Resiliencia y características sociodemográficas en enfermos crónicos

Resilience and sociodemographic characteristics in the chronic ill

Japcy Margarita Quiceno*
Stefano Vinaccia Alpi**
Universidad San Buenaventura, Sede Bogotá (Colombia)

* Doctora en Psicología Clínica y de la Salud, Universidad Autónoma de Madrid (España). Psicóloga. Universidad de San Buenaventura - Sede Medellín (Colombia). Licenciada en Administración Educativa, Universidad Cooperativa de Colombia - Sede Medellín (Colombia). U.C.C. Profesora-investigadora del departamento de psicología de la Universidad de San Buenaventura, sede Bogotá (Colombia). japcyps@hotmail.com

** Doctor en Psicología Clínica y de la Salud, Universidad Autónoma de Madrid (España). Psicólogo. Ponticia Universidad Javeriana Sede Bogotá (Colombia). Especialista en Medicina Psicosomática, Universita Cattolica di Milano (Italia). Profesor-investigador de facultad de psicología Universidad de San Buenaventura, sede Bogotá. vinalpi47@hotmail.com

Correspondencia: Universidad de San Buenaventura - Sede Bogotá (Colombia). Facultad de Psicología.

Fecha de recepción: 23 de julio de 2011
Fecha de aceptación: 23 de febrero de 2012

Resumen

Palabras clave: resiliencia, enfermedad crónica, características socio-demográcas.

Abstract

The purpose of this study was to identify differences and resilience relationship in terms of sociodemographic and clinical characteristics, and to analyze the weight of these on resilience in 121 patients with rheumatoid arthritis, chronic obstructive pulmonary disease and chronic renal failure of the city of Medellin, Colombia. The resilience scale RS and short scale resilience CD-RISC2 was used to measure. No statistically signicant differences in resilience in function to sociodemographic characteristics were found. The multiple linear regression analysis showed that the diagnosis time had a negative weight on resilience. In conclusion, the clinical characteristics are more relevant on resilience than the demographic ones when people are older and diagnosed with chronic disease.

Keywords:Resilience, chronic disease, sociodemographic characteristics.

INTRODUCCIÓN

Desde mediados del siglo XX se viene dando un cambio paulatino del perl epidemiológico no sólo en el mundo sino también en América Latina, y se presenta una transformación sustancial de las llamadas enfermedades infecciosas que aquejaron la humanidad hasta principios del siglo XX por las enfermedades crónicas que empezaron a tener mayor auge hasta nuestros días y que son las responsables de una alta morbi-mortalidad (DSSA, 2000). La Organización Mundial de la Salud ( OMS) estima que las enfermedades crónicas son responsables del 60% de las muertes en el planeta. De los 58 millones de muertes que se presentaron en el mundo en el año 2005, 35 millones fueron atribuibles a enfermedades crónicas, como cardiopatías, cánceres, enfermedades pulmonares, osteomusculares y genitourinarias, prácticamente el doble de las enfermedades infecciosas como el VIH/Sida, la malaria, las enfermedades materno-infantiles y las carencias nutritivas múltiples. Solamente un 20% de las muertes causadas por enfermedades crónicas, se presentan en países desarrollados, mientras el 80% se registran en países con niveles de ingreso medio bajo, en el cual vive la mayoría de la población mundial (Strong, Mathers, Leeder & Beaglehole, 2005; WHO, 2005). Por consiguiente, se vaticina que el mayor peso de este cambio epidemiológico va a ser soportado especialmente por los países en vías de desarrollo, por tener menores recursos y encontrarse en plena transición epidemiológica; además, se suman las patologías asociadas al proceso de envejecimiento y a los cambios en los estilos de vida, por lo que la esperanza de vida en Latinoamérica ( LA) ha aumentado paulatinamente, lo cual indica que en pocos años porcentajes importantes de la población se encontrarán en edad avanzada (Cusumano & Inserta, 2007). Debido a esto, la carga de las enfermedades crónicas tiene impacto negativo sobre la calidad de vida de los individuos afectados con efectos económicos importantes subestimados en las familias, las comunidades y la sociedad en general.

