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INTRODUCCIÓN
La identidad y la disforia de género son nociones que han ganado creciente atención tanto en el área de la salud como en la esfera pública, y constituyen un tema de gran relevancia social por sus implicaciones en la legislación, la educación, la salud y la familia.
La American Psychological Association (APA), en la quinta edición de su Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM-5), describe la disforia de género como una marcada incongruencia entre el sexo que la persona siente o expresa y el que se le asigna al nacer, asociada a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, que puede darse en niños, ado lescentes y adultos 1 (recuadro 1).3 Se han publicado distintos reportes y guías clínicas con recomendaciones para el abordaje y tratamiento de estos pacientes, que incluyen diversos tipos de evaluación y terapias por un equipo de salud mental, tratamientos hormonales y cirugías de reasignación de sexo 3-7. Sin embargo, al ser todo esto relativamente reciente y, por lo mismo, sin mucha evidencia a largo plazo, no existe un consenso en todas las aristas del fenómeno: hay quienes apoyan ciertos tratamientos, quienes rechazan otros y diferentes límites de edades para cada uno 8,9.
En este trabajo se realizará primero una breve revisión de la literatura sobre disforia de género en niños,4 luego una descripción de los distintos abordajes terapéuticos que se han propuesto para niños preadolescentes, y finalizaremos con una reflexión sobre la filosofía que les subyace. Postulamos que la decisión del equipo o profesional de la salud de adoptar un determinado enfoque está influenciada por el concepto de identidad de género que maneje y por la forma en que conciba la relación sexo-género en la persona humana, es decir, por la visión antropológica que posea. Las controversias en el tratamiento de estos niños pueden deberse a diferencias de opiniones y creencias a este nivel, sobre todo por la limitada evidencia disponible.
No se incluirá en el análisis la disforia de género en pacientes con trastornos del desarrollo sexual, dado que ellos tienen sus propias particularidades y recomendaciones. Tampoco se profundizará en el tratamiento de adolescentes y adultos.
Recuadro 1 Criterios diagnósticos DSM-5 para disforia de género en niños (APA, 2013) DSM-5: DISFORIA DE GÉNERO EN NIÑOS 302.6 (F64.2)
| DSM-5: DISFORIA DE GÉNERO EN NIÑOS 302.6 (F64.2) |
|---|
| A. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de seis meses, manifestada por un mínimo de seis de las características siguientes (una de las cuales debe ser el Criterio A1): |
| Un poderoso deseo de ser del otro sexo o una insistencia de que él o ella es del sexo opuesto (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna). |
| 1. En los chicos (sexo asignado), una fuerte preferencia por el travestismo o por simular el atuendo femenino; en las chicas (sexo asignado) una fuerte preferencia por vestir solamente ropas típicamente masculinas y una fuerte resistencia a vestir ropas típicamente femeninas. |
| 2. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo. |
| 3. Una marcada preferencia por los juguetes, juegos o actividades habitualmente utilizados o practicados por el sexo opuesto. |
| 4. Una marcada preferencia por compañeros de juego del sexo opuesto. |
| 5. En los chicos (sexo asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente masculinos, así como una marcada evitación de los juegos bruscos; en las chicas (sexo asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente femeninos. |
| 6. Un marcado disgusto con la propia anatomía sexual. |
| 7. Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como secundarios, correspondientes al sexo que se siente. |
| B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, escolar u otras áreas importantes del funcionamiento. |
| Especificar si: Con un trastorno de desarrollo sexual (p. ej., un trastorno adrenogenital congénito como 255.2 [E25.0] hiperplasia adrenal congénita o 259.50 [E34.50] síndrome de insensibilidad androgénica). |
Fuente: APA 1.
ASPECTOS MÉDICOS
Identidad de género y disforia de género
El término identidad de género fue introducido al léxico profesional por Hooker y Stoller en los años sesenta como un concepto que describía el desarrollo en el niño de un sentido fundamental de pertenencia a un sexo determinado 10. Luego se comenzó a utilizar de manera cada vez más frecuente el concepto disforia de género para referirse a los pacientes, particularmente adultos, que se sentían infelices con su cuerpo y buscaban ayuda por medio de tratamientos hormonales o quirúrgicos de reasignación de sexo 11.
A fines de los años setenta se ingresaron los diagnósticos relacionados con la problemática de género a las principales clasificaciones diagnósticas contemporáneas. En la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su novena versión (CIE-9, de 1978) 12, definen el trastorno de la identidad psicosexual. En el DSM se incorpora el trastorno de identidad de género (TIG, o en inglés GID, Gender Identity Disorder) en su tercera versión, de 1980 13, que describía el TIG en niños y adolescentes y el transexualismo para adultos, con la característica esencial en ambos de "incongruencia entre sexo anatómico e identidad de género".
