INTRODUCCIÓN

El tendón del calcáneo común, también denominado tendón de Aquiles, está conformado por un grupo de componentes músculotendinosos, que convergen y se insertan en la tuberosidad calcánea; dichas estructuras son el tendón del gastrocnemio (TG), el tendón del flexor digital superficial (TFDS) y el tendón combinado (TC) del gracilis, el bíceps femoral y el del músculo semitendinoso (^{Cervi et al. 2010}; ^{Hermanson & Evans, 2013}).

En perros y en gatos, con frecuencia, se puede observar una ruptura parcial o completa del tendón calcáneo común, lesión que puede corresponder a un episodio traumático agudo o debido a la influencia de fuerzas progresivas crónicas, ejercidas sobre el tendón (^{Cervi et al. 2010}; ^{Corr et al. 2010}; ^{Hayashi & Schulz, 2018}). Durante la exploración clínica es común observar la hiperflexión tarsiana (^{Corr et al. 2010}; ^{Hayashi & Schulz, 2018}). El paciente no apoya peso sobre la extremidad afectada, si la lesión es provocada por un traumatismo agudo; en el caso de que se encuentre afectado todo el complejo del tendón, el tarso se verá hiperflexionado, adoptando una posición plantígrada (^{Buttin et al. 2020}).

Se reportan diversas técnicas quirúrgicas para realizar la tenorrafia, incluidos varios patrones de sutura, injertos, transposición de tendones, así como el uso de implantes biológicos y artificiales (^{Sivacolundhu et al. 2001}). El plasma rico en plaquetas (PRP) es un producto biológico que se aplica como autoinjerto y que, con el tiempo, ha cobrado importancia, por su utilidad en el tratamiento de diferentes condiciones patológicas (^{Anitua et al. 2004}). En el caso de las lesiones tendinosas, se reporta su uso terapéutico, observando ventajas de su aplicación, combinada con el tratamiento quirúrgico (^{Andia & Abate, 2018}; ^{Bianchi et al. 2021}).

El PRP se puede considerar como un biofármaco, que contiene Factores de Crecimiento (FsC), principalmente, el Factor de Crecimiento Transformante Beta (TGF-β), el Factor de Crecimiento Similar a la Insulina tipo I (IGF-I), Factor de Crecimiento Fibroblástico (FGF), entre otros, todos ellos contenidos en los gránulos alfa (^{Dahlgren et al. 2001}; ^{Anitua et al. 2004}; ^{Carmona et al. 2009}; ^{Wang & Nirmala, 2016}).

^{Dahlgren et al. (2002)} reportan la acción positiva del IGF-I en un modelo equino de tendinitis del flexor digital superficial (TFDS), inducida con colagenasa y, a su vez, ^{McDougall et al. (2018)} indican los efectos benéficos del PRP, en la tendinopatía del músculo supraespinoso del perro, mientras que ^{Haupt et al. (2006)} demostraron que el factor de crecimiento derivado de plaquetas BB (PDGF-BB) produce un incremento marcado de la expresión genética del colágeno tipo I.

El presente reporte tiene como propósito documentar los beneficios de implantar PRP, como coadyuvante en el tratamiento quirúrgico de la ruptura tendinosa en un felino gato (Felis silvestris catus), con sección traumática completa del tendón calcáneo común.

MATERIALES Y MÉTODOS

Descripción del caso. Se presentó a consulta pública de la Clínica Veterinaria de la Universidad de Pamplona una gata, mestiza, de 9 años, con herida abierta por objeto cortopunzante en el tercio distal de la superficie caudal de la pierna, en el miembro posterior derecho (MPD). Al examen clínico, se observó posición plantígrada y una herida 2 cm de longitud, con exposición de los fragmentos proximal y distal del tendón calcáneo común. Se decidió realizar tratamiento quirúrgico (tenorrafia), acompañado de terapia regenerativa con PRP. En el análisis prequirúrgico no se encontró anormalidades en los resultados de la hematología, función hepática o renal. La estrategia anestésica consistió en la administración de acepromacina 0,05 mg/kg vía IM, tramadol 2 mg/kg vía IM y flunixin meglumine 1,1 mg/kg IV, como premedicación; para la inducción, se empleó propofol 4 mg/kg y ketamina a 5 mg/kg IV. Dentro de la fase de mantenimiento anestésico se utilizó isofluorano a 2 % CAM.

