INTRODUCCIÓN

El doble arco aórtico persistente es considerado una patología congénita, caracterizada por una anomalía en el desarrollo de la vascularización aórtica (^{Morgan & Bray, 2019}). Se presenta por anormalidades en el desarrollo embriológico del III, IV o VI arco aórtico, de los cuales, resultan uno o dos vasos sanguíneos que rodean el esófago y la tráquea (^{Ricardo et al. 2001}), causando un atrapamiento de estas estructuras, lo que se puede ver reflejado, clínicamente, en regurgitación postprandial en cachorros, poco tiempo después del destete (^{Buchanan, 2004}; ^{Kim et al. 2006}). Otros de los signos clínicos reportados son neumonía por aspiración en cachorros en el periodo postdestete y baja condición corporal (^{Bottorff & Sisson, 2012}).

Algunas de las herramientas para la aproximación diagnóstica de esta enfermedad son la radiografía, donde se puede observar dilatación esofágica craneal a la base del corazón; sin embargo, la angiografía selectiva, fluoroscopia, radiología con contraste, (^{House et al. 2005}) y la tomografía axial computarizada, son también utilizadas para el diagnóstico de esta enfermedad (^{Bottorff & Sisson, 2012}). La corrección de esta anomalía es de tipo quirúrgico mediante toracotomía, siendo su objetivo principal la descompresión esofágica, por lo que se considera una herramienta paliativa mas no curativa, en la mayoría de los casos (^{Ricardo et al. 2001}).

Esta patología es poco frecuente en el perro y se considera que representa menos del 1 % de las anomalías del anillo vascular (^{Du Plessis et al. 2006}), siendo la persistencia del arco aórtico derecho la más diagnosticada, ocupando el 95 % de la casuística, en este tipo de alteraciones (^{Ricardo et al. 2001}; ^{Buchanan, 2004}). Entre las razas más afectadas por el doble arco aórtico, se encuentra el pastor alemán y el setter irlandés (^{Du Plessis et al. 2006}). Debido a su baja prevalencia, existen pocos casos descritos de esta patología, por consiguiente, el objetivo del presente artículo es reportar un caso de un doble arco aórtico persistente, en un cachorro de la raza Bull terrier.

MATERIALES Y MÉTODOS

Un cachorro de seis meses de edad, de la raza Bull terrier fue ingresado al área de consulta de la clínica de pequeños animales de la Universidad del Tolima, con un cuadro clínico de regurgitación progresiva, justo después de la alimentación, con evolución de tres meses, pérdida ponderal sin inapetencia reportada y retardo en el crecimiento.

Al examen físico, no se evidenciaron alteraciones clínicas evidentes. El hemograma, así como también el perfil hepatorenal, tuvieron todos los parámetros en el rango normal para la especie. Al estudio radiográfico contrastado, se encontró dilatación esofágica craneal a la bifurcación de la tráquea, sobre la base del corazón y con pérdida abrupta del paso del contraste al esófago distal (Figura 1). Estos hallazgos fueron compatibles con una anomalía del anillo vascular, por lo que se decidió realizar un abordaje quirúrgico correctivo, mediante toracotomía izquierda, a la altura del cuarto espacio intercostal.

Figura 1 Radiografía torácica latero lateral prequirúrgica y postquirúrgica. Esofagograma con contraste de papilla de bario, realizada antes del procedimiento quirúrgico; notar la obstrucción y dilatación esofágica craneales a la altura de la bifurcación de la tráquea a) control radiográfico dos semanas posteriores a la corrección quirúrgica; b) observar el paso del contraste, luego de liberada la obstrucción. 

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Las enfermedades congénitas de los grandes vasos ocupan un variado número de condiciones, tanto en animales como en seres humanos. Algunas de ellas suponen un riesgo vital para el paciente que las padece.

Para comprender las dismorfias relacionadas con anillo vascular es necesario entender la angiogénesis del arco aórtico. En el feto, se forman seis pares de arcos aórticos, los cuales, rodean la faringe embrionaria; durante la maduración, algunos van involucionando, como es el caso del primero, segundo y quinto; por otra parte, los terceros forman las arterias carótidas internas; el cuarto arco aórtico derecho forma la parte craneal de la arteria subclavia derecha, mientras que el izquierdo forma el arco aórtico del animal adulto y, por último, el sexto arco aórtico forma las arterias pulmonares (^{Bottorf & Sisson, 2012}).

