Introducción

La pythiosis pertenece a un grupo de enfermedades dermatológicas piogranulomatosas, que afectan la piel y el tejido subcutáneo. Se ha reconocido su presentación en los miembros, el rostro, y la región abdominal, entre otros. En algunas especies, es descrita a nivel del sistema respiratorio y digestivo. La enfermedad es conocida en Colombia con el nombre de pythiosis o coloquialmente como “espundia equina” (¹). Es una enfermedad de distribución mundial, con mayor incidencia en áreas pantanosas con temperaturas medias o superiores a 25°C (²). El agente etiológico es Pythium insidiosum, un microorganismo clasificado en el reino Stramenopila, Phylum Pseudofungi, clase Oomycetes, orden Pythiales, familia Pythiaceae y géneroPythium (³).

Las lesiones en equinos por esta dolencia se caracterizan por su crecimiento lento, circular e insidioso (⁴). Las regiones frecuentemente afectadas son los miembros locomotores, la región ventral del abdomen y el aspecto rostral de la cabeza; asimismo, debido a una mayor ocurrencia de heridas en las actividades de trabajo, la disposición anatómica de estas genera un mayor contacto con el agua durante el pastoreo, favoreciendo la presentación del agente (⁵). No hay predisposición por raza, sexo o edad; además, según su evolución rápida, los animales afectados que no han sido tratados presentan comúnmente cuadros anémicos, o afecciones sistémicas que ponen en riesgo su vida (⁶).

En tanto, las lesiones en el sistema tegumentario se caracterizan por heridas ulcerativas y granulomatosas de aspecto irregular con numerosos acinos, que tienen en su interior masas de tejido necrótico de coloración blanco-amarillenta con contenido de hifas e infiltrado eosinofilo que varían de tamaño entre 2-10mm de diámetro denominados kunkers (⁷). Estas lesiones presentan secreciones de diferente aspecto, las cuales pueden ser serosanguinolentas, mucoides, o mucopurulentas, de modo que se presenta dolor y prurito y, en casos extremos, llevan al animal a la automutilación (⁸). En las lesiones cutáneas crónicas puede haber afección del tejido óseo, de modo que se presentan signos como exositosis, osteolisis y osteomielitis a nivel radiológico, y también se manifiestan masas necróticas que contienen hifas en el estudio histopatológico. Los diagnósticos asociados a la pythiosis equina son los habronemiasis sarcoide equino, el tejido de granulación exuberante y los granulomas micóticos o bacterianos (⁸, ⁹). El presente reporte de caso tiene como objetivo describir el abordaje diagnóstico, la terapéutica médica y la técnica quirúrgica realizada en un paciente equino con pythiosis abdominal ventral.

Descripción del caso

Se presenta a la clínica de medicina veterinaria de la corporación universitaria Remington una yegua de una edad estimada en 9 años, de raza mestiza con pelaje pinto en negro, con un peso aproximado de 345 kg, y una condición corporal establecida en 5/9. El motivo de consulta está relacionado con una lesión a nivel abdominal en el aspecto ventral desde el mesogastrio hasta el hipogastrio; la lesión presenta seis tractos fistulosos, los cuales secretan material purulento y caseificado. Se realiza una valoración inicial de la herida. Al contacto, la paciente muestra sensación de dolor, la lesión es tumefacta, presenta secreción continua, de aspecto sanguinopurulento, y en su extensión longitudinal mide 22 cm, y 12 cm a lo ancho.

Como plan de diagnóstico inicial se obtienen muestras de sangre para laboratorio clínico, del cual se solicita hemograma, química sanguínea básica (AST, creatinina, bun), análisis coprológico y frotis sanguíneo, y se realiza un hisopado directo (con las medidas de esterilidad) de la herida para un cultivo y un antibiograma. Como terapia inicial se administra Veterflucina^R (compuesto a base de penicilina G, estreptomicina, flumetasona) con un volumen de 15 ml, vía intramuscular, cada 24 horas por 5 días. Como plan de manejo del dolor se utiliza Ankofen^R (ketoprofeno) a una dosis de 2,2 mg/kg, vía intravenosa cada 24 horas por 5 días. A su vez, se inicia manejo de la lesión, por medio de una sonda Nelaton N^o 4. Se hace sondaje de cada una de las fistulas, realizando presión directa en la lesión, y obteniendo una secreción purulenta abundante con material caseificado compatible con kunkers. Luego, por medio de otra sonda Nelaton, se realiza lavado interno de la herida a nivel de las fistulas con solución yodada al 10 % y solución salina fisiológica. Después del lavado, se deposita un volumen total de 20 ml de metronidazol cada 24 horas durante 5 días. El procedimiento de drenaje y lavado se sigue realizando todos los días, dos veces al día.

