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Introducción
La rabia es una enfermedad aguda zoonótica del sistema nervioso central (encefalomielitis), transmitida por el virus de la rabia perteneciente a la familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus (1) una vez que aparecen los signos y síntomas de la enfermedad -sensación de angustia, ansiedad, hiperactividad, fiebre, cefalea, irritabilidad, miedo, depresión, delirio o alucinaciones, sentimientos de violencia, ganas de atacar, períodos de hiperexcitabilidad alternos con períodos de tranquilidad y lucidez, hidrofobia (horror al agua), paresia o parálisis, parestesias, contracturas, espasmos de los músculos de la deglución, convulsiones, coma, parálisis de los músculos respiratorios y muerte (2)- es mortal en menos de 10 días. La transmisión al hombre se produce casi exclusivamente por la mordedura de un animal rabioso (3). Afecta a más de 150 países y territorios, donde en el 99% de los casos de transmisión a los humanos, la enfermedad es contagiada por perros domésticos. Se propaga a las personas normalmente por la saliva a través de mordeduras o arañazos, pero puede ser controlada inmunizando a los perros y evitando sus mordeduras (4). Ante la aparición de los primeros síntomas, entre ellos, fiebre y a menudo, dolor y sensación de hormigueo alrededor de la herida, el lavado de la herida a fondo y la vacunación en las horas que siguen a la mordedura pueden evitar que aparezca la enfermedad (5).
Según la Organización Panamericana de la Salud, desde la puesta en marcha del Programa de Eliminación de la rabia en 1983, el número de casos humanos en la región de las Américas, se redujo aproximadamente un 95%, pasando de 355 casos en 1982 a 10 casos en 2012, con una sostenida reducción del número de casos en perros, de 25.000 casos en 1980 a menos de 400 en 2010. No obstante, actualmente, la rabia en humanos transmitida por animales silvestres asume mayor importancia, siendo el murciélago hematófago (Desmodus rotundus) el que pasa a ser el principal transmisor en el continente, en alrededor del 68% de los casos registrados (6, 7).
Situación colombiana
Desde la década de los 70, con la implementación del Programa de Vigilancia, Prevención y Control de la rabia Urbana, en Colombia, la tendencia del evento ha sido constante hacia la disminución en el número de casos, tanto en perros como en humanos (8). Se logró la reducción de los casos anuales, de 400 casos en la década de los 60 a 32 casos una vez implementado el plan. Posteriormente, en las décadas del 80 y 90, debido a la implementación de la vacunación masiva como estrategia regular para el mantenimiento de las coberturas de vacunación animal se logró una disminución de los casos animales y humanos. En 1996, se lograron coberturas útiles de vacunación canina, aunque en el departamento del Cesar ocurrieron 26 casos de rabia canina y un caso de rabia humana (9). A partir de cepas de rabia humana aisladas durante los brotes de rabia urbana en Arauca y la región Central (1994-1997) y la epizootia ocurrida durante la década de 1990 en la región Caribe en los departamentos del Atlántico, Bolívar, Cesar, Córdoba, Magdalena y Sucre, se estableció la asociación entre los quirópteros y la rabia en perros y humanos en Colombia, revelándolos como reservorios de importancia en salud pública (10).