La identidad de género no debería entenderse como una característica aislada ni puntual en la vida de una persona, sino más bien como un aspecto dentro de una perspectiva de desarrollo, integrada dentro del concepto más amplio de identidad personal. El desarrollo psicosexual puede comprenderse como un resultado de la interacción recíproca de factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales 14. Para la gran mayoría de las personas, la identidad de género se establece en la niñez, es consistente con su sexo biológico y permanece estable hasta la adultez 4. Sin embargo, cerca del 1 % de los niños preadolescentes refiere sentir discordancia entre su sexo y su género, y presenta lo que se conoce actualmente como disforia de género 15,16.
El curso clínico o la historia natural de la disforia de género es algo aún en investigación 17. Se han hecho estudios de seguimiento de niños y adolescentes hasta la edad adulta que tratan de evaluar cuántos de ellos persisten con la disforia (y se presentan como transgéneros en la adultez) y cuántos desisten de ella. Las tasas de persistencia son muy distintas si se comparan niños hasta la edad adulta frente a adolescentes hasta la edad adulta. La persistencia de la disforia de género en niños en los distintos estudios de seguimiento fluctúa entre 2 a 39 % 18. No se sabe con seguridad cuáles serían los indicadores que podrían predecir qué niños persistirán, sin embargo, se ha visto que los niños que muestran signos más extremos de disforia de género tienden a identificarse posteriormente como transgéneros 19. Se ha sugerido que un posible predictor clave de la persistencia es la distinción entre los niños que creen ser del otro sexo frente a los que desean ser del otro sexo, pero aún faltan estudios para confirmarlo 17,20.5 La mayoría de los niños con disforia de género finalmente se definirán como cisgénero (concordancia entre su sexo y su género), pero se ha visto que la orientación homosexual o bisexual es mayor que en el resto de la población 19,21. En estudios con adolescentes se observa que la mayoría de ellos persiste con la disforia en la adultez, muchas veces solicitando tratamiento hormonal o quirúrgico de reasignación de sexo 4,21.
Los niños y adolescentes con disforia de género presentan más psicopatologías que controles de su misma edad, tienen más trastornos del ánimo, de ansiedad y disruptivos 22,23. También, las tasas de autoagresiones e intentos de suicidio son altas: 10 % de intentos de suicidio con edad promedio de 13,5 años 24. Algunos investigadores han reportado mayor presencia de sintomatología de trastornos del espectro autista en pacientes con disforia de género 25. Es posible que el estrés de ser minoría y el bullying que muchos de estos niños y adolescentes sufren, tenga algo que ver en la génesis de las comorbilidades 8.
Tratamientos en niños preadolescentes
El abordaje y tratamiento de la disforia de género en los niños preadolescentes es objeto de controversia, sin llegar aún a consenso, a diferencia de lo que ocurre en adolescentes y adultos, donde hay mayor concordancia entre los especialistas 26. El objetivo general de todos los psicoterapeutas, independientemente del enfoque que utilicen, es optimizar el ajuste psicológico y el bienestar del niño. Sin embargo, lo que se entienda como bienestar puede diferir entre los profesionales, así como los objetivos de la terapia (una discordancia importante es si la prevención de la condición de transgénero en la adultez es un objetivo aceptable) 5.
La literatura describe principalmente tres enfoques terapéuticos en niños, que han sido discutidos en profundidad en diferentes reportes y guías clínicas 5,6: el modelo terapéutico, el del watchful waiting y el afirmativo.6
Modelo terapéutico7
Un primer enfoque busca trabajar con los niños y sus familias intentando disminuir la disforia de género y la identificación y el comportamiento del sexo opuesto 27. Este tipo de abordaje se describe en la literatura desde la década de los sesenta, con variadas modalidades: terapia de comportamiento, psicodinámica, psicoanálisis, psicoeducación a padres, etc. La condición de transgénero se considera generalmente como un objetivo no deseable por distintas razones: estigma social, sometimiento a tratamientos hormonales o quirúrgicos de por vida con riesgos asociados, etc. 28,29.
Un ejemplo de este tipo de enfoque es la propuesta de un equipo canadiense que desde mediados de los años setenta atiende a niños y adolescentes con disforia de género. Algunos de sus más conocidos exponentes son Kenneth Zucker y Susan Bradley. Se trata, en la terminología de los mismos autores, de un modelo biopsicosocial del desarrollo en que se exploran los distintos factores asociados a la disforia de género para trabajar con ellos y disminuirla 29. En el abordaje descrito, se considera que el desarrollo de la identidad de género se puede entender mejor usando un modelo multifactorial que toma en cuenta factores biológicos, psicosociales, cognición social, psicopatología asociada y mecanismos psicodinámicos. Los factores biológicos (por ejemplo, factores genéticos, hormonas sexuales prenatales, temperamento) se conceptualizan como posibles factores predisponentes para la expresión de un fenotipo de identidad de género particular, pero no como factores fijos que conducen de manera invariable a una cierta identidad de género a lo largo del desarrollo. Los otros parámetros se pueden conceptualizar como factores predisponentes, precipitantes o perpetuadores.
