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Introducción
La autodestructividad alude diferentes tipos de comportamiento que ponen en riesgo la salud y vida de las personas, corresponde a un constructo que denota un grupo de problemas de etiología variable que pueden clasificarse como autodestructividad indirecta (latente, crónica u oculta) o directa (aguda, abierta). Estos comportamientos impulsivos generalmente están diferenciados por características sociodemográficas, destacándose el género femenino como protector y el masculino como un factor predisponte o de riesgo (Tsirigotis, 2018b).
Específicamente la autodestructividad indirecta fue definida por el grupo de Kelley en 1985 como una predisposición o tendencia general a participar en conductas o actos que aumentan la probabilidad de sufrir danos para la salud general del individuo. En principio, Kelley sugirió que la participación repetitiva y crónica de acciones perjudiciales para la salud como el consumo de alcohol, tabaco y alimentos en exceso (a las que denominó desadaptativas) no eran aisladas, inconexas, sino que obedecían a ciertos tipos de personalidad que buscan la satisfacción emocional inmediata a través de comportamientos que resultan perjudiciales o nocivos para la salud (Kelley et al. , 1985).
Para dar cuenta de este rasgo de personalidad, el mismo grupo disenó y validó la Escala de Autodestructividad crónica CS-DS (Chronic Self-Destructiveness Scale) (Kelley et al., 1985), la cual consta de 52 ítems calificados en una escala Likert de cinco niveles, agrupados en las siguientes dimensiones o subescalas: (i) transgresión de normas, riesgos y adicciones, (ii) mantenimiento deficiente de la salud, (iii) negligencia personal y social, (iv) falta de planificación, y (v) impotencia y pasividad frente a los problemas (Tsirigotis, 2018; Bienias & Kaszuba, 2016).
La escala CS-DS genera un puntaje entre 52 que indica baja autodestructividad indirecta y 260 que indica alta autodestructividad indirecta; el puntaje es considerado bajo en el rango de 52-104, medio entre 105-160 y alto entre 161260 (Slawinska, Orzechowska & Florkowski, A 2018). Se ha demostrado una buena fiabilidad y confiabilidad de la escala con alfa de Cronbach entre 0,73 y 0,97, correlaciones test-retest entre 0,90 y 0,98 (Sharp & Schill, 1995); además, se ha documentado su reproducibilidad y validez en individuos de diferentes entornos culturales, lo que evidencia la transversalidad de los comportamientos perjudiciales para la salud que evalúa (Kelley et al. , 1986).
A pesar de la robustez psicométrica de la escala, su aplicación en diferentes entornos clínicos e investigativos es baja, y el conocimiento de los perfiles autodestructividad que genera en diferentes grupos poblacionales resulta exiguo. En este orden de ideas, los puntajes de la escala CS-DS se han correlacionado positivamente con diferentes conductas sexuales de riesgo, desesperanza, uso de drogas ilícitas, agresividad o consumo de alcohol (Kelly et al. , 2005), pero a la fecha no se dispone de un estudio que haya agrupado la evidencia disponible sobre las aplicaciones de la escala en diferentes poblaciones.
En este sentido, es necesario reunir, evaluar y sintetizar las investigaciones sobre la autodestructividad indirecta con la escala CS-DS mediante una revisión sistemática de la literatura científica que permita, entre otras consideraciones, identificar los grupos poblacionales más estudiados, comparar de manera indirecta sus puntajes de autodestructividad, conocer los países que han adaptadoy aplicado la escala, entre otrasventajas de esta modalidad investigativa (Cardona-Arias et al. , 2016).
En consecuencia, el objetivo de este estudio es analizar los usos de la escala CSDS mediante una revisión sistemática de la literatura y comparar los puntajes de autodestructividad indirecta en diferentes grupos poblacionales en el period 1985-2019.
Método
Tipo de estudio
Revisión sistemática de la literatura con metanálisis de medias indirectas.
Protocolo de búsqueday selección de los estudios de acuerdo con las fases de la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (Moher et al. , 2009).