Con base en lo anterior, las anomalías del anillo vascular, se dan cuando hay un desarrollo defectuoso en el tercero, cuarto o sexto arco aórtico (^{Helphrey, 1979}). Se han descrito cuatro patrones principales (^{Joly et al. 2008}) de dichas anomalías en el perro, que se clasifican, como tipo 1, el cual, es un arco aórtico derecho y ligamento arterioso izquierdo persistentes; tipo 2, formado por un arco aórtico derecho persistente y una arteria subclavia izquierda aberrante; tipo 3, caracterizado por un arco aórtico derecho persistente, junto con ligamento arterioso izquierdo y arteria subclavia izquierda aberrantes, lo que puede generar dos sitios de compresión y tipo 4, en relación a un arco aórtico doble, en donde ambos arcos aórticos persisten y rodean al esófago y la tráquea y se anastomosan para formar la aorta descendente.

Como se describió anteriormente, el doble arco aórtico genera compresión de la tráquea y esófago y causa el principal signo clínico, que es la regurgitación (^{VanGundy, 1989}; ^{House et al. 2005}), que presentaba el paciente, junto con pérdida de peso, además de los hallazgos radiológicos, como dilatación y obstrucción esofágica craneal a la base del corazón, características que coinciden con esta patología (^{Kim et al. 2006}).

La regurgitación es el signo principal de esta enfermedad, debido a que ambos vasos sanguíneos rodean el esófago (^{VanGundy, 1989}; ^{House et al. 2005}), lo que conlleva a alteraciones en el transporte del alimento y a la posible presentación de un megaesófago, situación que presentó el paciente. Dicha patología presenta disfunciones alimentarias, impidiendo que el animal alcance su requerimiento nutricional, lo que genera la pérdida progresiva de peso (^{McBrearty et al. 2011}). De igual manera, puede conducir a cuadros respiratorios, producto de eventos repetitivos de broncoaspiración (^{Kim et al. 2006}), razones, por lo cual, el pronóstico es desfavorable, con un tiempo de sobrevivencia de uno a tres meses, después de ser diagnosticados (^{McBrearty et al. 2011}; ^{Nakagawa et al. 2019}).

La radiografía es una herramienta de aproximación diagnóstica para esta patología, como se describió y es común encontrar una dilatación esofágica craneal a la base del corazón, en anomalías del anillo vascular (^{House et al. 2005}; ^{Kim et al. 2006}). En el caso de la persistencia del arco aórtico derecho, se describe un signo radiográfico patognomónico, caracterizado por un desplazamiento de la parte torácica de la tráquea hacia la izquierda (^{VanGundy, 1989}; ^{House et al. 2005}); sin embargo, esto no se evidenció en el estudio radiográfico del paciente, lo que podía contribuir como base para considerar otra patología del anillo vascular. El diagnóstico definitivo, se realiza por medio de angiografía o exploración quirúrgica (^{VanGundy, 1989}; ^{House et al. 2005}; ^{Bottorff & Sisson, 2012}).

Otras herramientas diagnósticas son utilizadas, como la endoscopia, que aporta el grado de dilatación y constricción esofágica (^{House et al. 2005}). Por otra parte, la fluoroscopia puede identificar zonas con daño esofágico usando bario vía oral junto con el esofagograma, que además ayuda a evaluar la motilidad esofágica (^{House et al. 2005}). Dichas consideraciones deben ser tenidas en cuenta, ya que fracasos post quirúrgicos se deben, principalmente, a la persistencia de la dilatación esofágica, lo que genera la permanente regurgitación. Recientemente, se describieron los angiogramas por tomografía axial computarizada, como una herramienta de bastante utilidad para el diagnóstico de anomalías del anillo vascular (^{Saunders et al. 2013}; ^{Dundie et al. 2017}; ^{Yoon et al. 2018}), permitiendo, incluso, imprimir modelos 3D, que contribuyen a la planeación quirúrgica de dichas anomalías (^{Dundie et al. 2017}).