El equipo de Zucker y Bradley advierte que es común que los niños pequeños no tengan una comprensión completa de la constancia de género y que confundan la identidad de género con expresiones superficiales del comportamiento, sobre todo antes del desarrollo del pensamiento operacional concreto (5-7 años). "Por lo tanto, no es particularmente inusual que una niña de 4 años exprese la creencia de que, si usa ropa de niños y participa en actividades de niños, entonces esto significa que ella es un niño" 29. Enfatizan que la comprensión limitada de los niños pequeños sobre el género requiere precaución por parte de padres y profesionales al asumir cuán fija es su identidad de género, y que con el tiempo algunos niños desarrollarán una comprensión más flexible de que hay diferentes maneras en que uno puede ser niño o niña.
En el protocolo descrito por Zucker los objetivos de la terapia son formulados caso a caso. Se conversa con los padres sobre qué es lo que esperan ellos de la terapia, generalmente esta intenta hacer sentir más cómodo al niño "en su propia piel" 29, trabajar los sentimientos disfóricos y mejorar su adaptación psicosocial y calidad de vida. En algunos casos, el foco estará solo en la dis foria del niño, en otros se pondrá atención a patología psiquiátrica concomitante del niño o de los padres, terapia de pareja, etc.
Watchful waiting (espera atenta8)
Con este abordaje terapéutico no se hace ningún esfuerzo directo por disminuir la identificación o los comportamientos del sexo opuesto, el objetivo es acompañar al niño y su familia y permitir el desarrollo de la identidad de género de manera natural, sin perseguir un objetivo específico. Se realizan intervenciones a los niños y sus padres, en ellas se aconseja mantener las distintas opciones de identidad de género abiertas, pero evitando dentro de lo posible una transición social temprana (cambio de nombre, vestuario, etc.). Este enfoque ha sido especialmente trabajado por un equipo holandés, algunas de sus principales investigadoras son Peggy Cohen-Kettenis y Annelou de Vries 30.
En el llamado modelo holandés (Dutch approach), la disforia de género se considera como una condición multifactorial, donde los factores biológicos y psicosociales juegan un rol. En el diagnóstico y tratamiento se toma en cuenta una perspectiva del desarrollo la cual considera que el comportamiento atípico de género, e incluso el deseo de ser del otro sexo, puede ser una fase o una variante de desarrollo normal sin consecuencias adversas para el funcionamiento de un niño. El abordaje comienza con una evaluación exhaustiva de cualquier aspecto vulnerable del funcionamiento o las circunstancias del niño y, de ser necesario, una intervención adecuada. En los niños que solo presentan disforia de género, la recomendación general es esperar atentamente (watchful waiting) y observar cómo se desarrolla la disforia en las primeras etapas de la pubertad. Dado que la mayoría de los niños tiende a desistir de la disforia antes o justo después del inicio de la pubertad,9 y no se cuenta en la actualidad con algún parámetro decisivo que permita distinguir a los que persistirán, se prefiere esperar hasta la adolescencia para realizar la trayectoria de reasignación de sexo (transición social, tratamiento hormonal, etc.). Otra razón por la que no se recomienda realizar una transición social temprana es que a algunos niños que lo han hecho (incluso en edad preescolar) les resulta difícil después darse cuenta de que son del otro sexo natal: "Desarrollan un sentido de la realidad tan diferente de su realidad física que la aceptación de los tratamientos múltiples y prolongados que más tarde necesitarán se hace innecesariamente difícil. Los padres a menudo no se dan cuenta de que contribuyen a la falta de conciencia de sus hijos sobre estas consecuencias" 30.
Los adolescentes que persisten con disforia de género pueden considerarse elegibles para la supresión de la pubertad (en Tanner 2-3)10 y posterior tratamiento hormonal cruzado cuando alcanzan la edad de 16 años. En el equipo holandés se considera que la suspensión de las intervenciones médicas a nivel físico en estos casos parece ser más dañina para el bienestar, tanto en la adolescencia como en la edad adulta, en comparación con los casos en que se proporcionaron dichas intervenciones 30.
Modelo afirmativo
En este enfoque, todos los resultados de la identidad de género se suelen considerar como válidos y deseables (con una visión no binaria de género), por lo que se afirma la identidad de género sentida por el niño, aunque no coincida con su sexo de nacimiento. Se permite y ayuda a niños a realizar la transición social temprana (en vestuario, nombre, etc.) si lo desean, después de una consejería caso a caso. Y una vez llegada la adolescencia se ofrece a los jóvenes la suspensión de la pubertad y el tratamiento hormonal cruzado. Este enfoque plantea que, si los profesionales de la salud y los padres intentan que los niños no conformes con su género se identifiquen con su sexo asignado al nacimiento, podrían contribuir a aumentar el estigma y finalmente llevarlos a tener alguna psicopatologia 31. El modelo afirmativo ha ganado cada vez más adeptos en el último tiempo, es el recomendado por la APA y, recientemente, también por la American Academy of Pediatrics (AAP) 3,32.