Se debe precisar que PRISMA tiene una estructura de mayor aplicación en estudios sobre efectividad de diferentes intervenciones; por ello en esta investigación el protocolo aplicó los ajustes expuestos para estudios observacionales en la guía MOOSE (Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology) (Stroup et al. , 2000).
Identificación
Se realizó una búsqueda de artículos de investigación en Google Scholar, Science Direct, PubMed, BVS (Biblioteca virtual en salud) y Scielo, con los términos de búsqueda "Self-destructiveness", "CS-DS" y "CSDS Kelley", los cuales fueron identificados mediante una cosecha de perlas con el método integral (comprehensive pearl growing), que incluye la compilación de estudios relevantes en el tema (principalmente revisiones bibliográficas), identificación de las bases de datos de la búsqueda, determinar los términos de indización de dichos artículos o sus palabras clave en cada base bibliográfica, hacer una nueva búsqueda con cada término hallado en la fase anterior hasta no hallar nuevos términos de búsqueda (Schlosser, Wendt, Bhavnani & Nail-Chiwetalu, 2006).
Tamización
Se aplicaron los criterios de inclusión de ser estudios con los términos de búsqueda en título, resumen o palabras clave, investigaciones originales, en los cuales la autodestructividad era el tema central del estudio y población se analizó mediante la aplicación de la escala CS-DS. La eliminación de los artículos duplicados se realizó utilizando el gestor de referencias Zotero.
Algunas estrategias de búsqueda fueron las siguientes: en PubMed Self-destructiveness[Title/Abstract], (Self-destructiveness[Title/Abstract] OR CS-DS[Title/Abstract] OR CSDS Kelley[Title/Abstract]), en Science-Direct Title, abstract, keywords: Self-destructiveness OR CS-DS OR CSDS Kelley, en Scielo y BVS (ab:(Self-destructiveness OR CS-DS OR CSDS Kelley)).
Elección
Se excluyeron artículos con muestras pequenas, información incompleta en las variables de esta revisión, estudios de validación, artículos no disponibles o retirados de las bases de datos y para los cuales no se halló respuesta del mensaje enviado a los autores, y las publicaciones en las cuales no se explicitó el puntaje obtenido con la escala CS-DS.
Inclusión
La búsqueda y selección de los estudios no tuvo restricción temporal de manera retrospectiva y la última actualización de la búsqueda se realizó el 30 de junio de 2019. De igual manera, tampoco se restringió por idioma y se hizo una revisión de las referencias bibliográficas de los artículos incluidos, todo ello con el fin de aumentar la exhaustividad. Posterior a esto se realizó extracción de las variables título, autores, ano de publicación, lugar del estudio, tamano de muestra, tipo de población, media y desviación estándar de la puntuación global de la escala o sus dimensiones, y en los casos que fue posible, los puntajes de subgrupos como sanos, enfermos, hombres o mujeres.
Análisis de reproducibilidad y evaluación de la calidad metodológica
Dos investigadores aplicaron el protocolo de búsqueda y selección de los artículos, y realizaron la extracción de las variables del estudio de manera independiente, resolviendo las diferencias por consenso y remisión a un tercero. La evaluación de la calidad metodológica se realizó con los criterios de la guía STROBE (Vandenbroucke et al., 2009), que si bien es una guía editorial, incluye criterios para analizar la validez interna y externa de las publicaciones, así como la aplicabilidad de sus resultados.
Análisis de la información
Se disenó un archivo plano en Excel para recopilar y extraer las variables del estudio, para las cuales se realizó síntesis cualitativa. Para los puntajes de la escala en cada población de estudio se realizó síntesis cuantitativa mediante la estimación de media ponderada y su intervalo de confianza del 95 %. Para la comparación de los puntajes de la CS-DS en los diferentes grupos identificados se realizaron intervalos de confianza para la diferencia de medias.
