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Introducción
El control de la población canina es una práctica que se realiza a escala mundial mediante diferentes métodos que en general se han clasificado en quirúrgicos (esterilización) y no quirúrgicos (inmunoesterilización, control hormonal, aislamiento, dispositivo intrauterino) (1). La ovariohisterectomía canina (OVH) es uno de los procedimientos quirúrgicos más utilizados en la práctica de los animales de compañía (2). Se recomienda por muchas organizaciones de bienestar animal para el control de la población canina, y es reconocido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un medio de control de la población canina, como parte de los programas de control de la rabia en áreas endémicas (3). Este tal vez sea uno de los más publicitados o conocidos por la sociedad en general, pero, a la vez, sobre el que se tiene mayor desinformación y estigmatización (4).
Técnicamente denominada ovariectomía (extracción de ovarios) u OVH (extracción de ovarios y útero), esta cirugía debe ser realizada por un médico veterinario mediante anestesia general (5,6). Existen dos formas de abordar la OVH en las hembras: la medial y la lateral. Esta última es la más utilizada en Colombia (1). En el país, la OVH es el método más frecuentemente utilizado para controlar las poblaciones caninas, pero tiene como desventaja sus costos, ya que una cirugía de estas en una clínica promedio oscila alrededor de doce días de salario mínimo legal vigente, lo que dificulta el acceso de la comunidad a este tipo de procedimientos (1).
La OVH puede tener las mismas complicaciones que cualquier procedimiento quirúrgico que implica celiotomía, es decir: problemas anestésicos, hemorragias, hernia incisional, retraso en la cicatrización, abscesos, infecciones y muerte (7,8). Entre las complicaciones a corto plazo están la hemorragia del pedículo ovárico o uterino, descarga vulvar sanguinolenta, inicio de pseudociesis, dehiscencia o infección de la incisión y, muy raramente, peritonitis o evisceración (7,8). Mientras que a largo plazo tenemos la aparición de granulomas de ovario o de útero con fistulización o sin esta, estro recurrente, sangrado vaginal, incontinencia urinaria, síndrome del remanente ovárico, adherencias intestinales y peritoneales (9).
Se ha reportado que la incidencia de complicaciones quirúrgicas en OVH canina varía entre el 6,1 y el 27,0 %, sin correlación con la edad del animal, la capacidad del cirujano o presencia de enfermedad reproductiva (7). La principal causa de muerte después de OVH es la hemorragia intraabdominal (10); ocurre con mayor frecuencia la hemorragia intraoperatoria cuando se esterilizan perras en celo, debido a la influencia de los estrógenos (8).
El objetivo de este estudio es identificar la calidad de las publicaciones científicas sobre el tema e integrar de forma objetiva y sistemática los hallazgos de los estudios que analizaron las complicaciones por OVH en perras, con el propósito de determinar si la evidencia científica disponible es suficiente para respaldar la toma de decisiones en la práctica clínica de pequeñas especies.
Materiales y métodos
Diseño
Revisión sistemática de estudios descriptivos u observacionales con registro de complicaciones en hembras caninas por OVH de temporalidad retrospectiva y prospectiva, publicados en revistas científicas indexadas.
Estrategia de búsqueda
La búsqueda se efectuó de enero a diciembre de 2015, sin límites en el año de publicación. Como criterios de inclusión se consideraron: el idioma se limitó a español, inglés y portugués en las bases de datos electrónicas PubMed, Medwell Journals, SciELO, Science Direct, Agris y Google Académico. Los descriptores utilizados fueron: complications, bitches, ovariohisterectomy, splayed, neutering. Se limitó la búsqueda a artículos que hicieran referencia a complicaciones en caninos en cualquier parte del texto. Adicionalmente se realizó una búsqueda inversa a partir de las referencias bibliográficas de los estudios seleccionados. Aunque se intentó localizar estudios no publicados mediante la evaluación de informes de investigación, actas de congresos nacionales e internacionales, así como consulta a expertos en el tema, no se consiguió identificar alguno que cumpliera con los criterios de inclusión.
Selección de los artículos
Se incluyeron todos los estudios que hacían referencia a complicaciones por OVH en perras, independientemente del tipo de diseño del estudio y el idioma (español, inglés y portugués). Dos autores por separado identificaron los estudios según la estrategia de búsqueda y los criterios de inclusión establecidos. Después se compararon las dos búsquedas para consensuar las discordancias, y por último se seleccionaron seis estudios. El proceso de selección y exclusión se describe en la figura 1.