Un ejemplo de este modelo es la True gender self child therapy (TGST) descrita por Diane Ehrensaft 31. En ella la autora trabaja bajo la premisa de que el género no es una categoria binaria, sino más bien el resultado de una red tridimensional única para cada individuo que entrelaza naturaleza, educación y cultura. Considera asi que el trabajo del clinico no es evitar un resultado transgénero, sino facilitar el "auténtico recorrido de género del niño" 31. No considera que la incongruencia entre el sexo y el género sea una desviación o anormalidad, pero si enfatiza que a veces la disforia de género puede ser un sintoma de algún otro trastorno subyacente más que la expresión del yo (por ejemplo, en el caso de psicosis, esquizofrenias, etc.). La tarea más desafiante para el profesional de la salud mental es diferenciar esas situaciones sintomáticas (patologias que se expresan en la forma de disforia de género) del "viaje evolutivo, complicado pero saludable, de los niños que intentan establecer su verdadera identidad de género" 31.
La atención de la terapia se pone en aliviar el estrés que causa la disconformidad de género, por lo que la TGST se centra en particular en resolver conflictos internos sobre el género en el niño, desarrollar su resiliencia para enfrentarse a un medio que suele ser hostil con ellos, y trabajar con los padres para explorar las opciones de apoyo para su hijo. El rol del terapeuta en las consultas no es decidir lo que harán los padres, sino ayudarlos a enfocarse realmente en sus hijos y elaborar un plan para que el niño pueda adaptarse de forma óptima a su género en lugar de negarlo 31.
En cuanto a la transición social en niños preadolescentes, en el modelo afirmativo generalmente se recomienda apoyarlos en su identidad de género autoafirmada y permitir que vivan según ella en los ambientes en que esto sea seguro para el niño, pero manteniendo siempre abierta la opción de un nuevo cambio en el futuro 31,33,34.
¿Se puede recomendar un tratamiento por sobre otro?
Actualmente se considera que los estudios clínicos randomizados controlados son la evidencia de mejor calidad para comparar la efectividad de distintas terapias. Sin embargo, en el ámbito de la disforia de género en niños no existen este tipo de estudios (y probablemente, dadas las dificultades prácticas y éticas, nunca se hagan). Si existe evidencia de menor nivel, como estudios de tratamientos sin grupo control o grupo control inadecuado, estudios longitudinales sin intervención y reporte de casos. Todos estos iluminan en cierta manera a los equipos de profesionales sobre los tratamientos por elegir 5. Sin embargo, las opiniones varían ampliamente entre los especialistas, y están influenciadas por la orientación teórica, así como por suposiciones y creencias sobre los orígenes de la identidad de género, y por la maleabilidad percibida en etapas particulares de desarrollo 35. La mejor práctica clínica en niños con disforia de género aún genera controversia y suscita debates entre profesionales dedicados al tema 18.
El Grupo de Trabajo de la APA sobre tratamiento del trastorno de identidad de género (American Psychiatric Association Task Force on Treatment of Gender Identity Disorder) no pudo llegar a consenso sobre si la identificación persistente con el género opuesto es una patología por sí misma, en ausencia de malestar importante. Tampoco se llegó a consenso sobre cuáles serían los objetivos terapéuticos legítimos en niños (por ejemplo, prevención de la condición de transgénero). Se concluyó que la evidencia es de mala calidad como para recomendar un enfoque por sobre otro. Sugieren, por tanto, proveer psicoeducación y consejería a los padres, informándolos de las distintas alternativas de tratamientos y sus implicaciones 5.
ASPECTOS ANTROPOLÓGICOS
No existe evidencia médica irrefutable para calificar a un enfoque terapéutico como mejor que otro, y si se observan diferencias importantes en la práctica clínica. ¿A qué se puede atribuir la elección de tratamiento, si no es a la eficacia demostrada de uno sobre otro? Probablemente, la decisión de un profesional de la salud o equipo de adoptar determinado modelo estará influenciada por lo que él o ella, en conciencia, crea que es lo mejor para el niño, y esto a su vez dependerá de cómo conceptualice la identidad de género y de su propia visión antropológica.
Por ello, es de gran importancia comprender los supuestos antropológicos en que se fundamentan los diversos modelos, ya que a cada uno de ellos subyacen diferentes maneras de entender la relación sexo-género en la persona y, por tanto, del rol de la corporalidad y de la autoconciencia en la identidad de género.