En la primera década de este siglo, se documentaron brotes de rabia humana en diferentes regiones del país: en la semana epidemiológica 36 de 2003 se presentó un caso de origen silvestre (variante 8-zorrillo, Conepatus sp) en un niño de 13 años de edad, en Quipile-Cundinamarca (11, 12); entre mayo y julio de 2004 fallecieron 14 menores pertenecientes a la etnia Embera en el municipio chocoano de Bajo Baudó agredidos por murciélago y en enero de 2005, ocurrió otro brote similar con tres víctimas en el Alto Baudó (13, 14); entre abril de 2006 y enero de 2008 ocurrió un brote de rabia urbana, con cuatro casos fatales en humanos y 29 perros en el distrito Santa Marta, controlado 20 meses después del primer caso en perros y 14 meses después de haberse iniciado la primera vacunación masiva en perros (15); en 2007, se confirmó una mortalidad procedente del departamento de Casanare ocurrida en el municipio de San Luis de Palenque en la vereda El Garrancho, por mordedura de murciélago hematófago (16); en 2008, fueron confirmados dos casos de transmisión del virus de la rabia por gato infectado y cuya variante viral aislada fue la V3 propia de murciélago hematófago en el municipio de Santander de Quilichao-Cauca (17, 18); en 2009 un caso confirmado del virus de la rabia transmitido a la paciente por un gato infectado y cuya variante viral aislada fue la V5 propia de murciélago insectívoro de la especie Tadarida brasiliensisen en el municipio de Moniquirá-Boyacá (19). En este mismo año, se reportó un caso de un adolescente con encefalitis rábica adquirida cuatro meses después de ser mordido por un murciélago en el área urbana de Floridablanca-Santander (20). Para el 2012, el Ministerio de Salud y Protección Social, mediante la formulación del Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 establece como meta eliminar la mortalidad por rabia por las variantes uno y dos y disminuir 30% la mortalidad por especies silvestres durante el periodo 2012-2021 (21). El análisis espacio-temporal para identificar escenarios de exposición a la rabia humana por perros, gatos, murciélagos o animales de granja en el período 2007-2016, según la distribución geográfica de las tasas de incidencia, hubo una concentración de moderada a muy alta en los municipios ubicados en la Región Andina, al norte de la región de la Orinoquía y en algunos municipios de la región del Amazonas y el Caribe (22).
A nivel mundial, la vigilancia, prevención y control de la rabia es una prioridad para la salud pública. Los países de la región de las Américas, incluido Colombia, se han comprometido a eliminar la rabia transmitida por perros-V1 del territorio nacional y controlar la rabia silvestre transmitida por murciélagos hematófagos, con base en el reporte de casos para determinar la distribución del evento según las variables de tiempo, lugar y persona; consolidar y analizar los datos en el nivel territorial; y, difundir la información a los tomadores de decisiones, administradores de programas y la comunidad en general en los entes territoriales (8), entre ellos, el departamento de Casanare, ubicado en la región de la Orinoquía, con un riesgo alto de exposición a la rabia humana por perros y gatos (22). Por lo tanto, el objetivo de este estudio es describir el comportamiento epidemiológico del evento durante el período comprendido entre enero de 2012 y diciembre de 2016.
Método
El estudio fue retrospectivo y descriptivo a partir de los datos consignados en la ficha de notificación individual de casos al Sistema de Vigilancia en Salud Pública-Sivigila-(23), considerando agresiones por animal potencialmente transmisor de rabia (código 300) y vigilancia integrada de la rabia humana (código 307) procedentes de los 19 municipios del departamento de Casanare, durante el período de estudio.
Procedimiento
La información de la notificación por año de estudio fue suministrada en la hoja de cálculo de Excel de Microsoft Office®, en la que se consignaron los datos básicos y complementarios registrados en la ficha de notificación del evento. Teniendo en cuenta que la ficha de notificación de casos del evento tuvo un cambio en 2015 en los datos complementarios, se llevó a cabo el proceso de unificación de las bases de datos suministradas, y se procedió a depurar la base de datos de todos los casos procedentes del cualquiera de los 19 municipios del departamento de Casanare. Fueron eliminados los registros duplicados, es decir, dos o más registros con la misma información en las variables definidas como regla de validación: código del evento, fecha de notificación, semana epidemiológica, tipo de documento, número de documento y Unidad Primaria Generadora del Dato (UPGD); y, los repetidos, es decir, aquellos en los que dos o más registros tienen información similar que difiere en al menos una de las variables pertenecientes a la regla de validación, por ejemplo, un registro con el mismo código de evento, fecha de notificación, tipo de documento, número de documento, UPGD, pero en el que la semana epidemiológica es diferente; así como los registros de casos descartados, según lo estipulado en los lineamientos de vigilancia y control y el protocolo de vigilancia del evento para el ajuste de casos (24).
