Introducción

El proceso de formación en medicina implica condiciones que afectan el bienestar y la salud mental de los estudiantes (^{Almojali et al., 2017}; ^{Pacheco et al., 2017}). Estas condiciones se pueden resumir en que la formación en medicina exige largos programas de estudio, exámenes constantes y requisitos académicos más rígidos que en otros programas de pregrado (^{Díaz Martín, 2010}), lo que demanda en el cuerpo estudiantil una serie de condiciones adicionales con potencial de crear episodios de estrés (^{Cassaretto M et al., 2021}; ^{Lemos et al., 2018}; ^{McGhie, 2017}).

El estrés asociado con las demandas educativas se conoce como estrés académico y según el modelo cognoscitivo sistémico, este fenómeno es consecuencia del malestar causado por el factor estresante que conduce a una pérdida del equilibrio sistémico, obligando al individuo a movilizar recursos para buscar restablecer su equilibrio (^{Barraza Macías, 2006}). Un nivel de estrés tolerable durante un período razonable puede servir como un estimulante importante para hacer frente a los desafíos de la vida; sin embargo, el estrés crónico puede afectar seriamente la salud emocional, psicológica y física de un estudiante (^{Mariotti, 2015}).

El estrés académico provoca nerviosismo, tensión, cansancio, abrumamiento, inquietud, miedo, angustia, pánico, vacío existencial e incapacidad para establecer relaciones, favoreciendo un escenario para la aparición de trastornos como ansiedad y depresión (^{Dyrbye et al., 2006}), trastornos del sueño (^{Almojali et al., 2017}), problemas alimenticios (^{Gutierrez Pastor et al., 2021}), uso de sustancias psicoactivas (^{Pickard et al., 2000}) y conductas suicidas (^{Brailovskaia et al., 2022}; ^{Rotenstein et al., 2016}). En efecto, la salud mental asociada con el estrés académico es en gran medida una preocupación en las escuelas de medicina de todo el mundo.

Tradicionalmente, la prevalencia de alteraciones mentales ha sido mayor en los estudiantes de medicina que en la población general y otros estudiantes universitarios (^{Brailovskaia et al., 2022}; ^{Gao et al., 2020}; ^{Peng et al., 2023}; ^{Quek et al., 2019}; ^{Rotenstein et al., 2016}). En un metanálisis realizado en 2019, se indicó una prevalencia general de ansiedad entre los estudiantes de medicina de 33,8 % (IC 95 %: 29,2 % - 38,7 %), una tasa superior a la de la población general (^{Quek et al., 2019}). Además, la prevalencia de depresión en los estudiantes de medicina fue de alrededor de 22,0 % (^{Gao et al., 2020}). Sin embargo, una revisión sistemática actual mostró un aumento de los trastornos de salud mental entre los estudiantes de medicina de todo el mundo debido a Covid-19 (^{Peng et al., 2023}). En la revisión se notificó un aumento de la prevalencia de sufrimiento psicológico (58,0 %), trastornos del sueño (52,0 %), depresión (41,0 %), ansiedad (38,0 %) y estrés (34,0 %) (^{Peng et al., 2023}). Aunque hubo un aumento, este continuó siendo mayor que la prevalencia de estudiantes en otros programas de formación universitaria.

Los problemas típicos de salud mental en los estudiantes de medicina pueden conducir al desgaste académico, el ausentismo, la pérdida de personal de la fuerza laboral y la pérdida de colocaciones de práctica, como rotaciones médicas y pasantías. Además, tales implicaciones tienen consecuencias negativas para los médicos o estudiantes de medicina, sus pacientes actuales y futuros, colegas y para la sociedad en general (^{Carrieri et al., 2018}). En un estudio anterior se encontró que los estudiantes de medicina ansiosos eran menos empáticos y menos entusiastas cuando cuidaban a los pacientes y tendían a demostrar una eficacia laboral deficiente (^{Dyrbye et al., 2006}). Este entorno desafiante es una preocupación seria para el bienestar mental de los estudiantes de medicina y debe abordarse en términos de impacto, prevalencia y manejo.