Valoración metodológica
Al tratarse fundamentalmente de estudios descriptivos, fueron valorados en cuanto a su calidad metodológica y pertinencia con el tema objeto de estudio. Para ello se utilizó el protocolo de evaluación Strenghtening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (Strobe), compuesto por 22 criterios (11). Debido a las controversias sobre la validez de asignar valores de calidad en revisiones sistemáticas de estudios observacionales, no se cuantificó el peso de cada criterio metodológico. Las variables de valoración fueron cualitativas y dicotómicas, con calificaciones sí o no, de acuerdo con la presencia o ausencia del criterio estudiado.
La valoración de la calidad metodológica fue realizada por dos autores de manera independiente. Las discordancias en cuanto a alguna calificación fueron consensuadas. En el primer criterio de evaluación metodológica se verificó título y resumen; en el segundo, las razones y el fundamento científico de la investigación; en el tercero, los objetivos; del 4 al 11, la metodología; en el 12, los métodos estadísticos; del 13 al 17, los resultados; del 18 al 21, la discusión, y en el 22, otra información.
Síntesis de los datos
Los datos reportados sobre complicaciones en OVH como método de esterilización quirúrgica en los estudios evaluados se expresaron como porcentajes en rango máximo y mínimo. El presente estudio es considerado sin riesgo según lo estipulado en la Resolución 8430 del 4 de octubre de 1993 (12). Se contó con la aprobación ética del Comité Institucional para el Cuidado y Uso de los Animales (Cicua) de la Universidad CES, Medellín, mediante el Acta 14 del 30 de junio de 2015.
Resultados
Evaluación metodológica
En la tablas 1 y 2 se presentan las características de los estudios y los resultados de la evaluación metodológica de las seis investigaciones incluidas.
Tabla 1 Características de los estudios incluidos en la revisión: complicaciones por esterilización quirúrgica mediante ovariohisterectomía canina
| Artículo | Autor/Año | Lugar | Fecha de estudio | Muestra | Tipo de estudio | Periodo de observación de complicaciones |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Complications of elective ovariohysterectomies in the dog and cat at a teaching institution: clinical review of 853 cases. | J. L. Berzon, 1979 | Nueva York | 1975-1978 | 853 | Descriptivo Prospectivo | 14-34 meses |
| Bilateral flank ovariectomy in the dog- surgical technique and sequelae in 72 animals. | L. A. Janssens, 1991 | Bélgica | _ | 72 | Descriptivo Prospectivo | 5-10 años (Registros-cuestionario propietarios) |
| Evaluation of postoperative complications following elective surgeries of dogs and cats at private practices using computer records | F. Pollari, 1996 | Ontario (Canadá) | Febrero 1993-marzo 1994 | 1581 | Descriptivo Prospectivo (5-13 meses) | 3 semanas (Registros) |
| Complications observed during and after ovariohysterectomy of 142 bitches at a veterinary teaching hospital | R. Burrow, 2005 | Liverpool (Inglaterra) | Enero 2002- agosto 2004 | 142 | Descriptivo Prospectivo | 10-14 días (Registros) |
| Enterologic and Gynaecologic Complications of Ovariohysterectomy in the Bitch | J. F. Akinrinmade, 2012 | Ibadan (Nigeria) | 1990-2010 | 493 | Descriptivo Retrospectivo | 1-24 semanas (Registros- cuestionario propietarios) |
| Complications of ovariohysterectomy procedures performed in 1880 dogs | L. Muraro, 2014 | Veneto (Italia) | Enero 2010- diciembre 2011 | 1880 | Descriptivo Retrospectivo | 4 semanas (Registros) |
Tabla 2 Evaluación metodológica de los seis estudios incluidos en la revisión: complicaciones por esterilización quirúrgica mediante ovariohisterectomía canina
| Criterios de calidad metodológica | Estudio y año | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Berzon 1971 | Janssens 1991 | Pollari 1996 | Burrow 2005 | Akinrinmade 2012 | Muraro 2014 | |
| 1a. Indica en el título o en el resumen el diseño del estudio | + | + | + | + | + | + |
| 1b. Proporciona en el resumen una sinopsis informativa y equilibrada de lo que se ha hecho y lo que se ha encontrado | - | + | + | + | + | + |
| 2. Explica las razones y el fundamento científicos de la investigación | + | + | + | + | + | + |
| 3. Indica los objetivos específicos | + | + | + | + | + | + |
| 4. Presenta al principio del documento los elementos clave del diseño del estudio | + | + | + | + | + | + |