Procedimiento quirúrgico. Se realizó una tenorrafia, mediante la técnica del bucle cerrado (^{Cocca et al. 2019}), con sutura de polipropileno calibre 3-0. La síntesis de los tejidos restantes se realizó con vicryl calibre 3-0. Por último, la piel fue suturada con nylon calibre 3-0.

Preparación y aplicación del PRP. Se obtuvo una muestra de 3 ml de sangre completa, en un tubo con citrato de sodio, mediante venopunción yugular. Para la obtención del PRP, se utilizó la técnica de doble centrifugación en tubo (^{López et al. 2012}). El plasma obtenido fue separado y centrifugado en un tubo aparte; seguidamente, se procedió a colectar, con una jeringa estéril, la mitad inferior del plasma centrifugado, que corresponde al plasma rico en plaquetas, cuyo volumen fue 0,75 ml. Luego de realizar la tenorrafia, se procedió al implante del PRP, instilando dicho producto (0,75 ml), en la zona comprometida. Adicionalmente, se realizó un vendaje Robert Jones, modificado con una férula de Zimmer. Este vendaje fue cambiado a las 48 horas, para verificar el estado de la herida quirúrgica y luego se realizaron cambios cada 15 días. El tratamiento postquirúrgico consistió en cefalexina (25 mg/kg/12 horas), meloxicam (0,1 mg/kg/24 horas), omeprazol (0,7 mg/kg/24 horas), todos por vía oral.

Evaluación postquirúrgica. A las 48 horas del periodo postquirúrgico, se procedió a retirar el vendaje para la evaluación de la cicatriz; asimismo, se realizó evaluación ecográfica del tendón, con un equipo de ultrasonido marca Mindray®, modelo DP-50Vet, con un transductor micro convexo de 6.5 MHz y se colocó nuevamente el vendaje. Esta evaluación también se realizó a los 15 y 30 días.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

El procedimiento quirúrgico se realizó sin complicaciones; el tendón presentó un corte lineal transversal, lo que facilitó su síntesis. En la evaluación postquirúrgica, no se observó eritema ni inflamación y mediante ecografía, se observó una formación inicial de abundante tejido fibroso en la zona de la tenorrafia, el cual, fue disminuyendo con el tiempo.

Durante la evolución, también se observó un aumento del defecto residual hipoecoico dentro de la zona de tejido cicatrizal, en los días 15 y 30, posteriores a la intervención quirúrgica, en los cuales, también se evidenció una reaparición gradual de la línea que representa al epitendón (Figura 1).

Figura 1 Evaluación ecográfica de la tenorrafia en una gata mestiza, de 9 años: ecógrafo marca Mindray®, modelo DP-50Vet, con un transductor micro convexo 6.5 MHz, colocado en la superficie caudal de la pierna, justo sobre el borde caudal del tendón calcáneo común. a) día 1 (día de la cirugía): se observa la zona de la tenorrafia con forma irregular, sin organización del tejido; b) día 14 postquirúrgico: se observa aún la tenorrafia con forma irregular, defecto residual hipoecoico y comienza a evidenciarse la formación del epitendón; c) día 30 postquirúrgico: el epitendón continúa su desarrollo y aumenta el defecto residual hipoecoico; d) 6 meses posquirúrgicos: se observa reducción del grosor de la tenorrafia, la formación del epitendón se ha completado y aparece la ecotextura fibrilar intratendinosa con disposición longitudinal. 

