Introducción

La prevención del cáncer de cuello uterino (CCU) depende del cribado, la biopsia dirigida por colposcopia y la erradica ción de las lesiones precursoras¹. Esta estrategia requiere de múltiples visitas que cuando no se llevan a cabo puede impli car el desarrollo un CCU², cuya mortalidad puede atribuirse, entre otros factores, a la falta de adherencia al seguimiento recomendado después de un resultado de prueba de cribado anormal³. La falta de adherencia es un tema prioritario de salud pública y tanto los pacientes como los proveedores comparten la responsabilidad⁴.

La lesión intraepitelial escamosa de bajo grado de cue llo uterino (NIC 1) tiene baja incidencia de progresión a neoplasia intraepitelial escamosa de alto grado (NIC 2 o 3) o CCU^5-7. La NIC 3 verdadera lesión precursora⁸ debe ser tratada; la NIC 1 puede ser seguida sin intervención para detectar una NIC 2+ omitida, prevalente o incidente en las pruebas iniciales⁹ y evitar el sobre-tratamiento y sus consecuencias^10-14.

Las tasas de no-adherencia relacionadas con la preven ción del CCU van de menos de 6% a más de 50%,^2,15-20, por lo que algunos justifican los tratamientos destructivos locales²¹. Aspectos biológicos, psicológicos o sociales pue den obstaculizar o mejorar la capacidad de adherencia al plan de atención^2,22,23.

La adherencia terapéutica es un tema prioritario para los programas de prevención de CCU, los cuales requie ren de datos que documenten qué tan frecuente es la falta de seguimiento o el seguimiento incompleto y cuáles son los factores asociados al incumplimiento. El objetivo de esta investigación fue: medir la frecuencia de la adheren cia al seguimiento cito-colposcópico cada 6 meses durante el primer año de seguimiento en pacientes con diagnós tico histológico de NIC 1 e identificar las variables clínicas y demográficas que puedan servir para predecir las muje res que van a incumplir con el seguimiento y documentar la evolución de las lesiones.

Material y método

Estudio descriptivo de serie de casos. Se obtuvieron datos de todas las mujeres no embarazadas, mayores de 18 años, sin antecedentes de histerectomía previa, lesión premaligna o maligna, o terapia ablativa en el cuello uterino, remiti das a colposcopia a una entidad de referencia que atiende pacientes de bajos recursos pertenecientes al régimen sub sidiado de salud, durante los meses de abril a julio del 2012, dentro del proyecto piloto Valor predictivo del mar cador p16 en NIC 1 y características genéticas asociadas a persistencia/progresión, con registro y aval ético por el comité institucional. Todas las pacientes diligenciaron un consentimiento informado que incluyó hasta tres números telefónicos de contacto. Fueron incluidas las que tuvieron un diagnóstico histológico de NIC i y se les dio manejo con servador. En todos los casos se explicó por parte del mismo ginecólogo colposcopista en qué consiste esta lesión y la importancia de asistir a los controles.

Se utilizó un instrumento que indagó por características como la edad, la procedencia y antecedentes personales; entre este último: alcoholismo, tabaquismo, alergias, tumo res y consumo de fármacos. Además incluyó información de antecedentes ginecológicos como menarquia, sexarquia, entre otros, y datos clínicos relacionados con citología, colposcopia y biopsia. El seguimiento se llevó a cabo con citología convencional y colposcopia cada 6 meses, por un año hasta la resolución de la lesión o la necesidad de tra tamiento como resultado de la progresión de la misma. Las citas para dichos controles fueron establecidas al momento del diagnóstico de NIC 1 y la decisión de manejo conserva dor. Las pacientes fueron contactadas telefónicamente días antes para recordar la cita.

La resolución se definió cuando dos citologías consecu tivas resultaron negativas y dos exámenes colposcópicos fueran normales. La persistencia se definió cuando se pro dujera un diagnóstico por biopsia de NIC 1 a los 12 meses y la progresión se definió cuando se produjera un diagnóstico por biopsia de > NIC 2, evidencia colposcópica de un aumento de tamaño o extensión de la lesión dentro del canal.