Fuente: elaboración propia

Figura 1 Evaluación clínica específica del área de la lesión 

Con la instauración de la terapia, la paciente mostró una evolución clínica positiva, ya que la cantidad de secreción disminuyó, al igual que el tamaño de la lesión. A los tres días de tratamiento, la herida se redujo a 20 cm de largo y 10 cm de ancho. En ese momento, los lavados con solución yodada y solución salina continúan, al igual que la terapia local con metronidazol. En los resultados laboratoriales, se encuentra que en el hemograma evidencia anemia moderada, leucocitosis con neutrofilia, e hiperproteinemia. En tanto, el coprológico no presenta ningún hallazgo relevante, al igual que el frotis sanguíneo. En el cultivo se aisló Streptococcus sp, el cual fue sensible a la trimetoprima sulfa, penicilina, ampicilina y enrofloxacina. Con base en los resultados del antibiograma se inicia tratamiento con Tribrissen^R (trimetoprima - sulfadiazina) a una dosis de 20 mg/kg vía intramuscular, por 5 días. También se empieza tratamiento con Kenacort^R (acetonida de triamcinolona) con una dosis de 10 mg totales por cada administración, vía intramuscular cada 15 días. Los lavados continúan con solución yodada y solución salina. Al siguiente día, se anexa a la terapia local un lavado vía sonda Nelaton a través de la fistula con un volumen de 10 ml de Seres^R (Bromhexina), con el fin de provocar un efecto mucolítico sobre los mecanismos de defensa bacterianos y sobre la secreción purulenta.

Al día siete de evolución, se decide realizar una ecografía de la lesión, con el fin de evaluar el contenido de esta. La técnica se realiza con un ecógrafo Emperor Medical G30, con una sonda lineal, mediante un abordaje transabdominal directo sobre la lesión en el aspecto ventral, relacionado a la porción medial del mesogastrio e hipogastrio. En esta, se observó tejido de ecotextura brusca heterogénea aparentemente inflamatorio con relación ventral a la musculatura abdominal. En ese sentido, se evidencia concreción de aspecto hiperecogénico, de forma multifocal difusa, relacionado con ductos fistulosos (ver figura 2). Con posterioridad al examen ecográfico, y según la evaluación clínica de la lesión en los días transcurridos a la evolución del paciente, se decide realizar un abordaje quirúrgico con el fin de retirar la lesión presente.

Fuente: elaboración propia

Figura 2 Ecografía transabdominal de la lesión 

Antes de empezar la cirugía, se realiza una valoración clínica de la paciente, enfocada hacia el examen físico, el hemograma y la química sanguínea básica. Estos análisis no muestran ninguna anormalidad que pueda afectar a la yegua a nivel anestésico o quirúrgico. Se realiza preparación de la paciente para la cirugía, se inicia con tricotomía de la zona perilesionar, se realiza preinducción anestésica con xilacina al 10 % con una dosis de 0,6 mg/kg más Diazepam en una dosis de 0,2 mg/kg. La anestesia se realiza mediante triple goteo (ketamina - xilacina - guayacolato de glicerilo). Se realiza el abordaje quirúrgico por la línea media desde la porción anterior a la glándula mamaria en una incisión de 20 cm hacia el mesogastrio. Se hace divulsión roma entre la piel y la estructura fibrótica en la cual se observan múltiples fistulaciones. Posteriormente, se retira una estructura con una longitud de 15 cm de largo, 7 cm de ancho y un peso de 300 gramos. Se hace una disección de esta, y en su interior se encuentran concreciones compatibles con kunkers (ver figura 3).

Fuente: elaboración propia

Figura 3 Disección de la estructura extraída en el abordaje quirúrgico 

Después de la extracción se realiza una reducción del espacio muerto con dos líneas de sutura continua con vicryll 0. La piel es suturada con nylon 0, con puntos en U y se deja una sonda Foley No. 24 como vía de drenaje. Como manejo clínico postquirúrgico, se realiza infiltración con acetonida de triamcinolona en una dosis total de 10 mg, procaina infiltrada en un volumen de 15 ml, ketoprofeno a una dosis de 2,2 mg/kg cada 24 horas y Veterflucina intramuscular en un volumen de 15 ml. Se obtienen algunas muestras mediante biopsia de la estructura extraída para estudio histopatológico. Para ese momento, el diagnóstico presuntivo que se obtiene es pythiosis.