Relación entre sexo y género
Hoy en dia la palabra género no tiene un significado único, existen distintas nociones que, si se miran con cuidado, reflejan diversas visiones de ser humano y de la relación sexo-género en la persona 36. A grandes rasgos, en la historia se han dado tres interpretaciones sobre el término género que actualmente conviven en la cultura, y que son importantes de revisar antes de decidirse por un determinado enfoque en el tratamiento de la disforia de género 37:
1. Equivalencia sexo-género: género como sinónimo de sexo
En primer lugar, una visión más tradicional que comprende género como sinónimo de sexo, y entiende las distintas funciones de hombres y mujeres en la sociedad como consecuencia directa de la diferencia biológica. El sexo biológico determinaria el género y las funciones que la persona desempeña en la vida social y privada. Se acusa a esta visión de reduccionismo biologicista (esencialismo biológico), por cuanto asigna papeles fijos a hombres y mujeres, y cae en los estereotipos clásicos: hombre en la vida pública, mujer en la vida doméstica y familiar 37,38.
2. Género como concepto cultural
A partir de mediados del siglo XX, en la causa feminista comenzó a utilizarse el término género como distinto de sexo para hacer notar que en los diversos roles femeninos y masculinos existen algunos elementos atribuibles a la biologia (sexo) y otros construidos histórica y socialmente (género). Con esto se quiso enfatizar que el ser humano es más que su biología. En los inicios, esta línea de pensamiento abogaba por una complementariedad de ambas perspectivas: sexo y género se podían integrar armónicamente en el desarrollo de la identidad personal 38. Sin embargo, en la actualidad se pueden distinguir al menos dos visiones distintas derivadas de la interpretación de género como concepto cultural:
a. Separación sexo-género: género como exclusivamente cultural
En los últimos años, el término género ha evolucionado hacia posiciones que consideran una disociación cada vez más radical entre sexo y género, entre la biología y la cultura, la cual ha llegado a plantear en algunos casos una absoluta irrelevancia del sexo biológico en la conformación de la identidad 38.
En sus inicios, el movimiento feminista abogaba por la consecución de derechos civiles y políticos para las mujeres, en una legítima lucha por la igualdad ciudadana: derecho a votar, a seguir estudios superiores, administrar su propio patrimonio, etc. Con el paso del tiempo y a medida que estos objetivos se fueron logrando, tomó otros tintes, especialmente tras la publicación del libro El segundo sexo, de Simone de Beauvoir en 1949, con su famosa frase "la mujer no nace, sino que se hace". Este feminismo más radical está influido por el existencialismo y su idea de libertad, así como por conceptos marxistas que trasladan la lucha de clases a la relación varón-mujer 37. El estado de inferioridad en que se encuentra la mujer con respecto al varón sería producto de las diferencias biológicas que la atan a la maternidad. La mujer, sin embargo, se puede liberar de ellas (por medio de la anticoncepción y el aborto) y conseguir la completa igualdad con el hombre. Feminidad y masculinidad son vistas como construcciones culturales que pueden y deben cambiar. Tras la revolución sexual de mayo de 1968, con su crítica a toda autoridad, y con aportes del estructuralismo filosófico, el feminismo fue separando cada vez más la naturaleza (lo dado) y la cultura, hasta llegar a lo que se conoce actualmente como posfeminismo de género o ideología de género11 38.
Posteriormente la teoría queer, con exponentes como Judith Butler, lleva aún más al extremo el significado de sexo y género al afirmar que no solo el género es fruto de la construcción social, sino también el sexo (sería una clasificación arbitraria de los seres humanos por parte de las profesiones médicas). Sexo y género ya no se entienden como categorías binarias (se incluyen más opciones que el clásico varón-mujer, masculino-femenino) ni tampoco se concibe como necesaria la relación varón-género masculino, mujer-género femenino. El género, para Butler, es performativo, se va construyendo con nuestros actos, por lo que ni siquiera refleja una identidad, sino que puede ser fluido y cambiar en la vida de una misma persona 40.
b. Coimplicancia sexo-género: género como expresión cultural de lo naturalmente masculino y femenino 37
Una tercera interpretación del significado de género es la que intenta armonizar ambos conceptos, sexo y género, en la persona. Reconoce diferencias entre ellos, pero también reconoce que no son completamente separables: ambos se coimplican. No se puede separar por completo a la persona en una dimensión biológica (sexo) y una dimensión cultural (género) puesto que solo existe una persona que vive ambas dimensiones de manera integrada. No existe una causalidad lineal sexo-género, sino que más bien hay un círculo hermenéutico en el cual el género y sexo poseen una referencialidad recíproca.
