquiosis suelen ser debido a hemorragia cerebral e infiltración linfoplasmocitaria de las meninges, lo que produce los signos relatados (Hillock et ál., 2006), y en el examen del LCR, los cambios reportados incluyen aumento discreto en las proteínas con pleiocitosis linfocitaria o linfoplasmocitaria. Los signos neurológicos que presentó el paciente, orientan a la localización de la lesión en el sistema nervioso central, específicamente en el encéfalo de forma difusa, cobijando principalmente el telencéfalo (Hillock et ál., 2006). Las lesiones de esta región neurológica tienden a producir los signos relacionados de torneo y alteraciones de comportamiento evidenciadas. En este caso es evidente que los signos clínicos neurológicos de torneo y desorientación fueron debidos a la presencia de Histoplasma capsulatum en LCR y a la severa meningoencefalitis granulomatosa que generó la presencia del microorganismo en el cerebro, lo cual explica la falta de respuesta al tratamiento con doxiciclina y el empeoramiento progresivo del paciente.

Es sabido en seres humanos y en caninos que la inmunosupresión es un factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad (Clinkenbeard et ál., 1989). En este paciente no solo la infección constituyó un factor de riesgo, sino también debió existir el medioambiente propicio para que la levadura pudiese infectarlo. El paciente fue frecuentemente trasladado a regiones de clima cálido donde la infección por el hongo es más probable, lo cual podría explicar el mecanismo de contagio. Es muy posible que la infección por Ehrlichia spp hubiera llevado a la inmunosupresión del paciente, y que haya sido agravada por la terapia con corticosteroides, brindando las condiciones necesarias para que la levadura pudiese infectar y desarrollar el cuadro clínico.

El diagnóstico de histoplasmosis comprende pruebas citológicas y serológicas. Hasta la fecha se sabe que las pruebas serológicas no son confiables en el diagnóstico de histoplasmosis, dando lugar a varios resultados falsos positivos por reacción cruzada con otros hongos o también resultados falsos negativos, permaneciendo como base en el diagnóstico la observación del parásito en extendidos y análisis citológico (Brómel y Sykes, 2005).

Hasta donde se conoce no existen reportes de histoplasmosis canina en Colombia, por lo cual este reporte se trata de uno de los primeros realizados en caninos en el país. Es muy probable que la casuística de histoplasmosis en el país sea mayor, ya que los casos en humanos sí se encuentran descritos (Prada et ál., 1982; Reyes et ál., 1986; Arango et ál., 1990), lo que prueba la presencia del hongo en el territorio colombiano. Siendo así, la casuística de esta infección debe estar subestimada por la confusión en los signos de otras alteraciones comunes como la erliquiosis, y aunque las mascotas no transmiten la enfermedad al hombre, este puede afectarse de igual forma que las mascotas, y de ahí la importancia de los estudios epidemiológicos de la presentación de este microorganismo en el país.

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