Aunque el vínculo entre el estrés académico y el impacto en la salud mental de los futuros médicos está bien establecido (^{Peng et al., 2023}; ^{Quek et al., 2019}) no está claro cómo se produce este vínculo cuando se incorporan otras variables de ajuste a la cadena causal, como los deportes, el consumo de alcohol, el tabaco o las sustancias psicoactivas. Además, la relación entre las actividades extracurriculares, el ejercicio y otras actividades adicionales también ha sido poco explorada. Con esta base, este estudio tuvo como objetivo identificar los factores asociados al riesgo de salud mental de los estudiantes de medicina en una universidad privada en Colombia, proporcionar información sobre la magnitud del fenómeno y fomentar el establecimiento de nuevas estrategias que permitan considerar elementos distintos al estrés académico. La detección temprana del estrés y las condiciones asociadas podría ayudar a reducir el riesgo de problemas psicosociales y de comportamiento como la violencia, los pensamientos suicidas, el uso de drogas y el alcohol como métodos de afrontamiento, y mejorar la calidad de vida de un estudiante.

Material y métodos

Instrumentos

Para el presente estudio, se diseñó un cuestionario con 3 componentes: sociodemográfico, estilo de vida, estrés académico y salud mental.

Los datos sociodemográficos y de estilo de vida se evaluaron utilizando elementos individuales para el sexo, la edad, el nivel educativo, el estado socioeconómico, el estado civil, la experiencia académica previa, la actividad física regular y el uso de sustancias psicoactivas, energizantes o nootrópicos.

El estrés académico fue evaluado por el Inventario Cognitivo Sistémico para el Estudio del Estrés Académico (SISCO). El SISCO es un cuestionario autoadministrado de 21 ítems tipo Liker t cuyas opciones de respuesta son nunca (0), casi nunca (1), rara vez (2), algunas veces (3), casi siempre (4) y siempre (5), para las cuales, el estudiante debía seleccionar una única opción que más lo representara, siendo estas excluyentes. El inventario tiene una fiabilidad de 0,90 medida con el alfa de Cronbach (^{Barraza-Macías, 2018}). El SISCO se ha revisado en Colombia, con un alfa de Cronbach superior a 0,87 y medidas adecuadas de consistencia interna y validez (^{Malo Salavarrieta et al., 2010})

La salud mental se evaluó mediante Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R) desarrollado por ^{Derogatis (Derogatis, 2002}). El SCL-90-R es un cuestionario ampliamente utilizado para evaluar los patrones de los síntomas presentes en las personas y determina el grado de angustia psicológica actual de la persona de 13 a 65 años en la última semana. El inventario evalúa a la persona ofreciendo una escala de 1 a 5 (que va desde "nada" hasta "mucho"). El SCL-90-R evalúa 3 índices psicopatológicos: índice global de gravedad, índice positivo de angustia y síntomas positivos totales. En este estudio evaluamos índice global de severidad, este es el indicador más sensible del sufrimiento psicológico del sujeto, dado que combina información sobre el número de síntomas y la intensidad del distrés. La variable fue dicotomizada clasificando a los estudiantes como "en riesgo" y "sin riesgo", se consideró en riesgo cuando el valor de la puntuación directa asumiera un puntaje T normalizado superior a 63, de acuerdo con los baremos ofrecidos por ^{Casullo y Pérez (Casullo & Pérez, 2008}).

Análisis estadístico

El análisis de los datos se realizó en R (v 4.2.2, www.r-project.org/). Describimos las características demográficas, el estilo de vida, el estrés académico y la salud mental utilizando frecuencias absolutas, porcentajes, medias y desviaciones estándar.

Analizamos las diferencias en el índice de gravedad de la salud mental según sus características generales, estilo de vida y estrés académico utilizando el chi-cuadrado de la independencia. Se adoptó un nivel de significación de dos colas de a= 0,05 para todos los análisis estadísticos.