| 5. Describe el marco, los lugares y las fechas relevantes | + | + | + | - | + | + |
| 6. Proporciona los criterios de elegibilidad, y las fuentes y los métodos de selección de los participantes | + | - | + | - | + | + |
| 7. Define claramente todas las variables | - | + | + | + | + | + |
| 8. Para cada variable de interés, indica las fuentes de datos y los detalles de los métodos de valoración | - | + | + | + | + | + |
| 9. Especifica todas las medidas adoptadas para afrontar posibles fuentes de sesgo | - | - | + | - | - | - |
| 10. Explica cómo se determinó el tamaño muestral | + | - | + | - | - | + |
| 11. Explica cómo se trataron las variables cuantitativas en el análisis. | - | - | - | + | - | - |
| 12. Especifica todos los métodos estadísticos | - | - | - | + | + | + |
| 13. Indica el número de participantes en cada fase del estudio | - | - | + | - | + | + |
| 14a. Describe las características de los participantes en el estudio | - | - | - | + | - | - |
| 14b. Indica el número de participantes con datos ausentes en cada variable de interés | 0 | 0 | 0 | 0 | - | - |
| 15. Indica el número de eventos resultado o bien proporciona medidas resumen | + | + | + | + | + | + |
| 16a. Proporciona estimaciones no ajustadas y, si procede, ajustadas por factores de confusión | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | + |
| 16b. Si categoriza variables continuas, describe los límites de los intervalos | 0 | 0 | 0 | + | 0 | 0 |
| 17. Describe otros análisis efectuados | 0 | - | - | + | - | + |
| 18. Resume los resultados principales de los objetivos del estudio | + | + | + | + | + | + |
| 19. Discute las limitaciones del estudio | - | - | - | - | - | - |
| 20. Proporciona una interpretación global prudente de los resultados | - | - | + | + | + | + |
| 21. Discute la posibilidad de generalizar los resultados | - | - | - | - | - | + |
| 22. Especifica la financiación y el papel de los patrocinadores del estudio, y si procede del estudio previo en que se basa su artículo. | - | - | - | - | - | - |
+ = si, - = no, 0 = no aplicable.
Los estudios seleccionados fueron publicados entre 1979 y 2014, con reportes de Norteamérica, África y Europa, los cuales en su mayoría fueron prospectivos. Solo hubo dos de temporalidad retrospectiva. El control del seguimiento en general fue poco detallado, y los estudios no se refieren en ningún momento al objetivo de enmascarar al evaluador del seguimiento.
La mayoría de los artículos utilizaron en su metodología un muestreo de la población por conveniencia. El tamaño de la muestra varió de 72 (13) hasta 1880 (14) animales, con periodos de observación que van desde una semana (15) hasta 10 años (13). El método empleado para recoger la información fue básicamente descriptivo transversal, mediante la revisión de registros médicos o cuestionarios suministrados a los propietarios de cuatro a nueve años después de la cirugía. En cuanto al análisis de los datos, la mayoría fue insuficiente y en algunos casos hubo fallos en la presentación o interpretación.
Población estudiada
Los individuos de los estudios eran hembras caninas entre 6 y 108 meses, de diferentes razas puras y cruces. A excepción de Pollari (16), los estudios reportan el peso de los pacientes entre 1,3 a 55,0 kg. La técnica quirúrgica para la OVH en los estudios fue el abordaje medial, a excepción de uno (13) en el que se realizó ovariectomía por abordaje bilateral. En dos de los estudios el procedimiento quirúrgico fue realizado por estudiantes de medicina veterinaria de último año con la supervisión de cirujanos expertos (7,17).
Complicaciones durante y después de la ovariohisterectomía
La información en todos los estudios revisados pretende obtener datos de tipo cualitativo, en lo que las complicaciones durante y después del procedimiento de OVH se reportan en valores absolutos o relativos. Solo en uno (7) se realizaron pruebas de regresión lineal y correlación para evaluar tiempo de cirugía y anestesia con la presentación de complicaciones. Las principales complicaciones quirúrgicas reportadas en los estudios (tablas 3 y 4) son las complicaciones anestésicas (6-41 %) y la hemorragia intraoperatoria (2-79 %). Por otra parte, el trauma autoinfringido (13-74 %) y la obesidad (60 %) son las complicaciones posquirúrgicas de mayor presentación.