La media ponderada (MP) se calculó mediante la siguiente fórmula MP= (X 1 n 1 +X 2 n 2 +X n n n ) / (n 1 +n 1 +n n ), en la que X 1 , X 2 y X n corresponden al puntaje promedio de la escala en cada estudio y n, n 2 y nn, a los respectivos tamanos de muestra de cada estudio incluido. Este mismo procedimiento se realizó con las desviaciones estándar. Con la medida ponderada se estimó el intervalo de confianza del 95 % para la media mediante la fórmula X±[Z a/2 *(DE/√n)], en la que X es la media, Z α/2 , el nivel de confianza, DE la desviación estándar y n el tamano de muestra. Para el intervalo de confianza de la diferencia de medias se aplicó la fórmula X 1 -X 2 ± Z α/2 *√[(DE 1 /n 1 )+(DE 2 /n 2 )], en la que los subíndices 1 y 2 representan los dos grupos bajo comparación (estadístico t Student para diferencia de medias independientes).
Con base en los estudios que reportaron los puntajes de la escala según el sexo, se realizó un metaanálisis de efectos aleatorios para la diferencia de medias, en el cual se evaluó la heterogeneidad con la Prueba de Dersimonian y Lairds (Estadístico Q con distribución Chi-cuadrado) y el coeficiente RI (proporción de varianza total debida a la varianza entre estudios); el sesgo de publicación con la prueba de Begg (Estadístico Z) y el funnel plot; el análisis se sensibilidad o incertidumbre con al gráfico de influencia y los resultados finales se reportaron con el Forest Plot. Estos análisis se complementaron con metaanálisis de subgrupos (metarregresiones) según el grupo de estudio y las dimensiones de la escala.
Resultados
En la búsqueda inicial se identificaron 169 834 textos, de los cuales 1780 contenían los términos de búsqueda en título, resumen y/o palabras clave, y solo 23 cumplieron con el protocolo de búsqueda y selección (figura 1).
Los artículos se publicaron entre 1986 y 2019; 17 de ellos (73,9 %) se realizaron en Polonia y 6 (26,1 %) en Estados Unidos (uno fue multicénctrico). Los estudios incluyeron población sana y con diferentes patologías, e incluyeron ninos, adolescentes, jóvenes y adultos. La población estuvo conformada por 6.382 individuos, de ellos 3748 (58,73 %) mujeres y 2634 (41,27 %) hombres. Los estudios se realizaron en poblaciones sanas como estudiantes universitarios y de secundaria, o población general, así como en grupos con diferentes condiciones que afectan la salud, como el intento de suicidio, la delincuencia, la esquizofrenia, la drogadicción, la psoriasis, la ansiedad o depresión y la violencia doméstica (tabla 1).
Tabla 1 Description de los estudios según tiempo, lugar y población
| Autor | AAño | País | Población | nn |
|---|---|---|---|---|
| Kelley K | 11986 | India, China, Venezuela, Estados Unidos | Estudiantes universitarios | 4454 |
| Dolin IH | 11992 | Estados Unidos | Adolescentes delincuentes | 2253 |
| Sharp M | 11995 | Estados Unidos | Estudiantes universitarios | 1199 |
| Boudewyn AC | 11995 | Estados Unidos | Estudiantes universitarios | 4438 |
| Markbeasley T | 11998 | Estados Unidos | Jóvenes delincuentes | 1181 |
| Kelly DB | 22005 | Estados Unidos | Estudiantes universitarios | 2245 |
| Tsirigotis K | 22010 | Polonia | Individuos que intentaron suicidarse | 1147 |
| Tsirigotis K | 22011 | Polonia | Individuos que intentaron suicidarse | 2294 |
| Tsirigotis K | 22013 | Polonia | Individuos que intentaron suicidarse | 1147 |
| Tsirigotis K | 22013 | Polonia | Estudiantes universitarios | 5558 |
| Tsirigotis K | 22014e | Polonia | Individuos que intentaron suicidarse | 1147 |
| Tsirigotis K | 22014f | Polonia | Población general | 5558 |
| Tsirigotis K | 22015g | Polonia | Individuos que intentaron suicidarse | 7705 |
| Tsirigotis K | 22015h | Polonia | Individuos drogadictos | 1172 |
| Tsirigotis K | 220l6c | Polonia | Población general | 2260 |
| Tsirigotis K | 22016 | Polonia | Población general | 2260 |
| Bienias W | 22016 | Polonia | Individuos con psoriasis | 882 |
| Tsirigotis K | 220l6d | Polonia | Población general | 2260 |
| Tsirigotis K | 22016 | Polonia | Individuos con esquizofrenia paranoide | 2200 |
| Sìawinska A | 22018 | Polonia | Individuos con síntomas de ansiedad y/o depresión | 880 |
| Tsirigotis K | 220l8a | Polonia | Individuos con esquizofrenia paranoide | 4400 |
| Tsirigotis K | 22018 | Polonia | Mujeres que experimentan violencia doméstica | 2202 |
| Sitnik K | 22019 | Polonia | Ninas y adolescentes que intentaron suicidarse. Ninas que ejercen violencia contra otros. | 1140 |
En cuanto a la calidad metodológica, los estudios presentaron bajo riesgo de sesgos (de selección o información), 22 artículos (95,6 %) cumplieron más del 80 % de los criterios especificados en la guía STROBE; los items menos especificados en algunos estudios correspondieron al diseno del estudio y la financiación (figura 2).