Finalmente, la magnitud de la asociación entre las variables independientes, incluido el estrés académico, y el riesgo en salud mental se estimó con base en los cocientes de prevalencia o razón de prevalencia (RP), y los respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Estos factores de influencia en el índice de gravedad de la salud mental se analizaron utilizando un modelo multivariado utilizando un Modelo Lineal Generalizado (MLG) a los datos por el método de máxima verosimilitud, con la familia de Poisson y la función de enlace logarítmico. En las funciones de respuesta MLG, los coeficientes exponenciales tienen significados especiales. Para la familia Poisson y el enlace logarítmico, el significado de coeficiente exponencial se refiere a la relación incidencia-tasa.

La variable dependiente en estos análisis fue el índice de severidad de la salud mental. Las variables independientes fueron el estrés académico severo, la actividad física regular, el uso de sustancias psicoactivas, el uso de energizantes, el uso de nootrópicos, la participación en actividades extracurriculares y una ocupación alternativa para estudiar. Este modelo fue ajustado por sexo y edad. Las variables exploradas en el MLG fueron seleccionadas por su relevancia teórica. Según el modelo cognoscitivo sistémico (^{Barraza Macías, 2006}) el estrés académico resulta del malestar causado por el estresor (es decir, la demanda del entorno), lo que implica un proceso cognitivo para interpretar el evento y desplegar los recursos necesarios para restablecer el equilibrio. En este proceso causal, el resultado es el deterioro de la salud mental (^{Abarca et al., 2015}). Tomando como base esta teoría, proponemos un modelo (ver Figura 1) donde factores como el ciclo de formación profesional y tener una ocupación además de los estudios, influenciados por la edad, el sexo y otras características individuales, pueden incrementar el riesgo de estrés académico. Este último se identifica como un factor de riesgo para trastornos de salud mental, aunque su impacto podría ser modulado por estilos de vida, como la actividad física o el consumo de sustancias. En la interacción entre el estrés académico y el riesgo para la salud mental, se desencadenan procesos cognitivos y estrategias de afrontamiento.

Figura 1 Modelo teórico de la relación entre estrés académico y riesgo en salud mental en el estudiante de medicina. 

Resultados

La participación de los estudiantes fue diferente para cada semestre académico. En el décimo semestre, solo participaron dos estudiantes; en otros, participaron hasta 80 personas. Considerando esta heterogeneidad, se generó un peso diferencial para la frecuencia de participación por semestre académico para el análisis multivariado. Los MLG se realizaron con la variable de ponderación incluida.

Las características de los participantes se muestran en la Tabla 1. La mayoría eran mujeres (68,4 %) y tenían entre 20 y 25 años (48,8 %). De los participantes, el 20,1 % había completado un título técnico o tecnológico, y el 3,8 % había completado un título universitario. En cuanto al estado civil, la mayor proporción eran solteros (96,6 %). En cuanto al nivel socioeconómico, la mayor proporción (67,5 %) eran de ingresos medios, mientras que la proporción más pequeña (12,9 %) tenía ingresos bajos. Aproximadamente el 63,0 % de los estudiantes estaban en el ciclo de formación básica. Alrededor del 40,0 % de los encuestados informaron hacer actividad física regular. La proporción de estudiantes que consumieron sustancias psicoactivas o bebidas energéticas superó el 24,0 %. Menos del 10,0 % de los encuestados tenía un trabajo además de estudiar. Cerca de la mitad de los estudiantes presentaron estrés académico severo. Finalmente, casi una cuarta parte de los estudiantes participaron en actividades extracurriculares.

Como se muestra en la Tabla 1, encontramos diferencias significativas en salud mental según la edad (p = 0,001), ciclo educativo (p = 0,024), actividad física regular (p = 0,007), uso de sustancias psicoactivas (p = 0,002), uso de sustancias nootrópicas (p = 0,017), uso de bebidas energéticas (p = 0,028), participación en actividades extracurriculares (p = 0,032) y estrés académico (p <0,001).