Las variables del estudio, consignadas en la ficha de notificación, fueron: a) características sociodemográficas: municipio y área de procedencia, sexo, edad, grupo etario, tipo de seguridad social, ocupación agrupada según la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones adaptada para Colombia por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística -DANE- (25) incluyendo: estudiante, ama de casa y menor de edad; pertenencia étnica, grupo poblacional, tipo de caso, paciente hospitalizado y condición final: vivo o muerto; b) datos de la agresión o contacto: tipo de agresión o contacto, agresión provocada, tipo de lesión: única o múltiple, profundidad de la lesión: superficial o profunda, y localización anatómica de la lesión: cabeza/cara/cuello, manos/dedos, tronco, miembros superiores, miembros inferiores, pies/dedos y genitales externos; c) datos de la exposición: especie agresora-perro, gato, bovino-búfalo, équidos, porcino/cerdo, murciélago, zorro, mico, humano, otros silvestres, ovino-caprino y grandes roedores-; animal vacunado, presenta carnet de vacunación antirrábica; estado del animal al momento de la agresión o contacto: con signos de rabia, sin signos de rabia o desconocido; animal observable o perdido; y, tipo de exposición: no exposición, exposición leve o exposición grave; d) antecedentes de inmunización: antes del tratamiento el paciente había recibido suero antirrábico y vacuna antirrábica; e) datos del tratamiento aplicado en la actualidad: lavado de herida con agua y jabón, sutura de la herida, aplicación de suero antirrábico y aplicación de la vacuna; y, e) signos y síntomas manifestados: fiebre, arreflexia, hiperestesia, hiperoxia, alucinación, agresividad, cefalea, fascies, espasmos, vómito, sialorrea, convulsión, paresia, aerofobia, parálisis, parestesia, hidrofobia, crisis respiratoria, disfagia, tranquilidad/excitación, coma, odinofobia, depresión y paro respiratorio.
Los datos obtenidos fueron analizados con el programa estadístico Epi Info® 7.2.2.2 y la hoja de cálculo Excel® de Microsoft Office, mediante el uso de medidas de frecuencia absolutas y relativas y medidas de tendencia central y dispersión, descritos por municipio de procedencia, sexo y grupo etario. Se calcularon los indicadores del evento descritos en el protocolo de vigilancia (2): i) el porcentaje de tratamientos completos aplicados a personas agredidas por animales potencialmente transmisores de rabia clasificados como exposición leve, donde el numerador fue el número de pacientes con esquema de vacunación antirrábica completa -cinco dosis de vacuna posterior a la exposición- y el denominador el número de pacientes agredidos clasificados como exposición leve; ii) el porcentaje de tratamientos completos a pacientes clasificados como exposición grave: donde el numerador fue el número de pacientes con esquema de vacunación antirrábica completa y suero antirrábico y el denominador el número de pacientes agredidos clasificados como exposición grave; iii) el porcentaje de pacientes agredidos por animales potencialmente transmisores de rabia expuestos al virus de la rabia, donde el numerador fue el número de pacientes agredidos clasificados como exposición leve y grave y el denominador el número total de pacientes agredidos por un animal potencialmente transmisor de rabia; y, iv) la proporción de incidencia de exposición rábica en el departamento de Casanare donde el numerador correspondió al número de casos notificados por cada año de estudio según el municipio y área de procedencia, y el denominador al valor de la población total proyectada por el DANE durante cada año, multiplicado por el valor constante de 100.000 habitantes (26). Así mismo, se calculó la tasa de hospitalización, donde el numerador correspondió a la cantidad de casos con registro de hospitalización según el grupo etario de menores de un año, de 1 a 4 años, de 5 a 9, 10 a 19, 20 a 39, de 40 a 49, de 50 a 59, y de 60 y más años, y el denominador fue el número total de casos notificados durante el período a ser estudiado, multiplicado por el valor constante de 1000 habitantes.
Consideraciones éticas
El estudio se clasifica como investigación sin riesgo, según la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud (27), en cumplimiento de las actividades y obligaciones contempladas de vigilancia epidemiológica en el Decreto único reglamentario 780 de 2016 (23).
Resultados
Del total de 6191 casos notificados, 6131 (99 %) eran procedentes del departamento de Casanare, de los cuales, 95 (1.5 %) fueron descartados y 6036 (98.5 %) cumplieron con los criterios de inclusión, distribuidos según el año de estudio: 1229 (20.4 %) en 2012, 1180 (19.5 %) en 2013, 1227 (20.3 %) en 2014, 1153 (19.1 %) en 2015 y 1247 (20.7 %) en 2016; 3330 (55.2 %) procedentes de los municipios de Yopal, Aguazul y Villanueva; 4379 (72.5 %) del área urbana y 1657 (27.5%) del área rural (Tabla 1); 2693 (44.6%) del sexo femenino y 3343 (55.4 %) del sexo masculino; edad promedio 24.3 (±20.7) valor mínimo 0.01 y máximo 97 años, 2459 (40.7 %) en el grupo etario de 5 a 19 años (Tabla 2). Afiliados al sistema general de seguridad social en salud, 3197 (53 %) en el régimen subsidiado, 2298 (38.1 %) en el contributivo, 193 (3.2 %) en el especial, 46 (0.8 %) en el de excepción, 12 (0.2 %) indeterminado y 290 (4.8 %) no asegurados; 60 (1 %), se reconocieron como pertenecientes a una etnia, de ellos, 20 (33.3 %) como indígena, 18 (30 %) ROM/gitano, 17 (0.3 %) afrocolombiano y 5 (0.1 %) raizal.