Con base en los grupos estudiados con la escala se halló un puntaje estadísticamente menor en población sana y los pacientes con psoriasis (en estos dos grupos no se hallaron diferencias estadísticas). En los demás grupos estudiados se hallaron puntajes estadísticamente diferentes, siendo mayor la autodestructividad en personas que sufren de drogadicción, seguido de intento suicida, delincuencia, ansiedad o depresión y esquizofrenia (tabla 2).
Tabla 2 Descripción de los puntajes de la escala según el grupo de estudio
| Población sana | n | Media | IC 95 % |
|---|---|---|---|
| Kelley (India, 1986) | 197 | 118,8 | 116,1-121,6 |
| Kelley (China, 1986) | 90 | 133,6 | 129,9-137,3 |
| Kelley (Venezuela, 1986) | 70 | 117,4 | 112,9-121,8 |
| Kelley (EE.UU., 1986) | 97 | 122,6 | 118,7-126,4 |
| Sharp (1995) | 199 | 91,8 | 89,5-94,2 |
| Boudewyn (1995) | 438 | 153,6 | 152,6-154,6 |
| Kelly (2005) | 245 | 123,6 | 120,7-126,4 |
| Tsirigotis (2013) | 558 | 122,9 | 121,4-124,5 |
| Tsirigotis (2014) | 234 | 120,5 | 118,6-122,4 |
| Tsirigotis (2016) | 260 | 113,1 | 110,7-115,4 |
| Tsirigotis (2016) | 260 | 113,1 | 110,7-115,4 |
| Tsirigotis (2016) | 260 | 113,1 | 110,7-115,4 |
| Subtotal | 2908 | 122,5 | 121,9-123,1 |
| Esquizofrenia | |||
| Tsirigotis (2016) | 200 | 125,3 | 122,4-128,3 |
| Tsirigotis (2018) | 200 | 126,3 | 123,2-129,3 |
| Subtotal | 400 | 125,8 | 123,7-127,9 |
| Intento de suicidio | |||
| Tsirigotis (2010) | 147 | 154,0 | 150,3-157,7 |
| Tsirigotis (2011) | 147 | 154,0 | 150,4-157,6 |
| Tsirigotis (2013) | 147 | 154,0 | 150,4-157,7 |
| Tsirigotis (2014) | 147 | 154,0 | 150,4-157,6 |
| Tsirigotis (2015) | 147 | 154,0 | 150,4-157,6 |
| Subtotal | 735 | 154,0 | 154,4-155,6 |
| Ansiedad y/o depresión | |||
| Slawinska A (2018) | 40 | 136,0 | 130,1-141,9 |
| Delincuencia | |||
| Dolin (1992) | 112 | 148,5 | 144,5-152,4 |
| Drogadicción | |||
| Tsirigotis (2015) | 172 | 159,5 | 155,8-163,2 |
| Psoriasis | |||
| Bienias (2016) | 82 | 117,6 | 112,9-122,4 |
Algunos estudios solo incluyeron hombres o mujeres, con los siguientes resultados: i) en 101 hombres jóvenes y delincuentes se halló un puntaje promedio de 145 (Markbeasley & Dolin, 1998); en 52 mujeres que experimentaron violencia doméstica fue del 127 puntos (Tsirigotis & tuczak, 2018); en 40 ninas después de un intento de suicidio fue I42 y en 40 ninas que ejercen violencia contra otros fue 151 (Sitnik-Warchulska & Izydorczyk, 2019).