Tabla 1 Diferencia en el índice de salud mental con las características demográficas, de estilo de vida y académicas de la muestra 

La Tabla 2 muestra los riesgos relativos que mostraron significación estadística en el MLG. Los factores protectores significativos relacionados con el índice de salud mental incluyeron la actividad física regular (RPa = 0,78, IC 95%: 0,65; 0,94) y las actividades extracurriculares (RPa = 0,75, IC 95%: 0,62; 0,89). Los factores que aumentaron la probabilidad de riesgo en salud mental en los estudiantes fueron el estrés severo (RPa = 2,34, IC 95%: 1,92; 2,81), el uso de sustancias psicoactivas (RPa = 1,36, IC 95%: 1,14; 1,62), el uso de bebidas energéticas (RPa = 1,35, IC 95%: 1,14; 1,59), el uso de sustancias nootrópicas (RPa = 1,68, IC 95%: 1,32; 2,14), una ocupación alternativa al estudio (RPa = 1,47, IC del 95%: 1,11; 2,03), ciclo formativo de ciencias básicas (RPa = 1,32, IC 95%: 1,10; 1,63), y ciclo formativo ambulatorio clínico (RPa = 1,28, IC95%: 1,10; 1,60). Este modelo se ajusta por sexo y edad. Además, esto se ajusta por puntajes diferenciales por la muestra en cada semestre.

Tabla 2 Factores que influyen en la salud mental de los estudiantes de medicina 

Notas: estos modelos fueron ajustados por edad y sexo - peso por frecuencia de participación por semestre académico; Modelo ajustado AIC: 2300.0 - Modelo AIC nulo: 2528.049

Abreviaturas: RP: Razón de Prevalencia; RPa: Razón de Prevalencia Ajustada; IC: intervalo de confianza; Std. Err: error estándar; Ref: Referencia.

Discusión

Nuestros hallazgos sugieren una alta prevalencia de estrés académico entre los estudiantes de medicina. Esta investigación identificó que el 50,6 % de la muestra presenta niveles de estrés académico severo, y cerca del 38,4 % están en riesgo en salud mental. La actividad física regular y las actividades extracurriculares reducen el riesgo para la salud mental. En contraste, el estrés severo, el uso de sustancias psicoactivas, el uso de bebidas energéticas, sustancias nootrópicas, una ocupación alternativa al estudio, la capacitación en ciencias básicas y la capacitación ambulatoria aumentan el riesgo en la salud mental.

Los datos son consistentes con los reportados en diferentes revisiones y metanálisis que investigan la salud mental de los estudiantes de medicina. La prevalencia global de depresión en los futuros médicos está entre el 27,0 % y el 32,0% (^{Lemos et al., 2018}; ^{Puthran et al., 2016}; ^{Rotenstein et al., 2016}) mientras que la ansiedad alcanza el 29,2 % y el 38,7 %. Del mismo modo, en entornos altamente estresantes, como la pandemia de Covid-19, la prevalencia de síntomas de salud mental es extremadamente alta entre los estudiantes de medicina (^{Gao et al., 2020}). Es bien sabido que, independientemente de la pandemia, la prevalencia de síntomas de salud mental es mayor en los estudiantes de medicina que en otros estudiantes o en la población general (^{Carrieri et al., 2018}; ^{Quek et al., 2019})

Estudios sugieren que las escuelas de medicina atraen a individuos con tendencias hacia el perfeccionismo (^{Eley et al., 2020}) y la competitividad (^{Torres et al., 2018}), estos rasgos de personalidad se han asociado con una mayor predisposición al estrés y la ansiedad (^{Bußenius & Harendza, 2019}; ^{Eley et al., 2020}). Otros factores como la carga de trabajo académico (McKerrow et al.; ^{Slavin et al., 2014}), la consiguiente privación del sueño (^{Almojali et al., 2017}) y la carga financiera (^{Pisaniello et al., 2019}) también contribuyen al deterioro de la salud mental.