Por lo tanto, en los últimos años se han venido estudiando variables salutogénicas ante el estrés y los síntomas de la enfermedad, como el optimismo y el sentido del humor (Carr, 2007), la felicidad (Lyubomirsky, 2008), las emociones positivas (Fredrickson, 2001; Fredrickson & Levenson, 1998); el apoyo social (Netuveli & Blane, 2008), el sentido de vida (Verduin et al., 2008), el control interno (Zautra, Johnson & Davis, 2005), el afrontamiento activo (Folkman & Moskowitz, 2004; Moos & Holahan, 2007) y la resiliencia (Connor, 2006; Wagnild, 2009), entre otras.

En lo que respecta a la resiliencia, el tema se viene estudiando en el campo de la psicología de la salud en los últimos diez años (Bonanno, 2004). Se le define como la capacidad de las personas para mantener la salud y el bienestar psicológico en un ambiente dinámico y desaante (Zautra, Hall & Murray, 2008). Más concretamente en los últimos 20 años se han venido realizando investigaciones en resiliencia con muestras poblacionales con algún nivel de discapacidad como resultado de la cronicación de diferentes enfermedades y/o accidentes, tanto en adultos jóvenes como mayores (Bonanno, 2004; Wagnild, 2009), véase cáncer (Wenzel et al., 2002; Yi, Vitaliano, Smith, Yi & Weinger, 2008); incontinencia urinaria (Jamison, Weidner, Romero & Amundsen, 2007); insuciencia renal crónica (White, Richter, Koeckeritz, Lee & Munch, 2002); enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Vinaccia & Quiceno, 2011); VIH/Sida (Rabkin, Remien, Katoff & Williams, 1993; Bletzer, 2007); esclerosis múltiple (DeArmas, 2004); y enfermedades reumáticas, como la artritis reumatoide (Johnson, Zautra & Going, 2008), entre otras. Estos estudios son concluyentes en considerar a la resiliencia como un factor de protección ante circunstancias difíciles de la vida, como el diagnóstico y el proceso de una enfermedad crónica. Además, en los estudios sobre resiliencia en adultos se han encontrado relaciones de las características sociodemográcas con este constructo. Los mejores niveles de resiliencia se presentan en las mujeres respecto a los hombres, y en edades avanzadas con relación a poblaciones más jóvenes (Hildon, Montgomery, Blane, Wiggins & Netuveli, 2010; Hildon, Smith, Netuveli, Blane, 2008; Lamond et al., 2008; Netuveli & Blane, 2008; Netuveli, Wiggins, Montgomery, Hildon & Blane, 2008; Nygren et al., 2005).

Dada la ausencia en Colombia de investigaciones desde el ámbito de la psicología de la salud respecto al papel de la resiliencia en enfermos crónicos adultos, en este estudio se hace entonces hincapié en: 1. Identicar las diferencias y relaciones de la variable resiliencia en función de las características sociodemográcas (sexo, escolaridad, estado civil, con quién vive, ocupación, estrato socioeconómico) y clínicas (sistema de salud adscrito, tiempo de diagnóstico de la enfermedad, recibe tratamiento farmacológico especíco para la enfermedad y consumo medicación psiquiátrica) de la muestra, y 2. Analizar el peso de las características sociodemográcas y clínicas sobre la resiliencia en enfermos crónicos de la ciudad de Medellín, Colombia.

MÉTODO

Participantes Participaron en este estudio 121 personas con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica -EPOC (n= 40) hospitalizados en el Hospital General de Medellín; artritis reumatoide -AR ( n=41), de la Fundación para el Paciente con Artritis Reumatoide (FUNPAR), e insuciencia renal crónica - IRC (n=40), del Instituto Clínica del Riñón de Medellín, escogidas mediante muestreo no aleatorio de sujetos disponibles, quienes participaron de manera libre y voluntaria en el estudio. Los pacientes tenían una edad media de 59 años y un tiempo de diagnóstico de la enfermedad de 6 años.

Instrumentos

Escala de Resiliencia RS: desarrollado inicialmente por Wagnild y Young (1993) en Estados Unidos. La versión en idioma español fue desarrollada por Heilemann, Lee y Kury (2003). Consta de 25 ítems, con un sistema de respuesta tipo Likert que va de 1 a 7 puntos y comprende dos dimensiones: competencia personal (17 ítems) y aceptación de sí mismo y de la vida (8 ítems) y una escala total de los 25 ítems. A mayor puntuación mayores niveles de resiliencia.