Tabla 1 Casos notificados al Sivigila y Tasa de Incidencia por 100.000 habitantes de agresiones por rabia según año, municipio y área de procedencia, Casanare-Colombia, 2012-2016
Fuente: elaboración propia
Tabla 2 Análisis univariado de la edad y distribución por grupo etario de casos notificados de agresiones por rabia, Casanare, 2012-2016
Fuente: elaboración propia
Según el tipo de caso, 5999 (99.4 %) ingresaron confirmados por clínica, 35 (0.6 %) probables y uno (0.02 %) sospechoso y otro confirmado por laboratorio; 149 (2.5 %) pertenecientes a un grupo poblacional específico (Figura 1); 2262 (37.5 %) estudiante, 804 (13.3 %) ama de casa, 325 (5.4 %) menor de edad, 1172 (19.4 %) con registro de ocupación (Figura 2), 1346 (22.3 %) sin información y 127 (2.1 %) desempleados; 88 (1.5 %) hospitalizados; todos vivos.
Fuente: elaboración propia
Figura 1 Casos notificados de agresiones por rabia según grupo poblacional, Casanare, 2012-2016
Fuente: elaboración propia
Figura 2 Casos notificados de agresiones por rabia según ocupación, Casanare, 2012-2016
Los datos de la agresión o contacto, exposición, tratamiento aplicado, y signos y síntomas se presentan en la Tabla 3. Al 80.6 % (721/894) de los casos clasificados como exposición leve se les aplicó la vacuna antirrábica y al 4.3 % (37/894) se les aplicó suero antirrábico; al 91.07 % (653/717) de los casos con exposición grave se les aplicó el suero y la vacuna antirrábica (Figura 3); el 26.7 % (1611/6036) de los casos notificados con exposición leve y grave estuvieron expuestos al virus de la rabia. La proporción de incidencia por 100.000 habitantes de exposición rábica fue de 364 en 2012, 343 en 2013, 350 en 2014, 323 en 2015 y 344 en 2016 (Tabla 1); la tasa de hospitalización por grupo etario se presenta en la Tabla 4.
Tabla 3 Casos notificados de agresiones por rabia según datos de la agresión o contacto, la exposición, antecedentes de inmunización, tratamiento aplicado y signos y síntomas, Casanare, 2012-2016
Fuente: elaboración propia
Tabla 4 Tasa de hospitalización por 1000 habitantes de casos notificados de agresiones por rabia, Casanare, 2012-2016
Fuente: elaboración propia
Discusión
Durante los cinco años del periodo de estudio, en Colombia, según lo reportado por el Instituto Nacional de Salud, fueron notificados dos casos de rabia humana en 2012 y un caso en 2015, mientras que en 2013, 2014 y 2016 no se reportaron casos, situación diferente a la del departamento de Casanare, en el que el último caso de rabia humana ocurrió en el 2007 procedente del municipio de San Luis de Palenque (28, 29).
El comportamiento de la notificación de casos de agresiones por animal potencialmente transmisor de rabia en el departamento de Casanare, durante el período de estudio, evidencia que durante los cinco años la distribución de casos es similar, siendo una constante que el municipio de Yopal aporte el mayor número de casos, es decir, la treintava parte. Esto se podría atribuir a su condición de capital del departamento, en la que se concentra la mayor densidad poblacional, seguida por los municipios de Aguazul y Villanueva, comportamiento que se mantiene cuando el área de procedencia es urbana, pero varía cuando el área de procedencia es rural. En este caso, el primer lugar es para Yopal, el segundo para Aguazul y Monterrey y el tercero para Villanueva. El municipio de Paz de Ariporo ocupa el primer lugar cuando se específica el área rural dispersa, lo cual puede atribuirse a que es el municipio del departamento con mayor extensión, 6.5 Km2 en el área urbana y 13 793.5 Km de extensión en el área rural.