Los resultados del estudio histopatológico mencionaron la presencia de un tejido con áreas multifocales de tejido necrótico con presencia de infiltrado eosinofílico disperso. Asimismo, evidenciaron moderada presencia irregular de fibras de colágeno. Se identifica la presencia de hifas intralesionales. El tejido es de condición fibrótica, con numerosos fibroblastos activos e hipertróficos; además, se presenta moderada angiogénesis. Se encuentra infiltrado leucocitario mixto y severo, constituido por neutrófilos y macrófagos espumosos. En menor proporción, se describen linfocitos y plasmocitos: estas células se encuentran entremezcladas con tejido necrótico y abundante detrito celular, asimismo fue aislado el agente P. insidiosum.

Discusión

Según lo mencionado por Reis Gómez en el 2011, a nivel epidemiológico, uno de los factores más relevantes y comunes en la presentación de los casos clínicos de pythiosis en el equino, es la relación con ambientes que presentan alta humedad, así como zonas de acumulación de aguas no corrientes y de lagos o lagunas (¹⁰). Para el presente caso, se debe mencionar que la yegua procedía del municipio de Puerto Berrío, Antioquia, lugar con características topográficas delimitadas por valles ribereños, relacionado así con una alta afluencia hídrica, lo que permitiría la presencia del agente P. insidiosum.

Tras la evaluación física, se encuentra una lesión a nivel ventral abdominal. Esta presenta un aumento de tamaño moderado, y bordes irregulares de coloración blanco-amarillenta, con abundante secreción mucopurulenta y ocasionalmente sanguinolenta. La lesión presentaba tejido aparentemente granular cuya longitud varió de 22 cm a 15 cm durante el período terapéutico. Mediante los lavados realizados, se encontraron concesiones irregulares compatibles con kunkers y tejido necrótico. Estos hallazgos se relacionan con lo encontrado por Márquez A. en el 2010 (¹¹), quien describe un caso clínico en el cual el paciente presenta una lesión con aspecto de placa ulcerada ubicada en la porción dorsal de la cuartilla y el rodete coronario. A su vez, menciona la presencia de tejido granular sangrante de longitud variable, con zonas necróticas que en su interior contienen concreciones irregulares de aspecto arenoso las cuales corresponden a kunkers (²). A su vez, estos hallazgos coinciden con Mosbah (2012), ya que describen la presentación de lesiones piogranulomatosas, con abundante infiltrado fibrinótico y la presencia de múltiples estructuras diseminadas, de características ovoides, infiltradas en las fístulas, las cuales se relacionan con kunkers (¹²).

Autores como Socolovski et al. (⁷) mencionan que pacientes con Pythium insidiosum presentan lesiones características dentro de las cuales se pueden mencionar ulceraciones granulomatosas que sobresalen de la piel, bordes irregulares y formas de cráter. Se observa la presencia de tractos fistulosos, los cuales son formados por el agente patógeno en su proceso invasivo del tejido granular. Con posterioridad a esto, la acumulación de células muertas en el tejido es reconocida como un cuerpo extraño, desencadenando una respuesta inflamatoria severa, razón por la cual hay presencia de secreción exudativa, tejido necrótico, y calcificaciones que se desprenden fácilmente. Estas presentan contenido eosinofílico e hifas. Por tal motivo, Socolovski et al (⁷) afirman que la presencia de kunkers, trayectos fistulosos y secreción fibrinosanguinolenta son signos confirmatorios de pythiosis en equinos. Lo mencionado concuerda con los hallazgos presentes, ya que se encontraron seis fístulas activas, las cuales presentaban secreción constante. Además, al realizar los lavados se evidenciaba la presencia de concreciones compatibles con kunkers.