Tabla 3 Complicaciones por esterilización quirúrgica mediante ovariohisterectomía canina identificadas en los seis estudios incluidos
| Autor/porcentaje de complicaciones | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Berzon | Janssens | Pollari F | Burrow R | Akinrinmade J | Muraro L | |
| Complicaciones quirúrgicas | 20,60 | |||||
| Complicaciones anestésicas | 6-41 | |||||
| Hemorragia intraoperatoria | 2-79 | 6,40 | ||||
| Hemorragia de la arteria ovárica | 6,40 | 1,12 | ||||
| Hemorragia de la incisión quirúrgica | 0,70 | 0,48 | ||||
| Hemorragia de localización no identificada | 2,10 | |||||
| Complicaciones posoperatorias | 4-35 | 14,10 | 10,70 | 6,38* | ||
| Pirexia postoperatoria | 7-20 | |||||
| Hemorragia vaginal posoperatoria | 2 | 4,20* | ||||
| Hematuria posoperatoria | 1 | 2,80 | ||||
| Trauma autoinfringido | 13-74 | |||||
| Dehisencia-hernia incisional | 0,3-2 | 1,40* | 0,21 | |||
| Seroma | 5-25 | 26 | 2,45 | |||
| Infección de la herida | 2-20 | 1-3 | ||||
| Cicatrización retardada o inflamación incisional | 5-25 | 3,50-5 | 1,80* | 1,22 | ||
| Vulva juvenil | 0,3-3 | |||||
| Incontinencia urinaria temporal | 0,3 | |||||
| Incontinencia urinaria | 18 | 1,91 | ||||
| Piómetra | 1 | |||||
| Estro recurrente | 1 | 1,80* | ||||
| Seudopreñez | 0,70 | 1,60* | ||||
| Ligadura no absorbible | 0,60* | |||||
| Remanente ovárico | 2,80* | 0,11 | ||||
| Aumento de peso | 60 | |||||
| Excesivo caída de pelo | 26 | |||||
| Agresividad hacia otros perros | 22 | |||||
| Conducta sedentaria | 29 | |||||
| Diarrea | 0,70 | 1,20* | ||||
| Traqueítis | 0,70 | |||||
| Pancreatitis | 0,70 | |||||
| Complicaciones enterológicas** | 2,2* | |||||
* Datos obtenidos por los investigadores a partir de los resultados aportados por la investigación primaria.
** Complicaciones enterológicas: vómito crónico, diarrea, anorexia, pérdida de peso, pirexia, adhesión intestinal extensiva, adhesión entre intestino y muñón ovárico, adhesión entre vejiga y muñón uterino, adhesión entre intestino y pared abdominal, presencia de masas abdominales, adhesión entre intestino, colon y muñón uterino.
Tabla 4 Consolidado de porcentaje de complicaciones por ovariohisterectomía
| Complicación | Porcentaje (rango) | Referencia |
|---|---|---|
| Complicaciones anestésicas | 6-41 | 17 |
| Hemorragia de la arteria ovárica | 1,12-6,40 | 7,14 |
| Hemorragia de la incisión quirúrgica | 0,48-0,70 | 7,14 |
| Complicaciones posoperatorias | 4-35 | 7,14,15,16 |
| Vulva juvenil | 0,30-3 | 17 |
| Incontinencia urinaria temporal | 0,30 | 17 |
| Incontinencia urinaria | 1,91-18 | 13,14 |
| Piómetra | 1 | 17 |
| Estro recurrente | 1-1,80 * | 15,17 |
| Hemorragia vaginal posoperatoria | 2-4,2 * | 15,17 |
| Trauma autoinfringido | 13-74 | 17 |
| Pirexia posoperatoria | 7-2 | 17 |
| Hematuria posoperatoria | 2,80 | 7,17 |
| Hemorragia Intraoperatoria | 2-79 | 17 |
| Dehisencia-hernia incisional | 0,3-2 | 14,15,17 |
| Seroma | 2,45-26 | 13,14,17 |
| Infección de la herida | 1-20 | 16,17 |
| Cicatrización retardada o inflamación incisional | 1,22-25 | 7,14,15,17 |
| Aumento de peso | 60 | 13 |
| Excesiva caída de pelo | 26 | 13 |
| Agresividad hacia otros perros | 22 | 13 |
| conducta sedentaria | 29 | 13 |
| Traqueítis | 0,7 | 7 |
| Diarrea | 0,70-1,2* | 7,15 |
| Pancreatitis | 0,70 | 7 |
| Seudopreñez | 0,70-1,60* | 7,15 |
| Complicaciones enterológicas | 2,20* | 15 |
| Ligadura no absorbible | 0,60* | 15 |
| Remanente ovárico | 0,11-2,80* | 14,15 |
* Datos obtenidos por los investigadores a partir de los resultados aportados por la investigación primaria.