Escala de Resiliencia Breve CD-RISC2: desarrollada originalmente por Vaishnavi, Connor y Davidson (2007), derivada de la escala de resiliencia CD-RISC de Connor y Davidson (2003) de la cual se cuenta con una versión en idioma español (Menezes de Lucena, Fernández, Hernández, Ramos & Contador, 2006). La escala consta de 2 ítems y una sola dimensión con un sistema de respuesta tipo Likert que va de 0 ("nada de acuerdo") a 4 ("totalmente de acuerdo"). A mayor puntuación mayores niveles de resiliencia.

Procedimiento

Previo permiso y autorización de los diferentes representantes legales y científicos se lleva a cabo la investigación en diferentes instituciones en salud de la ciudad de Medellín, Colombia. No se tuvieron en cuenta los participantes que presentaban deterioro cognitivo para responder las pruebas psicotécnicas. Se explicó el propósito de la investigación a los pacientes, y luego de la lectura de la carta del consentimiento informado, de manera libre y voluntaria los pacientes lo rmaron. Posteriormente se prosiguió con la aplicación de los instrumentos en los que cada paciente respondió de manera individual en las instalaciones de las entidades en salud, y cuando lo requerían contaron con la ayuda del investigador a cargo para orientarlos en el diligenciamiento. La duración aproximada de aplicación de los cuestionarios psicométricos fue de media hora.

RESULTADOS

Análisis de datos

Se presentan a continuación, a nivel descriptivo, las medidas de tendencia central del estudio como son la media y la mediana; además, se muestra la desviación típica ( D.T.) y las puntuaciones mínimas (Mín.) y máximas (Máx.) de los instrumentos psicométricos utilizados. Y en relación con las variables nominales se sacaron porcentajes. De igual modo, se indica el respectivo alfa de Cronbach de los cuestionarios empleados. Por otro lado, se realizó la prueba de homogeneidad de varianza (F de Levene) supuesto básico del ANOVA paramétrico. En los casos en los que se cumplió principalmente este último supuesto se identicaron las diferencias de la variable resiliencia en función de las características sociodemográcas y clínicas de la muestra con el ANOVA paramétrico (F), en caso contrario con el ANOVA no paramétrico de Kruskal-Wallis. Para las variables cuantitativas se empleó el coeciente de correlación Pearson y los valores p < 0,05 fueron considerados estadísticamente signicativos. Por último, se realizó la predicción de la resiliencia en función de las características sociodemográcas y clínicas, a través de un modelo de regresión lineal múltiple. La estimación de este modelo se realizó con el método de selección por pasos, utilizando como criterio para el ingreso de las variables un valor p signicativo < 0,05. Se evaluaron los siguientes supuestos: distribución normal del residuo (error), media de los residuales = 0; homoscedasticidad de varianza de los residuales; no autocorrelación de los residuos (evaluado con el estadístico de Durbin-Watson, 1,5 < DW < 2,5) y no existencia de multicolinialidad (evaluado con el FIV < 5).

Características socio demográcas

Respecto a las características sociodemográcas y clínicas participaron en este estudio 121 personas, hombres y mujeres con diagnóstico de enfermedad crónica (EPOC, AR, IRC), con una media de 59 años de edad y una desviación típica de 13,3. A nivel general hubo predominio de las mujeres (63%). La mayoría fueron adultos con un 'nivel educativo' de 7 años de estudios aprobados (7º grado de básica secundaria), quienes correspondían además a un nivel socioeconómico entre bajo (1 y 2) y medio-bajo (3). La mayoría de la muestra se agrupó en las categorías estado civil casado y/o unión libre, y con respecto a con quien vive un 92% estaba con familiares.

De acuerdo a la ocupación hubo mayor agrupamiento de la muestra en amas de casa (43%) y en jubilados/pensionados (32%). En cuanto al sistema de salud la gran mayoría (65%) estuvo adscrita a una EPS (Entidad Prestadora de Servicios de Salud) y un 32% al SISBEN (Sistema de Selección de Beneciarios para Programas Sociales). El tiempo de diagnóstico de la enfermedad tuvo una media de 6 años y el 96% de los pacientes reportaron que recibían tratamiento farmacológico especíco para la enfermedad; se evidencia, por otro lado, un porcentaje muy inferior (5%) en el consumo de medicación psiquiátrica. En la Tabla 1 se presentan estos resultados.

A nivel descriptivo se aprecia, en relación con las puntuaciones mínimas (Mín.) y máximas (Máx.) del estudio, que las dimensiones y la escala total del cuestionario de resiliencia RS tuvo niveles altos; igualmente se observa este comportamiento con la escala de resiliencia CD-RISC2, como se muestra en la tabla 2.