Esta realidad no mejora con el paso al ejercicio médico, pues informes como el The COVID-19 Health Care Workers Study (HEROES) indicó que entre el 14,7 % y el 22,0 % del personal sanitario presentaba síntomas que llevaban a la sospecha de un episodio depresivo, así mismo identificó que entre el 5,0 % y el 15,0 % del personal dijo que pensaba en el suicidio. Sin embargo, la situación se agrava a partir del acceso a servicios, pues en dicho informe se menciona que solo 1 de cada 3 médicos que solicitó apoyo en salud mental lo recibió. El balance confirma que al menos en Latinoamérica no existen políticas específicas para proteger la salud mental de los trabajadores de la salud o los futuros médicos, indicando que la atención de salud mental representa una deuda histórica que debe ser liquidada (Organización Panamericana de la Salud [OPS], 2022).

Un aspecto clave en la promoción de la salud mental en los estudiantes de medicina lo brindará el marco curricular de las escuelas de medicina. Aunque esto forma parte de una política institucional generalmente bien establecida, su revisión y actualización podría ser clave para el bienestar de los futuros profesionales. Los cambios curriculares generan disminuciones importantes en los síntomas depresivos, la ansiedad y el estrés en los estudiantes de medicina (^{Slavin et al., 2014}); asimismo, un currículo de aprendizaje basado en problemas, con grupos pequeños, genera en los estudiantes la percepción de un mejor apoyo social en la Universidad (^{Kiessling et al., 2004}). Es importante destacar también los esfuerzos institucionales realizados por las universidades en este ámbito. Muchas instituciones educativas han establecido centros de acompañamiento psicológico y desarrollado estrategias de prevención en sus oficinas de bienestar universitario. Estas iniciativas brindan un soporte adicional clave para los estudiantes, complementando los beneficios de los ajustes curriculares. Estos recursos ofrecen espacios seguros y accesibles donde los estudiantes pueden buscar apoyo y orientación, contribuyendo significativamente a su salud mental y bienestar emocional.

En Colombia, a partir de la Guía para la Implementación del Modelo de Gestión de Permanencia y Graduación Estudiantil en Instituciones de Educación Superior (Ministerio de Educación Nacional, 2015) y el Decreto 1330 de 2019 (Ministerio de Educación Nacional, 2019) se ha exigido a las universidades contar con mecanismos de acompañamiento y apoyo a los estudiantes, en los que se incluya el fortalecimiento de la cultura de bienestar y la orientación frente a la crisis de carrera y adaptación, mecanismos que apuntan a esos factores académicos de riesgo en salud mental

Dado que el afrontamiento en la escuela de medicina y la educación médica requiere una salud mental sólida, las escuelas de medicina pueden ayudar a los estudiantes abordando algunos de los factores modificables. Así, la definición de estrategias para mejorar el acceso a los servicios de salud mental, la educación y la reducción del estigma en la búsqueda de ayuda (^{Slavin et al., 2014}), debe favorecer también la generación de escenarios que apunten a factores modificables y que actúen como elementos protectores en salud mental. Por ejemplo, las intervenciones basadas en el entrenamiento físico redujeron la conducta de riesgo (por ejemplo, el uso de sustancias psicoactivas) y fomentaron actividades extracurriculares saludables.

La relación positiva entre el ejercicio físico y la salud mental ha sido ampliamente documentada en la literatura (^{Schuch et al., 2018}) y los resultados de este estudio se unen a este cuerpo de evidencia, encontrando que la práctica regular de ejercicio físico disminuye el riesgo en salud mental en estudiantes de medicina. Estudios en poblaciones universitarias de otras carreras también han evidenciado esta asociación, indicando que la actividad física está relacionada negativamente con tendencias suicidas (^{Grasdalsmoen et al., 2020}).

Este estudio encontró que los estudiantes que participan en actividades extracurriculares también tienen un menor riesgo de salud mental. Resultados similares se informaron en Brasil, donde se identificó que los estudiantes de medicina que participan en los consejos estudiantiles tienen niveles más bajos de despersonalización, una categoría típica del síndrome de burnout (^{Fontana et al., 2020}). Los beneficios de la participación extracurricular en los estudiantes, incluidos niveles más altos de optimismo y satisfacción con la vida, ya se han determinado desde la educación escolar (^{Oberle et al., 2020}).