Respecto al régimen de afiliación al SGSSS un poco más de la mitad de la población se encuentra afiliada en el régimen subsidiado; según el registro de ocupación, la mitad del total de personas agredidas son estudiantes y amas de casa; y, entre las personas que contaban con registro de ocupación según la CIUO, las más afectadas se encuentran en el grupo 6 que corresponde a agricultores, trabajadores y obreros del campo, seguida de trabajadores no calificados (grupo 9) y profesionales universitarios (grupo 2); llama la atención que casi la cuarta parte de los registros carecían de información. Entre quienes se reconocen como pertenecientes a una etnia la proporción se distribuye en forma similar entre indígenas, ROM/gitano y afrocolombianos; según el grupo poblacional la mayoría se ubica en otros grupos poblacionales y entre quienes se registran grupos poblacionales específicos un poco más de la mitad de los casos es aportada por los denominados desplazados, gestantes y discapacitados.
Según el tipo de caso, aun cuando es menos de 1 % de los casos, no deja de llamar la atención el ingreso al Sivigila de casos clasificados como sospechoso, probable o confirmado por laboratorio, cuando el protocolo de vigilancia es claro, en que todos los casos de agresiones por animal potencialmente transmisor de rabia ingresan al sistema confirmados por clínica, lo cual podría atribuirse a error en la digitación (24). Así mismo, menos de 2 % de los casos notificados fueron hospitalizados con una distribución similar según el grupo etario, exceptuando los menores de un año entre quienes se registró un único caso; no se presentaron mortalidades por el evento.
Con base en los datos de la agresión o contacto, en la mayoría de los casos, la agresión sufrida es por mordedura, seguida por una décima parte de arañazo o rasguño; en donde de cada 100 casos, en cuarenta de ellos, la agresión es provocada, es decir, aquellas que ocurren en respuesta a la conducta de las personas como la manipulación inadecuada en el examen o la vacunación del animal, el ingreso de una persona desconocida para el animal a su territorio, el intento de acercarse a coger el cachorro de una hembra en lactancia, imprudente aproximación al animal cuando se está alimentando, pisar o agredir voluntaria o involuntariamente a un animal, descuido en el manejo del animal herido, interferir a la pareja en celo, amenazar voluntaria o involuntariamente al animal, producir ruidos o movimientos que lo exciten, entre otros (30). El tipo de lesión predominante es única, en su mayoría superficial, un poco más de la mitad localizada anatómicamente en los miembros inferiores, seguida por los miembros superiores.
Según los datos de la exposición, en la gran mayoría de las agresiones la especie animal involucrada es el perro, seguida por una décima parte de gatos, de los cuales menos de la mitad reportan estar vacunados y de ellos, un poco más de la mitad presentan el carnet de vacunación; en una importante proporción no se tiene el dato del estado del animal al momento de la agresión, entre los que se cuenta con este registro, predomina con signos de rabia; menos del 2 % registra el animal muerto y menos de la décima parte lo reporta como perdido o sin dato, llama la atención que la gran mayoría de los casos carecen del registro de esta variable.
De acuerdo con el tipo de exposición, un poco más de la cuarta parte se clasifica como exposición leve o grave; tan solo el 2% reporta aplicación de suero antirrábico y menos del 4% haber sido vacunado con anterioridad. En relación con los datos del tratamiento aplicado en el momento de la agresión, en una quinta parte de los casos no se reporta lavado de la herida con agua y jabón, en la décima parte de ellos se sutura la herida y se ordena la aplicación de suero antirrábico y en la cuarta parte de todos los casos se aplica la vacuna antirrábica; se resalta que únicamente en dos de los casos se contó con el registro de signos y síntomas manifestados en los que se refiere fiebre.