El ser humano, a diferencia del animal, se caracteriza por ser un animal que se autointerpreta; es decir, interpreta su ser y organiza su conducta general desde esa interpretación. El "género", entonces, es la interpretación cultural de qué es ser persona humana macho o hembra, es el modo en el que cualquier ser humano se hace con su pertenencia a uno de los dos sexos. El género es sexo interpretado, sexo humanizado 36.
La cultura, además, no es totalmente arbitraria, sino que encarna aquello que es natural: la cultura incluye a la naturaleza y esta, a su vez, exige cultura 37.
En este sentido, se reconoce la existencia de dos sexos y dos géneros, y se concibe que hay una relación entre varón-género masculino y mujer-género femenino, pero cuál sea el contenido exacto de género masculino o femenino no está claro (ni nunca lo estará) pues varía con el tiempo y lugar (hay diferencias, pero estas se manifestarán de manera diversa según la época y cultura) 41.
Estas distintas nociones acerca de la relación sexo-género en la persona conviven actualmente en el ambiente, algunas con mayor fuerza que otras, sin que exista un consenso sobre qué significa género; si se debe considerar como un término binario (femenino-masculino) o no; si es completamente elegible o si existe algún arraigo en el sexo. En ambientes más conservadores tiende a mirarse con sospecha el utilizar el concepto de género, en gran medida porque se piensa que quien lo utiliza está adhiriendo a la ideología de género. Pero aun cuando no se compartan los postulados de la ideología, hay que rescatar todo lo bueno que conlleva el distinguir el género del sexo: rescatar el gran aporte de la libertad y la cultura en la configuración de la identidad personal, más allá de la biología. El término género logra evitar los estereotipos y las posturas deterministas derivadas de una visión puramente biológica de la identidad 37,41.
La discusión en torno al significado de género es esencial a la hora de plantearse la pregunta sobre la identidad, tanto personal como de género. Lo que se entienda por identidad de género, el cómo se constituye y desarrolla, varía según la relación sexo-género a la que se adhiera. Y, como se verá más adelante, los distintos enfoques terapéuticos difieren en la relación sexo-género (y, por lo mismo, en el rol que le dan al cuerpo y a la autoconciencia en la formación de la identidad de género), lo que repercute en sus evaluaciones y acompañamientos a los pacientes.
Concepto de identidad de género en los distintos enfoques terapéuticos
Identidad de género como realidad multifactorialmente constituida
En los modelos terapéutico y watchful waiting se advierte el fuerte rol que atribuyen al ambiente y al desarrollo en la conformación del género.12 De Vries y Cohen-Kettenis se abstienen de dar más detalles y adoptan un enfoque más bien práctico, sin intervenir mucho y esperar hasta la adolescencia a ver qué pasa caso a caso. En cambio, en la propuesta de Zucker y Bradley se puede ver que género y sexo están íntimamente unidos, entrelazados: el cuerpo sería esencial en la conformación de la identidad de género.
En el modelo terapéutico se enfatiza que en la mayoría de las personas se llega a una congruencia sexo-género que es estable en el tiempo, pero algunos tienen problemas en este camino y desarrollan un sentimiento de disconfort con su propio cuerpo y con el rol de género asignado (disforia de género en la terminología actual). La labor terapéutica se centra en intentar que el niño se sienta cómodo en su propia piel trabajando los distintos factores que se han visto que tienen un rol en la conformación de la identidad de género. En este sentido, se podría postular que para ellos la identidad de género es una realidad que surge de factores biológicos y psicosociales, cognición social, psicopatología asociada y mecanismos psicodinámicos 29. El cuerpo no es visto como algo externo a la persona, sino como parte integral de ella, y la identidad de género sería la autointerpretación de la realidad corporal de cada persona, con las modulaciones del ambiente (sociedad, cultura) en que vive.
Retomando la clasificación previa de significados de género, se podría situar a estos dos enfoques cerca de la tercera interpretación propuesta: coimplicancia sexo-género. Género y sexo están muy unidos, se coimplican y se hacen constantes referencias mutuas: la identidad de género se desarrolla desde una experiencia corporal personal (femenina o masculina) que se va llenando de significado en una cultura determinada. Existe una concepción binaria tanto del sexo como del género. Por lo mismo, los tratamientos propuestos van en la línea de resolver factores o problemas que pueda haber en la formación de la identidad de género, en un intento por aliviar la disforia. Sin embargo, cuando la disforia de género no remite, y los niños llegan a la adolescencia, se aceptan tratamientos médicos hormonales.
Los equipos que trabajan con estos dos enfoques resaltan uno de los pocos hallazgos comunes en los estudios: para la gran mayoría de los pacientes la disforia de género tiende a remitir poco antes de la adolescencia o al comienzo de ella, lo que llama a tener especial precaución en las recomendaciones y terapias que se hagan.