El principal impacto en los problemas de salud mental se materializará en el manejo del estrés académico. El estrés severo fue la condición que tuvo la asociación más fuerte con el riesgo de salud mental, como también se ha demostrado en la literatura de autores anteriores (^{Abarca et al., 2015}; ^{Cassaretto M et al., 2021}; ^{Lemos et al., 2018}), se ha demostrado una relación importante entre diferentes mecanismos neuroendocrinos y el ambiente estresante (^{Mariotti, 2015}), por lo tanto, el impacto y el posible deterioro de la salud son evidentes cuando no se controla una situación estresante (McKerrow et al.; ^{Peng et al., 2023}). Sin embargo, también se ha demostrado que el sujeto puede aprender y modificar su respuesta a situaciones estresantes y mejorar su bienestar Es fundamental que la formación de los médicos, desde los primeros semestres, incluya alternativas de formación para el manejo del estrés.

Reducir el consumo de sustancias psicoactivas, nootrópicos y bebidas energéticas también es clave para mejorar la salud de los futuros médicos. Sin embargo, esta relación es consistente como mecanismo de respuesta a eventos estresantes. En consecuencia, reducir la situación estresante tiene un impacto en estos consumos. Un estudio anterior encontró que el consumo de sustancias como las bebidas energéticas, el tabaco y el alcohol mantienen una correlación positiva con los síntomas depresivos, de ansiedad y de agotamiento (^{Atienza-Carbonell et al., 2022}).

En esta perspectiva, se debe proponer un modelo de la formación médica que incluya el fortalecimiento de habilidades para la vida, modelos como el de Liderazgo Centrado en el Bienestar (CMT), una propuesta interesante que incluye habilidades y cualidades básicas de liderazgo y bienestar médico y las condensa en un marco de 3 elementos: siempre preocupándose por las personas, fomentando las relaciones individuales y de equipo, e inspirando el cambio (^{Shanafelt et al., 2021}). En este tipo de liderazgo innovador, la relación empresa-estado-universidad es clave, pues el trabajo tripartito hará posible la implementación de políticas, programas e intervenciones para asegurar la salud de los estudiantes de medicina y profesionales de la salud. La triádica necesita ser más accesible y empática hacia los problemas de los estudiantes en lugar de ignorarlos.

Finalmente, el objetivo de garantizar la salud mental del médico en formación es contar con un profesional plenamente competente para brindar atención calificada a los pacientes (^{Carrieri et al., 2018}). Por lo tanto, los líderes de las escuelas de medicina deben considerar el contexto sociocultural único en el desarrollo de estrategias para abordar el estrés académico y la salud mental entre los estudiantes de medicina. Para esta relación final médico-paciente, una lectura del contexto es clave. La atención médica se enfrenta a desafíos constantes. Podemos ver esto en la pandemia de covid-19 más reciente (^{Peng et al., 2023}), pero también se puede ver en los continuos desafíos del cambio climático, el surgimiento de la telemedicina, la teleeducación, los rápidos cambios en el conocimiento médico, el envejecimiento de la población, el aumento de la población con enfermedades crónicas y la multimorbilidad, entre otros (^{Löffler et al., 2022}). Esto hace que sea esencial preparar y garantizar que los médicos mentalmente sanos satisfagan y respondan con precisión a las necesidades del contexto.

Conclusión

Las demandas de capacitación médica crean desafíos de atención de salud mental para estos estudiantes. El contexto actual, con la presencia de grandes desafíos de salud como la pandemia de covid, las enfermedades emergentes, el cambio climático, etc., requiere médicos mentalmente sanos. Es prioritario dar lugar e importancia a la sostenibilidad de la salud mental entre los estudiantes de medicina que son los futuros profesionales dispuestos a satisfacer las demandas de un presente y futuro totalmente desafiante. La salud mental de los estudiantes de medicina presenta riesgos más allá de la misma exigencia académica. Hay elementos del individuo y la institución formadora que pueden actuar como factores protectores, lo que se convierte en un insumo para la creación de programas de cuidado y mantenimiento de la salud mental.