Discusión
El escaso número de artículos encontrados sobre complicaciones en hembras caninas esterilizadas mediante OVH realizados en diferentes contextos y países ponen de manifiesto la necesidad de realizar un “análisis diagnóstico” sobre este tema. Los estudios epidemiológicos sobre complicaciones en hembras caninas esterilizadas mediante OVH de esta revisión tienen limitaciones metodológicas que deben ser tenidas en cuenta.
Se encontró mucha discrepancia en el cumplimiento de los criterios de calidad metodológica evaluados. Los de Pollari et al. (16), Burrow, Batchelor y Cripps (7) y Muraro y White (14) fueron los estudios más completos de acuerdo con la valoración metodológica. Sin embargo, Burrow, Batchelor y Cripps (7) no describieron marco, lugares y fechas relevantes, así como tampoco criterios de elegibilidad, fuentes y métodos de selección de los participantes.
Solo Pollari et al. (16) especificaron las medidas adoptadas para afrontar posibles fuentes de sesgos; Burrow, Batchelor y Cripps (7) tuvieron en cuenta la forma de tratar las variables cuantitativas en el análisis y las características de los participantes en el estudio, y Muraro y White (14) discutieron la posibilidad de generalizar los resultados, lo cual se explica por la forma en que se seleccionó la población objeto de estudio.
En ninguno de los artículos evaluados se discute las limitaciones del estudio, o posible conflicto de intereses, y la ausencia de información en los artículos evidencia un sesgo de publicación y dificulta el proceso de análisis.
Teniendo en cuenta que la recogida de datos en los estudios de Akinrinmade y Eyarefe (15) y Janssens y Janssens (13) se realizó mediante cuestionarios dirigidos a los propietarios 24 semanas hasta nueve años después del procedimiento, se pueden subestimar las cifras reales. Además no se incluyeron intervalos en el tiempo de seguimiento para garantizar la validez de la información obtenida. El control del seguimiento en general fue poco detallado, y los estudios no se refieren en ningún momento al objetivo de enmascarar al evaluador del seguimiento.
Por otra parte, los estudios de Akinrinmade y Eyarefe (15) y Muraro y White (14) se basan en registros retrospectivos, lo cual los hace más débiles, ya que pueden tener un potencial sesgo de información. Estos estudios solo aportan un perfil de la muestra estudiada y su validez es limitada. Para que el estudio tenga validez externa se debe efectuar un muestreo probabilístico de sujetos que presenten determinadas características de una población diana. La extrapolación de los resultados de la población de estudio a otras poblaciones equivalentes exige que se cumpla el principio de la representatividad de su población (18).
Las complicaciones reportadas en los estudios son variadas a corto y largo plazo, y en algunos casos con intervalos muy amplios, tal como la hemorragia intraoperatoria (2-79 %), el trauma autoinfringido (13-74 %) y las complicaciones anestésicas (6-41 %), que requieren ser analizadas a la luz de las características particulares y clínicas de los pacientes, para determinar posibles factores de asociación. Adicionalmente, en algunos casos se presentan de forma general como las complicaciones quirúrgicas y posoperatorias (4-35 %), pero no se especifica el evento presentado.
Es llamativo el reporte de condiciones como la excesiva caída de pelo y la agresividad hacia otros perros como complicación (14), sin considerar que estos signos clínicos pueden tener etiología multicausal, por lo cual no necesariamente son atribuibles a la OVH.
En cuanto al análisis de los datos, la mayoría fue insuficiente y en algunos casos hubo fallos en la presentación o interpretación. En dos de los estudios el procedimiento fue realizado por estudiantes de último año, particularidad que debe ser considerada a la hora de interpretar los resultados, ya que las complicaciones asociadas con la OVH a menudo son el resultado de una técnica inapropiada al realizar el procedimiento y son prevenibles fácilmente estando atentos a la buena técnica quirúrgica (2).
Conclusión
Existe una gran heterogeneidad en cuanto a las características y calidad metodológica de los estudios sobre complicaciones en hembras caninas sometidas a esterilización quirúrgica mediante OVH. Se considera la necesidad de estudios con información más completa, y que hagan hincapié en la información cuantitativa descriptiva, además de estudios epidemiológicos prospectivos en la población general que aporten datos ajustados por edad, raza y peso, así como estudios detallados sobre factores de riesgo ambientales. La evidencia científica disponible no es suficiente como soporte para la toma de decisiones en la práctica clínica de caninos respecto al tema evaluado. Además, no hay evidencia de efecto por tratarse de estudios descriptivos.