Cardona (⁴) menciona que en el examen histopatológico se revela una marcada infiltración inflamatoria piogranulomatosa. Tal infiltración es leucocitaria, con predominancia de eosinófilos; también se relaciona la presencia de macrófagos y neutrófilos en menor proporción con distribución difusa. Asimismo, generalmente se observan acúmulos de tejido necrótico, y a su vez estos describen la proliferación de tejido conjuntivo con presencia de numerosos fibroblastos. Además, se observan hifas intralesionares características de P. insidiosum (⁴). De forma similar, Mondragón afirma que a nivel histopatológico se cuenta con la presencia de kunkers, que son masivos agregados tisulares necróticos con abundantes eosinófilos desgranulados (³). En el presente caso, se encontró un tejido con abundante proliferación de fibroblastos activos e hipertróficos. Se describe infiltrado leucocitario, el cual tiene en este caso predominancia de neutrófilos y macrófagos. En menor cantidad se encuentran linfocitos y eosinófilos; a diferencia de lo reportado por otros autores en sus casos de estudio, no se reportaron kunkers en la evaluación del tejido afectado.

Para el presente caso, el proceder terapéutico farmacológico se basó en la disminución del tamaño de la lesión mediante infiltraciones con corticoides. También se abordó el componente infeccioso mediante la administración de antimicrobianos. Se realizaron lavados de la lesión con soluciones yodadas. Para el caso, no se realizó una terapia con agentes antimicóticos, debido a que no se ha comprobado la eficacia de estos sobre el P. insidiosum. Esto mismo lo describen Leal et al., cuando mencionan que el tratamiento médico farmacológico es difícil, ya que el patógeno no responde satisfactoriamente a los compuestos antifúngicos, a pesar de que estos se emplean comúnmente en la terapia (¹³). En ese sentido, los autores aclaran que el P. insidiosum carece de ergosterol en su membrana celular, en tanto que este es el principal objetivo en el mecanismo de acción de los azoles, alilaminas y polienos (¹³).

En el 2011, Santos menciona que el tratamiento convencional de la pythiosis en equinos incluye corticoesteroides, antimicóticos tradicionales, antimicóticos de última generación, antibióticos, cirugía e inmunoterapia (⁶). Sin embargo, ninguno de los planes terapéuticos aquí mencionados ha demostrado resultados eficientes en el sentido de obtener una solución completa de la enfermedad (⁶). A su vez, Cardona et al. afirmaron que obtuvieron un 100 % de recuperación clínica al utilizar como tratamiento acetonida de triamcinolona vía intramuscular en áreas con compromiso anatómico (⁸). Contrario a lo que se menciona anteriormente, en el presente caso se administraron 10 mg totales en infiltración directa sobre la lesión, de lo cual se obtuvo un resultado poco satisfactorio, ya que la herida disminuyó levemente su tamaño, pero continuó con secreción activa y presencia de kunkers.

Teniendo en cuenta que el resultado farmacológico de las infiltraciones realizadas con corticoides no arrojó la eficacia clínica esperada y reportada a nivel bibliográfico, y dado que las características macroscópicas de la lesión continuaron siendo las de un tejido piogranulomatoso y exudativo, se debe observar que hubo una disminución del tamaño parcial y no progresiva; debido a esto, se determina realizar la remoción quirúrgica de la lesión. Autores como Santuario et al. mencionan que para este tipo de casos la solución recomendada siempre será la realización de la extirpación quirúrgica (¹⁴). A su vez, Gaastra et al. recomiendan acompañar la extracción de la lesión con terapia farmacológica, basada en compuestos antifúngicos, inmunoterapia, y yoduro de potasio o de sodio (¹⁵).

En ese sentido, la intervención quirúrgica requiere de la remoción de toda el área afectada, con un margen de seguridad que permita garantizar la eliminación de todo el tejido afectado, con el fin de evitar la reincidencia (⁴). Para el caso, el abordaje quirúrgico se pudo realizar, debido a la ubicación anatómica de la lesión presente y el acceso a esta. Con el fin de evitar una reaparición de la lesión, se realizan infiltraciones con acetonida de triamcinolona en la herida quirúrgica. En ese sentido, autores como Rodrigues et al. demostraron que la asociación entre la resección quirúrgica y la administración oral de yoduro de potasio a una dosis de 67 mg/kg obtuvo buenos resultados en animales severamente afectados, ya que no hubo ningún signo de lesión posterior o de daños colaterales (⁵). Por su parte, Santuario et al. mencionan que el tratamiento con yoduro de potasio responde positivamente con posterioridad a la remoción quirúrgica de la herida; asimismo, a su vez se describen resultados negativos con el uso de yoduro de potasio endovenoso (⁹).