Identidad de género como realidad interna neuropsíquica
En los profesionales que adoptan el modelo afirmativo para tratar la disforia de género, se advierte una concepción del género como realidad interna, relativamente fija, definida y aislada, en algunos casos comprendida como neurobiológica, en otros como mental o espiritual. De esta manera, el género se concibe como desconectado del resto del cuerpo para dar la posibilidad de que en algunas personas el género coincida con el cuerpo (o sexo biológico) y en otras no.
La noción de Ehrensaft del true gender self (el verdadero género del yo) que se muestra a los padres, más que ser moldeado por ellos, sugiere un componente innato de la disconformidad de género, con escaso o nulo rol del ambiente 42. El true gender self correspondería al núcleo de la identidad de género que está allí desde el nacimiento y reside dentro de nosotros, sobre todo "en nuestro cerebro y mente [...] Una vez que nacemos, el verdadero género del yo es definitivamente moldeado y canalizado a través de nuestra experiencia con el mundo externo, pero su centro siempre sigue siendo nuestra posesión personal, impulsada desde dentro en lugar de desde fuera" 31.
Otros profesionales que siguen este modelo, Edwards-Leeper y Spack, advierten una noción similar del género: "el género del individuo transgénero no cambia, ya que su cerebro (o alma) siempre ha sido su género afirmado" 33. Para ellos, la identificación con el sexo opuesto (usualmente acompañada de disforia, pero no siempre) es una condición primariamente física más que psicológica. Y, en consecuencia, los tratamientos deberían enfocarse en los necesarios cambios hormonales y quirúrgicos para ir adecuando el cuerpo al género.
Junto con esta concepción de género, los autores que abogan por el modelo afirmativo suelen considerar el género y el sexo como categorías no binarias, donde hay más opciones que el clásico masculino-femenino y hombre-mujer, todas ellas saludables mientras expresen realmente el verdadero self del individuo. Por lo mismo, en su práctica clínica no está dentro de los objetivos la prevención de la condición de transgénero puesto que esta no es vista como un trastorno 31,33,34.13
La concepción del género y del sexo del modelo afirmativo es similar en ciertos puntos a la segunda interpretación del género que se describía anteriormente: separación sexo-género. Sin embargo, a diferencia de las corrientes que postulan que el género es producto exclusivo de la cultura y que dan mucha importancia a la libertad en la configuración de la identidad, en el modelo afirmativo se observa que la identidad de género deriva de la autopercepción de la persona, de un sentimiento de lo que se es más que de una decisión. La persona transgénero descubre en ella, no elige, una discordancia entre su sexo asignado y el sexo sentido (identidad de género), y la explicación que da el enfoque afirmativo es que esto se debe a que ambos residen en lugares distintos: el sexo se deriva de los genitales, cromosomas y hormonas, y el género es producto del cerebro/mente/ espíritu. No hay una relación en el desarrollo de uno y otro, por lo que la identidad de género se concibe como desencarnada. Además, para este enfoque, esta última pareciera ser lo realmente decisivo, ya que, al estar radicado en el cerebro, la mente o el espíritu, el género comanda hacia dónde se dirige la terapia. Esa tríada sería el verdadero centro de la persona, donde se encuentra su identidad. Se ve aquí un rol importante de la autoconsciencia en la definición de la identidad personal, pero una identidad que no tiene la maleabilidad que le atribuye la ideología de género.14
ALGUNAS CONSIDERACIONES ÉTICAS
Como se ha expuesto en el presente trabajo, existen distintos enfoques al trabajar con niños con disforia de género, y estos no se distinguen solo en la práctica clínica, en las intervenciones, en las recomendaciones a los padres y pacientes, sino que se diferencian también en las concepciones antropológicas que los sustentan. De esta manera, es imprescindible que los profesionales reflexionen sobre las visiones que dirigen su actuar y las conversen con los pacientes y las familias, para que ellos puedan tomar una decisión informada, conscientes de las limitaciones de cada enfoque y de las reales posibilidades de los tratamientos ofrecidos, siempre orientados a lo mejor para el niño.
Es especialmente importante hacer explícita la propia visión del clínico, e informar que no es la única existente. En este sentido, es un deber de honestidad admitir ignorancia o incertidumbre donde existe, sin proporcionar una respuesta definitiva cuando no la hay. Dado el estado del conocimiento sobre los diferentes modelos de abordaje y la efectividad de cada uno, un profesional honesto no puede decir que la evidencia objetiva muestre que su enfoque es el mejor 44.