En I894 sujetos de población sana (general) en quienes se comparó el puntaje global de la escala según sexo, se presentó una elevada heterogeneidad con coeficiente RI de 99 % (Dersimonian y Lairds p=o,ooo), no se presentó sesgo de publicación (Begg p=o,3865), se registró buena robustez en la medida combinada, dado que la eliminación de cada estudio en fases sucesivas no cambió el resultado global (Gráfico de influencia) y con el Forest Plot se evidenció que el puntaje de la escala fue estadísticamente igual entre hombres y mujeres con una diferencia de medias de 1,1 (IC95%=-o,63;2,87) (figura 3).
A) Gráfico de Galbraith. Este gráfico evalúa la heterogeneidad con el cálculo de una línea de regresión entre la precisión de cada estudio y la medida de efecto estandarizada, además de dos lineas que indican el grado de confianza. Los puntos por fuera de las líneas muestran los estudios que generan mayor heterogeneidad. B) Funnel Plot. En este gráfico se traza una linea teórica alrededor del cero y se analiza si los puntos forman un "embudo" con datos superiores e inferiores a la línea teórica. En caso de existir un sesgo de publicación, se estaría frente a un gráfico en el que no habría valores por encima y por debajo de cero. C) Gráfico de influencia. Muestra la influencia individual de cada estudio en el resultado global al replicar la medida combinada quitando cada uno de los estudios incluidos. D) Forest Plot. Este gráfico es el resultado principal del metanálisis. La linea vertical indica la ausencia de diferencia entre los dos grupos, cada punto negro representa un estudio y la diferencia de medias hallada en él, la línea horizontal que acompana el punto es el intervalo de confianza. Los puntos y líneas rojas indican la diferencia de medias combinando todos los estudios con el modelo de efectos fijos o de efectos aleatorios. Como el gráfico de Galbraith refleja heterogeneidad, se interpreta la medida combinada bajo el modelo de efectos aleatorios.
En el subgrupo de personas con intento suicida tampoco se hallaron diferencias en el puntaje de la escala según el sexo, dado que con 852 individuos se halló una diferencia de medias de -1,57 (IC95%=-4,55;1,41).
Discusión
Se incluyeron 23 estudios con 6382 individuos, en los cuales la menor autodestructividad indirecta se halló en población sana y con psoriasis, la mayor en drogadicción, seguido de intento suicida, delincuencia, ansiedad o depresión y esquizofrenia; además, en población sana e intento suicida no se hallaron diferencias según el sexo.
Con respecto al número de estudios identificados en la literatura utilizando la escala CS-DS, los hallazgos ponen de manifiesto que se ha ido presentando una aceptación paulatina del constructo de autodestructividad como una medida de personalidad independiente de constructos anteriores como la personalidad límite, las adicciones o la impulsividad. En términos conceptuales la autodestructividad se diferencia porque alude a la adopción de conductas nocivas (forma activa) o el descuido de la salud (forma pasiva), a que tales conductas u omisiones pasan desapercibidas por el individuo, se realizan de manera inconsciente, tienen efectos a largo plazo, son repetitivasy se intensifican con el tiempo comprometiendo la salud y la vida (Tsirigotis, 2016). En términos psicométricos la evidencia es escasa, aunque un estudio en este ámbito concluyó que la escala CS-DS correlaciona fuertemente con escalas de moderación, angustia y psicopatía, por lo que los autores sugieren que la CS-DS se asuma como una medida de impulsividad, falta de juicio y satisfacción inmediata, en lugar del actual concepto de autodestrictividad que ubica al individuo en una posición de víctima (Sharp & Schill, 1995). En este sentido, se sugiere el desarrollo de estudios de validez de criterio, convergente y divergente que indiquen la correlación o incorrelación de la esta escala frente a otras que evalúan constructos similares
En referencia a los puntajes se encontró que la CS-DS es menor en los individuos sanos y personas con psoriasis lo que resulta divergente con otros estudios en esta enfermedad, la cual impacta de manera negativa diferentes aspectos psicosociales del paciente y reduce su calidad de vida dado que en este grupo se ha descrito mayor depresión, sentimiento de estigmatización, estrés, ideación suicida, e incluso se ha indicado que el sentimiento devergüenza por la apariencia de la piel de estos pacientes induce comportamientos como el tabaquismo y el alcoholismo (Rousset & Halioua, 2018; Naldi, 2016). En coherencia con esto, se recomienda que la aplicación de la escala en pacientes con enfermedades crónicas discrimine la puntuación en cada una de las dimensiones, particularmente en las que dan cuenta de formas pasivas de autodestructividad, pues condicionan la adherencia terapéutica y la credibilidad en el personal de la salud.