El tratamiento definitivo para los animales con un anillo vascular anómalo es la ligadura quirúrgica y división de una parte del anillo vascular (^{House et al. 2005}); sin embargo, antes de realizar el procedimiento de corrección quirúrgica es necesario estabilizar al paciente, dado que, en la mayoría de los casos, los animales mueren o se realiza eutanasia, debido a las complicaciones durante el proceso (^{Ricardo et al. 2001}). Esto se debe, en gran parte, a la baja condición corporal que se observa en estas patologías (^{House et al. 2005}; ^{Bottorff & Sisson, 2012}) y al mal estado nutricional. En nuestro caso, a pesar que el animal presentaba una pérdida de peso progresiva, se logró una adecuada recuperación del estado corporal, mediante el suministro de dieta blanda a tiempos regulares, en lugares altos, en donde el perro no agache su cabeza para alimentarse, ya que reduce, considerablemente, los episodios de regurgitación, permitiendo, así, ganar condición corporal y aumentando las posibilidades de supervivencia posquirúrgica.

El abordaje quirúrgico más comúnmente usado es toracotomía exploratoria, por la cual, se incide a través del tercer o cuarto espacio intercostal (^{Morgan & Bray, 2019}). En el caso del doble arco aórtico, se recomienda incidir ipsilateralmente al vaso más pequeño y menos permeable, con el fin de tener una mejor visibilidad para la ligadura y la resección (^{Du Plessis et al. 2006}). En este caso, y una vez alcanzado el plano anestésico III, fue preparada asépticamente la piel del hemitórax izquierdo; paso seguido, se realizó bloqueo intercostal, mediante uso de una aguja espinal 22G de 31/2 pulgadas (Spinocan, B/Braun, Melsungen, Alemania), acoplada a una extensión anestésica y a una jeringa previamente cargada con 3 ml de bupivacaína (Bupirov® 0,5 %, Lab. Ropsohn Therapeutics Ltda, Bogotá, Colombia). La aguja, se introdujo a través de la piel, para luego ser dirigida hacia el aspecto caudal de la tercera, cuarta y quinta costilla.

A continuación, fue realizada toracotomía, a nivel del cuarto espacio intercostal izquierdo, para visualizar los componentes anatómicos involucrados. Durante el procedimiento quirúrgico fue observada una conformación vascular anómala que rodeaba el esófago, de la siguiente manera: hacia dorsal y laterales, se encontraba la aorta y hacia ventral, el esófago; la tráquea, por su parte, no estaba contenida en el anillo oclusor (Figura 2). Estos hallazgos fueron compatibles con la presencia de un doble arco aórtico persistente. Durante el acto quirúrgico, se visualizó el componente aórtico minoritario (derecho) y se ocluyó mediante sutura quirúrgica monofilamento de polipropileno por ambos extremos, para luego ser seccionado.

Figura 2 Imagen transquirúrgica del doble arco aórtico persistente. Notar el vaso aórtico hacia lateral izquierdo y derecho del esófago. La figura triangular señala el vaso sanguíneo que fue seccionado. 

Las bandas fibrosas oclusoras periesofágicas fueron distendidas, mediante empleo de sonda Foley calibre 22 Fr, introducida vía esofágica hasta el sitio del defecto y su balón infundido, de manera repetitiva, con solución salina estéril, hasta liberar el paso del balón sin problema.

Posterior al abordaje quirúrgico y pasadas dos semanas, se realizó una radiografía control al paciente, donde se observó la resolución de la dilatación esofágica, con mejoría clínica evidente.

La técnica quirúrgica es similar a la realizada para la corrección de cuarto arco aórtico derecho en perros, pero por tratarse de un vaso sanguíneo permeable, supone un riesgo hemodinámico mayor. El cierre de la herida intercostal fue realizado mediante confrontación de costillas cuarta y quinta; con cierre muscular y cutáneo, mediante patrón de sutura interrumpido.

La alimentación, se debe realizar en pequeñas comidas regulares después de la corrección, por un periodo de, al menos, seis semanas (^{House et al. 2005}).

En conclusión, la persistencia de doble arco aórtico es una dismorfia poco descrita en la literatura, la cual, debe ser más profundamente estudiada por médicos veterinarios, con el fin de facilitar el diagnóstico en la clínica y aumentar el éxito quirúrgico, al corregir la obstrucción y constricción esofágica. De igual manera, es importante la estabilización del paciente antes de la intervención para la corrección de esta patología, con el propósito de disminuir las posibilidades de muerte o complicaciones durante el procedimiento y después de este, acompañado de la postura recomendada durante la alimentación, la cual, disminuye las regurgitaciones y contribuye a la mejora del estado nutricional del paciente, ya que permite un mejor paso del alimento por el tracto digestivo.