Tomando en consideración las reflexiones previas, se puede decir que el modelo terapéutico se adhiere a una concepción binaria de sexo y género, a una relación de coimplicancia entre estos y a una visión más unitaria de la persona. La identidad de género es considerada como una realidad multifactorial y fruto del desarrollo, con algún grado mayor o menor de maleabilidad en la niñez. Por lo mismo, en los casos de disforia de género en niños se sugiere al paciente y la familia trabajar por medio de la psicoterapia explorando los sentimientos e intentando que el niño se sienta cómodo en su propia piel 29. El modelo watchful waiting pareciera seguir la misma línea del modelo terapéutico en cuanto a considerar sexo y género como binarios, coimplicados, y a la persona como unidad. Pero no se hacen esfuerzos directos para lograr una congruencia del género con el sexo (puesto que no hay evidencia de que esto ayude, solo se sabe que la mayoría de los niños desiste de su disforia de género previo a la adolescencia), sino que se decide esperar a la pubertad. Junto con esto, se evalúan y tratan psicopatologías o problemas familiares que podrían contribuir a perpetuar la disforia. Ambos modelos consideran que en la adolescencia es difícil que la disforia remita por medio de la psicoterapia o espontáneamente, por lo que se ofrecen tratamientos médicos a partir de ese momento.
El modelo afirmativo considera la identidad de género como una realidad neuropsíquica, y conciben el género como separado del sexo (acercándose a una visión dualista de la persona). Consideran que la identidad de género se desarrolla como un aspecto independiente del cuerpo. La autopercepción del género determina el verdadero género del individuo, incluso en niños preadolescentes, por lo que generalmente recomiendan a los padres apoyarlos en su género expresado (y realizar la transición social si lo desean). En los inicios de la pubertad se ofrecen tratamientos de supresión de la pubertad y posteriormente tratamiento hormonal cruzado.
Ciertamente, se advierten algunas limitaciones y costos en los abordajes terapéuticos que es necesario aclarar a los padres y pacientes. En lo que se refiere a niños preadolescentes, todavía no hay costos económicos y efectos adversos asociados a hormonas ni cirugías,15 puesto que no se realizan a edad tan temprana, sino solo con respecto al tipo de psicoterapia que se haga. Lo delicado está en decidir qué se hará a esta edad y lo que va a significar para después. En este sentido, un punto crucial es la recomendación sobre la transición social, sobre todo si se considera su probable relación con la persistencia de la disforia y la solicitud de tratamientos en la adolescencia. Un estudio de Steensma et al. de 2013 encontró que la transición social en la niñez, especialmente en niños de sexo natal masculino, estaba asociada a mayor persistencia de la disforia de género 45. Como los estudios de seguimiento muestran que la mayoría de los niños no persistirá con la disforia y no hay claridad en los indicadores de persistencia, algunos profesionales no recomiendan de entrada la transición social en la niñez. Se ha estudiado lo complejo que puede ser emocionalmente en el caso de que el niño desista y decida volver a vivir de acuerdo con su sexo natal 20. Por otro lado, se debe considerar también el costo de no hacer la transición en los niños que la desean muy fuertemente y experimentan ansiedad o incluso riesgo de autoagresiones.
De Vries y Cohen-Kettenis advierten también de otra limitante importante para tener en cuenta y conversar con los pacientes y la familia: aunque las hormonas y la cirugía (en la adolescencia y adultez) puedan aliviar la disforia de género, el deseo de haber nacido del otro sexo nunca será satisfecho por completo. Es necesario también aclarar a los pacientes lo prolongado de los tratamientos y la necesidad de seguimiento de por vida 30.
CONCLUSIONES
Para problemas complejos, como el que se aborda en este trabajo, raramente se encuentran soluciones simples. No se sabe con exactitud cómo se forma la identidad de género ni por qué en algunas personas se produce la disforia. Es importante compartir lo que se sabe y, aún más, lo que no se sabe con los pacientes y las familias,16 así como plantear juntos lo que se considere mejor. Actuar con prudencia es imperativo en estos casos.
Reflexionar filosóficamente sobre qué es la persona humana puede ayudar. La ética y la antropología pueden ser un real aporte en la búsqueda del bien del paciente de una manera integral. Es importante, además, tomar en consideración todo lo que la psicología del desarrollo ha aportado, e interpretar lo que dice el niño o adolescente según su nivel de desarrollo cognitivo y emocional 46. Por otro lado, también parece ser razonable, como dice Dreger, que cuando exista la posibilidad de trabajar con un determinado niño, explorando su identidad y expresión de género, y se le pueda dar la oportunidad de que resuelva su disforia de género y en el futuro no requiera tratamientos hormonales ni quirúrgicos, ¿por qué no hacerlo? 27.
Cuando hay discordancia de opiniones en lo que es mejor para un paciente, y no hay evidencia médica que apoye indefectiblemente un camino por seguir, las distintas opiniones suelen deberse a discordancias a otro nivel: pareceres distintos en cuanto a antropología, ética, etc. 47. En este trabajo se hace un intento por hacer evidentes esas distintas visiones que sostienen los modelos, con el fin de que una reflexión más profunda por parte de especialistas, familias y pacientes pueda ayudar a buscar lo mejor para el niño.