El menor puntaje de autodestructividad indirecta en personas sanas es coherente con lo esperado para este constructo, aunque sorprende que en esta población dicho puntaje haya sido mayor que io4 (considerado bajo), reflejando comportamientos de moderado riesgo en autodestructividad aun en personas sin aparentes problemas de salud o diagnóstico de alteraciones físicas o mentales. Este resultado pone en evidencia el potencial de la escala para utilizarse como herramienta que orienta estrategias de prevención primaria (Vignolo, Vacarezza, Alvarez y Sosa, 2011) que trasciendan los modelos convencionales en las que la exposición a las conductas de riesgo o el poco cuidado de la salud son entendidos como comportamientos aislados producto de falta de información; en cambio se adopte un nuevo modelo en el que tales conductas sean entendidas como rasgos de personalidad, de manera que la información o las recomendaciones verticales (médico-paciente) que se dan actualmente se complementen con otras estrategias conductuales para que los individuos moderen la exposición a los factores nocivos o daninos para la salud y así anticiparse, evitar la aparición o la incidencia de la enfermedad.
El puntaje hallado en pacientes con esquizofrenia se correlaciona con otros constructos de la esfera social-emocional como la paranoia, alineación social, alineación emocional, falta de dominio del ego, depresión, ideas persecutorias, entre otras que podrían explicar un resultado alto en la CS-DS. Además, se ha documentado que los trastornos esquizofrénicos son predictores que explicarían lo que es la autodestrucción indirecta en esos pacientes, es decir, en individuos mentalmente enfermos (esquizofrenia) los comportamientos de la autodestrucción indirecta pueden comprometer síntomas psicóticos (Tsirigotis, Gruszczyński & Tsirigotis-Maniecka, 2016). Estos datos podrían sustentar la importancia de incluir constructos como los del CS-DS en la tamización o seguimiento de este grupo de pacientes, en adición a las valoraciones médicas tradicionales.
Se hallaron puntajes altos en personas con intento suicida y depresión-ansiedad. La literatura en este campo demuestra correlaciones estadísticamente significativas entre la autodestrucción indirecta y el modo, los métodos y la recurrencia de intento de suicidio, factores como la impotencia, la desesperanza y el aislamiento social son aspectos que la literatura ha reportado de manera simultánea para estos constructos (Tsirigotis, Gruszczyński & Tsirigotis-Woloszczak, 2010; Tsirigotis. Gruszczyński & Tsirigotis-Maniecka, 2014e). De esta forma, se podría plantear la convergencia de la mala calidad de vida, la ansiedad, la depresión, la autodestructividad indirecta y el intento de suicidio (Alves et al., 2016) demostrando la necesidad de abordajes individualizados de la salud mental de las personas o programas multidisciplinarios que impacten problemáticas conexas o simultáneas como las descritas previamente.