De acuerdo con las asociaciones entre las escalas de resiliencia, se aprecia que la escala CD-RISC2 tuvo correlaciones positivas con las dimensiones competencia personal (0,596), aceptación de sí mismo y de la vida (0,509) y con la escala de resiliencia total (0,588) del cuestionario de resiliencia RS (ver tabla 3). Por otro lado, respecto a las características sociodemográcas y clínicas se evidencia que solo hubo una correlación negativa muy débil entre el tiempo de diagnóstico de la enfermedad y la escala CD-RISC2 (-0,228).

Se describen a continuación las diferencias en la variable resiliencia en función de las características sociodemográcas como sexo, con quien vive, ocupación, estrato socioeconómico, estado civil, y en función de las características clínicas como recibe tratamiento farmacológico especíco para la enfermedad y consume medicamentos psiquiátricos (tabla 4). Con relación a las escalas de resiliencia RS y CD-RISC2, no se encontraron diferencias estadísticamente signicativas en función a las características sociodemográcas como sexo, ocupación, estrato socio-económico colombiano y estado civil. Y en relación con la variable con quien vive se observa que el tamaño de la muestra en las categorías sólo y con amigos fue muy pequeña, es decir que, en general, la gran mayoría de los participantes (n=111) vive con la familia.

Por último, en relación con los modelos nales de regresión lineal múltiple se encontró que la resiliencia ( CD-RISC2) presentó un coeciente de determinación R 2c=72%, explicado negativamente por la variable sociodemográca tiempo de diagnóstico de la enfermedad en meses (Β= -0,249; t = -2,817; p = 0,006).

DISCUSIÓN

En este estudio participaron adultos mayores con diagnóstico de enfermedad crónica, hombres y mujeres, casados, amas de casa y jubilados/ pensionados, que no alcanzaron a terminar el bachillerato, de un estrato socioeconómico colombiano medio-bajo, adscritos a una entidad prestadora de servicios de salud, con un tiempo de diagnóstico de la enfermedad de 6 años, quienes seguían tratamiento farmacológico especíco para la enfermedad y muy pocos recibían medicación psiquiátrica.

Con relación a la resiliencia se observan niveles altos, tanto en la escala de resiliencia total ( RS) como en sus diferentes dimensiones competencia personal y aceptación de sí mismo y de la vida, como también en la escala de resiliencia breve ( CD-RISC2). Estos resultados llevan a pensar, por un lado, que los pacientes del estudio tienen habilidades y capacidades personales de auto-conanza, independencia, decisión, invencibilidad, poderío, ingenio y, por otro, tienen capacidad de perseverancia, adaptabilidad, balance, flexibilidad y una perspectiva de vida estable para lograr la autoaceptación tanto de sí mismo como de la vida a pesar de la adversidad (Connor & Davidson, 2003; Wagnild & Young, 1993).

Con respecto a la medición de la resiliencia, no se evidencian en la literatura estudios que muestren relaciones signicativas entre los diferentes instrumentos para medir este constructo (Ahern, Kiehl, Sole y Byers, 2006), por esta razón se quiso en esta investigación, de manera preliminar, evaluar las posibles relaciones entre los dos instrumentos de resiliencia que han sido ampliamente utilizados en muestras de población adulta y con enfermedad crónica -aun cuando no era el objetivo principal- (Stewart & Yuen, 2011), para luego identicar qué variables sociodemográcas y clínicas tenían mayor peso sobre la resiliencia, independientemente del instrumento de medida utilizado. Por lo tanto, es particularmente interesante señalar que las escalas de resiliencia RS y CD-RISC2 mostraron evidencias de validez de constructo convergente por la asociación signicativa observada entre ellas; no obstante, si se tiene en cuenta que la correlación entre ambas es de 0,58, se puede inferir que no se solapan totalmente y están posiblemente captando aspectos diferenciales de la resiliencia. En el caso de la escala RS de Wagnild y Young (1993) puede obedecer a que la resiliencia es vista por las autoras como un conjunto de cualidades personales que hacen posible que individuos y comunidades puedan crecer e, inclusive, avanzar en condiciones desfavorables, mientras que la escala de CD-RISC2 de Vaishnavi et al. (2007) es vista como una manera de medir las capacidades para afrontar el estrés. Estos últimos resultados son particularmente importantes ya que abren un camino a la investigación de las medidas psicométricas de la resiliencia.