En el estudio ecográfico realizado a los 6 meses, se observó una disminución considerable del tejido cicatrizal, así como la aparición parcial de continuidad en la ecotextura fibrilar intratendinosa con disposición longitudinal (Figura 1), lo que coincide con hallazgos reportados en caninos con lesión tendinosa, tratados con PRP (^{McDougall et al. 2018}). La literatura reporta que las técnicas quirúrgicas de tenorrafia deberán ir acompañadas de una inmovilización de la articulación tibiotarsal, para obtener resultados consistentes y un retorno apropiado a la función locomotora (^{Sivacolundhu et al. 2001}; ^{Katayama, 2016}).

La razón de este requerimiento es que, debido al pobre aporte sanguíneo del tejido tendinoso, el proceso de cicatrización es lento y la tensión que debe soportar el tendón durante la locomoción puede provocar la disrupción del tejido neoformado (^{Schencke & Del Sol, 2010}; ^{Bianchi et al. 2021}). El tiempo de inmovilización utilizado en este caso fue de 4 semanas, luego, del cual, se retiró el vendaje y se mantuvo en reposo durante 15 días adicionales. La paciente presentó evolución favorable, con recuperación total de la función locomotora del MPD, lo que coincide con lo reportado en estudios realizados en perros, utilizando tenorrafia y PRP (^{Perinelli et al. 2020}; ^{Schulz et al. 2019}). El tiempo de inmovilización reportado para este tipo de procedimiento es de 5,9 a 9 semanas (^{Norton et al. 2009}); sin embargo, se decidió reducirlo a 4 semanas, debido a que se esperaba que la aplicación del PRP favoreciera el proceso de cicatrización, tal como se ha reportado en otro estudio (^{Perinelli et al. 2020}), lo cual, se confirmó al observar la recuperación de la paciente.

Actualmente, se reporta el uso de PRP para el tratamiento de lesiones tendinosas (^{Andia & Abate, 2018}; ^{Mehrabani et al. 2019}). El objetivo es favorecer el proceso de cicatrización, mediante la liberación de factores de crecimiento, contenidos en los gránulos alfa de las plaquetas y juegan un papel fundamental en la reparación de tejidos (^{Spaas et al. 2012}; ^{Andia & Abate, 2018}). La producción de factores de crecimiento, como IGP-F y TGF-β, por parte de los tenocitos es baja, durante las dos primeras semanas posteriores a la lesión (^{Dahlgren et al. 2005}). Por esta razón, se consideró beneficiosa la aplicación del implante durante el procedimiento quirúrgico, lo que garantiza la presencia de dichos factores, desde el comienzo del proceso de cicatrización, aumentando la respuesta de los tenocitos, en la reparación tisular (^{Dahlgren et al. 2005}). La aplicación de factores de crecimiento, como el IGF-I y el TGF-β tiene efectos anabólicos sobre los tenocitos, estimulando la proliferación celular y la síntesis de matriz extracelular (colágeno) (^{Abrahamsson et al. 1991}; ^{Dahlgren et al. 2001}; ^{Dahlgren et al. 2005}).

Adicionalmente, el factor TGF-β1 es antagonista de la interleucina 1, lo que permite evitar sus efectos catabólicos y preservar la estructura tisular (^{Perrier et al. 2002}). El factor de crecimiento PDGF-BB promueve un incremento marcado de la expresión genética del colágeno tipo I durante las primeras 48 horas, tras su aplicación (^{Haupt et al. 2006}). La aplicación del PRP durante el procedimiento quirúrgico coincide con la fase ideal del proceso de reparación tendinosa, que ocurre durante los primeros 5 a 7 días de evolución (^{Schencke & Del Sol, 2010}). Aunque el presente reporte corresponde a un solo caso en la especie felina, se pudo observar una cicatrización adecuada y funcional del tendón en menor tiempo, que lo reportado en la bibliografía (^{Sivacolundhu et al. 2001}; ^{Norton et al. 2009}). Se requieren más estudios para validar este tipo de técnica dentro de los procesos terapéutico - quirúrgicos, en la clínica de pequeños animales, especialmente, en gatos.