Los puntajes más altos de la CS-DS se hallaron en los grupos de drogadicción y delincuencia; en concordancia, la literatura ha referido mayor ocurrencia de este tipo de conductas en adolescentes, personas que viven en condiciones de pobreza, con problemas de diferente índole en el núcleo familiar y su calidad de vida individual y familiar (Shek & Lin, 2016); a su vez, dichas conductas también se han relatado como factores de riesgo para el consumo de alcohol, el hábito de fumar, el uso de drogas ilícitas (Dolin, Kelly & Beasley, 1992), problemas de autoestima y otros factores involucrados en la autodestrucción indirecta (Santos, Campos y Fortes, 2019; Cheng et al., 2019); todo ello demuestra las relaciones de paralelismo y reciprocidad entre estas problemáticas, lo que amerita el estudio del tipo y dirección de las relaciones posibles entre estos constructos para cada población.
En relación con el sexo, los estudios en población sana (general) evidenciaron que el puntaje de la escala fue estadísticamente igual entre hombres y mujeres; sin embargo, algunos estudios reportan diferencias respecto al sexo, en los hombres se ha encontrado una correlación con comportamientos como consumo de drogas, prácticas sexuales de riesgo, comportamientos ilegales y agresivos (Kelly, Rollings & Harmon, 2005); otros, por el contrario, refieren que las mujeres presentan menor autoestima, mayor depresión y exterioridad (Boudewyn & Liem, 1995); además, la masculinidad puede incidir en los comportamientos autodestructivos indirectos, mientras que la feminidad puede ser un factor de protección (Tsirigotis et al. , 2013). A pesar de esta heterogeneidad, la evidencia generada con esta revisión tiene un alto grado por resumir múltiples estudios individuales, lo que permite aseverar que la autodestructividad en población general no se asocia con el sexo.
En el subgrupo de personas con intento suicida tampoco se hallaron diferencias en el puntaje de la escala según el sexo; este hallazgo es opuesto a lo que se ha descrito en los estudios de intento de suicidio, en los que la autodestrucción indirecta suele ser menor en las mujeres y mayor en los hombres. Esta influencia podría estar mediada por la esfera psicológica o cultural ligada al gènero, así como algunos determinantes biológicos del sexo (principalmente endocrinológicos), como se ha descrito para el intento suicida, donde la feminidad generalmente conduce a comportamientos protectores, mientras que la masculinidad puede predisponer para eventos negativos (Tsirigotis, 2018b).
Entre las limitaciones de esta revisión se encuentra la concentración de los estudios en dos países debido a la baja aplicación de este constructo, el desconocimiento general de esta escala en diferentes ámbitos, lo que limita la validez externa de los hallazgos. Otra limitación es la no inclusión de bases de datos como APA o Web of Science; sin embargo, algunas de las revistas indizadas allí se encuentran simultáneamente en los buscadores utilizados, de manera que no se compromete significativamente la exhaustividad de esta revisión. Finalmente, en este estudio no se analizaron indicadores bibliométricos como la Ley de Lotka o de Bradford que reflejen la contribución de los autores y las revistas al crecimiento de este campo del conocimiento. Se sugiere que estudios posteriores aborden esta temática.
Conclusión
La escala CS-DS ha sido aplicada bàsicamente en Estados Unidos y Polonia, en diferentes poblaciones de personas sanas y enfermas. En población general la escala demuestra potencial para monitorear intervenciones de prevención primaria bajo un enfoque en el que las conductas perjudiciales para la salud no se conciban como comportamientos aislados o inconexos, sino que se entiendan como características de ciertos tipos de personalidad. En poblaciones con enfermedades crónicas la escala es útil para evaluar adherencia terapéutica, por las características de las dimensiones que dan cuenta de la autodestructividad pasiva. Sumado a esto, CS-DS correlaciona muy bien con otros constructos de enfermedades mentales, por lo que puede utilizarse en la tamización o seguimiento de pacientes con esas enfermedades; además, demuestra capacidad discriminante para perfilar la autodestructividad en diferentes poblaciones. Lo expuesto resulta de gran relevancia para múltiples contextos académicos, investigativos, clínicos y de salud pública que han estudiado de manera genérica los estilos de vida nocivos o de riesgo para múltiples problemas de salud física, mental, ambiental y social, sin tener en cuenta un constructo multidimensional como el propuesto en esta escala.