Teniendo en cuenta el cumplimiento de los indicadores de vigilancia del evento de agresiones por animal potencialmente transmisor de rabia, el departamento no cumple con el 100 % del esquema de tratamiento completo para los casos clasificados como exposición leve y exposición grave, es decir, en los casos clasificados como exposición leve, debe aplicarse únicamente el esquema de vacunación completo (cinco dosis de vacuna antirrábica); y, en los casos clasificados como exposición grave, debe aplicarse el esquema de vacunación completo y suero antirrábico. Adicionalmente, aun cuando la proporción es mínima, hay casos de exposición leve en los que aparte de aplicar la vacuna antirrábica se aplicó el suero antirrábico, evidenciando el desconocimiento del protocolo de vigilancia en salud pública del evento (24).
La proporción de incidencia más alta se presentó en el 2012, seguida en su orden por el 2014, el 2016 y el 2013 con muy poca variación, al analizar específicamente por municipio, Nunchía en 2012 y 2013 tuvo la mayor proporción de incidencia, en 2014 la mayor proporción la aportó Maní y en 2015 y 2016 la mayor proporción fue para Pore que en 2013 y 2014 se encontró entre el segundo y tercer lugar de los municipios de mayor incidencia; el segundo lugar fue ocupado indistintamente por los municipios de Sabanalarga en 2012, Pore en 2013, Sácama en 2014, Monterrey en 2015 y Villanueva en 2016; mientras que el tercer lugar lo ocuparon, Orocué en 2012, Aguazul en 2013, Pore en 2013, Maní en 2015 y Paz de Ariporo en 2016.
Según la OMS, las lesiones de causa externa, entre ellas, las lesiones ocasionadas por las mordeduras de animales (31), clasificadas con los códigos W530-39 mordedura de rata, W540-49 mordedura o ataque de perro y W550-59 mordedura o ataque de otros mamíferos según la décima revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) (32), pueden prevenirse mediante: a) la educación a las comunidades y especialmente a los niños en la tenencia responsable de animales de compañía y de producción (33), evitar las mordeduras de los animales, conocer su comportamiento y saber cómo actuar en caso de mordedura, el cuidado oportuno de la herida, la valoración exhaustiva por el médico tratante, quien determinará si hubo o no exposición al virus de la rabia, clasificará el tipo de exposición, brindará la adecuada y oportuna atención de la herida, prescribirá el tratamiento antirrábico o ningún tratamiento antirrábico, según la gravedad de la exposición y lineamientos establecidos en el nivel nacional (2, 34); b) la vacunación de todos los perros, incluidos los callejeros y vagabundos para evitar la transmisión de la rabia al ser humano y la infección de otros perros; c) la notificación de las mordeduras de perro y de otros animales sospechosos para mejorar la detección de los casos de rabia en los animales y las personas; la coordinación entre los servicios sanitarios y veterinarios es, a largo plazo, la única manera de evitar las muertes humanas por rabia (5). Es así como, con el propósito de cumplir la meta para el 2030 de cero muertes humanas por la rabia transmitida por perros en consonancia con los objetivos de desarrollo sostenible (ODM), la OMS, la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y Agricultura (FAO, por su sigla en inglés), la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE, por su sigla en inglés) y la Alianza Mundial para el Control de la rabia proponen el Plan estratégico mundial para prevenir las muertes humanas por la rabia trasmitida por los perros planteando tres objetivos: i) prevenir de manera eficiente y responder mediante el uso efectivo de vacunas, medicamentos, herramientas y tecnologías; ii) generar, innovar y medir el impacto a través de políticas, orientación y gobernanza; y datos confiables para permitir una toma de decisiones efectiva; y, iii) mantener el compromiso y los recursos para impulsar el progreso (35).
Por tanto, es importante que el departamento de Casanare continúe su esfuerzo por evitar la transmisión de la rabia humana como se evidencia durante el período de estudio en el que no se reportó un solo caso de rabia humana; continuar con el fortalecimiento de las actividades de vigilancia en salud pública del evento; mantener la cobertura de vacunación de perros y gatos, que para 2017, reportaba un 95 % con una población total de 100.653 de perros y gatos (69.768 perros y 30.885 gatos) de los cuales, por semestre fueron vacunados un total 95.512 de perros y gatos (36); aunadas a las acciones de información, educación y comunicación orientadas a la comunidad para evitar las mordeduras de los animales, conocer su comportamiento y saber cómo actuar en caso de mordedura; y, a los técnicos y profesionales de la salud en el manejo específico del protocolo de vigilancia en salud pública y la importancia del manejo de los datos según lo consignado en la ficha de notificación del evento.