Al respecto, en esta investigación es signicativo encontrar que la resiliencia es completamente independiente de variables sociodemográcas como el sexo, la edad, el nivel educativo, el estrato socioeconómico, el estado civil, la ocupación y el tratamiento farmacológico. Estos resultados dieren de diferentes investigaciones en las que se plantea, por ejemplo, que la edad avanzada y el sexo, especialmente ser mujer, pueden ser factores que favorecen la resiliencia (Choowattanapakorn, Aléx, Lundman, Norberg & Nygren 2010; Hildon et al., 2010; Lamond et al., 2008; Netuveli et al., 2008; Nygren et al., 2005; Shen & Zeng, 2010). Los primeros estudios que plantearon esto fueron realizados en países anglosajones y escandinavos, como Suecia, Inglaterra y los Estados Unidos, pero más recientemente se han encontrado resultados similares en países asiáticos, como China y Tailandia.

Ahora bien, lo que hace la diferencia de este estudio que enfatiza en las características sociodemográcas, con otros en resiliencia con muestras de adultos mayores, es la variable enfermedad crónica más lo que esta implica. Es de anotar que a medida que pasa el tiempo hay un deterioro paulatino por los cambios cíclicos e inesperados que acarrea la enfermedad, más la incertidumbre que la acompaña, y además los pacientes se ven enfrentados a numerosas amenazas internas (emociones negativas, cambios biológicos, síntomas, etc.) y externas (trabajo, redes sociales, servicio médico, etc.) que alteran sus estilos de vida, lo que los lleva a estar resistiendo permanentemente con el fin de alcanzar la supervivencia. Al respecto, la literatura plantea que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la artritis reumatoide y la insuciencia renal crónica tienen en común que producen fatiga, incapacidad funcional, emociones negativas e invalidez, lo que afecta signicativamente las actividades relacionadas con el trabajo (Anaya, 1999; Ballina & Rodríguez, 2000; Contreras, Esguerra, Espinosa, Gutiérrez & Fajardo, 2006; Contreras, Esguerra, Espinosa & Gómez, 2007; De Calvo & Martin, 2002; Escalante & Del Rincón, 1999; Picavet & Hoeymans, 2004; Pineda et al., 2004; Rodríguez, Castro & Merino, 2005).

Razones que explican por qué en el análisis de regresión lineal múltiple se encontró que los años de diagnóstico son un factor que tiene un peso negativo sobre la resiliencia. Al respecto Trivedi, Bosworth y Jackson (2011) plantean que el paso del tiempo en los enfermos crónicos puede producir un desgaste que limita y erosiona la resiliencia. Y, posiblemente, por lo antes planteado, las características sociodemográcas que en otros estudios han sido relevantes no fueron signicativas en este, mientras sí lo fueron las clínicas. Todo esto lleva a la hipótesis de que ser adulto mayor, con un diagnóstico de enfermedad crónica, podría promover conductas resilientes. Al respecto, diferentes estudios han planteado que las personas en la etapa adulta y en etapas posteriores es cuando alcanzan mayor bienestar y satisfacción con la vida, manejan mejor la enfermedad crónica a nivel emocional, ya que han adquirido mayor experiencia en el afrontamiento de eventos estresantes a través de los años y los problemas de salud constituyen un tipo de situación estresante habitual y, por tanto, esperable o predecible por la persona, por lo que la adaptación resulta más fácil (Yanguas, 2006; Blanchower & Oswald, 2008).

Lo anterior lleva sugerir más estudios en los que se analice el peso de las variables sociodemográcas en la resiliencia, ya que estos aún no son concluyentes y es posible, además, que factores étnicos culturales medien en los resultados hallados hasta el momento. Se sugiere, además, estudios en los que se controle la variable sexo (ser hombre y mujer) y se compare en fusión a la resiliencia.

Por último, los resultados de este estudio llevan a proponer el desarrollo de futuros programas de promoción, prevención e intervención en salud para adultos mayores en los que se retomen elementos asociados a la resiliencia, como variable protectora, moduladora y amortiguadora de la salud física y mental (Quiceno, Vinaccia & Remor, 2011; Shen & Zeng, 2010; Smith, 2009; Smith & Zautra, 2008; Wagnild, 2009).

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