Se consideraron operacionalmente definidas ''pacientes no-adherentes'', aquellas que no contaron con evaluaciones citología y colposcopia, colposcopia, o tratamientos docu mentados dentro de los períodos de tiempo especificados. Se subclasificaron en: no-adherencia completa (si el aban dono del seguimiento fue total) y no-adherencia parcial (si la paciente se adhiere al seguimiento parcialmente asistiendo a las citas inoportunamente u omitiendo alguno de los requi sitos antes expuestos). Para evitar subestimar el número de mujeres con asistencia ''regular'' a intervalos de aproxima damente seis meses, se extendió el seguimiento con punto final a 15 meses en lugar de 12 meses.

Las mujeres que incumplieron el seguimiento fueron comparadas con las mujeres que tuvieron adherencia par cial o total, para tener una medida de resultado más flexible y diferenciar claramente las que recibieron algún tipo de seguimiento de las que no lo hicieron^24-26. Se consideró aceptable una tasa de incumplimiento menor de 15%²⁷ y, de acuerdo a la prevalencia de NIC 1 en la entidad de refe rencia, se escogieron 40 de 95 para seguimiento con manejo conservador (fig. 1).

Figura 1 Características del diseño, población de estudio de la cohorte de pacientes con manejo conservador de NIC i. Abrevia turas: CCV Citologia cervicovaginal, ASC Atipias en células escamosas, LBG lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, LAG lesión intraepitelial escamosa de alto grado, AGC atipias en células glandulares, Ca. Cáncer. 

Los datos fueron introducidos en una base de datos en Excel®, se analizaron medias y desviación estándar para los datos continuos y frecuencias simples para las variables cua litativas.

Resultados

Seguimiento y evolución de la lesión

De las 40 mujeres ingresadas al manejo conservador, 17 (42,5%) incumplieron con las citas de seguimiento, 14 (35%) nunca pudieron ser contactadas. Solo 10 pacientes (25%) acudieron a control cito-colposcópico según lo recomen dado y de 26 mujeres, en las que se obtuvo información, 17 (65%) se adhirieron al manejo conservador. Las diferencias demográficas y reproductivas entre las mujeres que comple taron el seguimiento comparadas con las que incumplieron, pueden observarse en la tabla 1. Dentro de las pacientes que perdieron el seguimiento, las principales característi cas reproductivas fueron la nuliparidad y el inicio de la vida sexual antes de los 16 años; mientras que tuvieron mayor adherencia las que acudieron a colposcopia por un resultado de citología anormal.

Tabla 1 Diferencias demográficas y reproductivas entre pacientes que tuvieron seguimiento comparadas con las que incumplieron 

De las 23 pacientes con seguimiento, el 63,6% expe rimentaron desaparición de la lesión (tabla 2). La lesión progresó en una paciente y se llevó a cabo tratamiento ablativo. En una mujer, al final del seguimiento, la NIC 1 persistió y se introdujo en el canal; fue sometida a conización cervical. De las pacientes que ingresaron al estudio, 9 (22,5%) recibieron tratamiento destructivo local por médi cos externos; entre estas, 6 (23%) formaron parte de las que asistieron completa o parcialmente a las citas a colposcopia (fig. 2).

Tabla 2 Estado de las NIC 1 a los 12 meses de seguimiento 

Entre las mujeres que presentaron adherencia parcial y pérdida total al cronograma del seguimiento y al manejo conservador lograron ser contactadas telefónicamente 16 de ellas (fig. 2), las cuales señalaron como causas del incumpli miento principalmente desinterés y darle poca importancia a la detección temprana de lesiones precursoras de cán cer de cérvix, además de temores asociados a información errada, como por ejemplo, que el embarazo era una contra indicación para hacerse la citología y la colposcopia, y una refirió problemas administrativos con la entidad proveedora del servicio de salud.

Figura 2 Diagrama de flujo de la adherencia y evolución de las NIC 1. 

Discusión

La importancia del manejo adecuado y oportuno de la NIC 1 radica en evitar el desarrollo de un cáncer posterior o las complicaciones asociadas a sobre-tratamiento. El cum plimiento en el seguimiento en las unidades de colposcopia es un componente esencial en la evaluación de la eficacia de cualquier programa de prevención de cáncer de cuello ute rino, y se ha demostrado que la falta de adherencia es un factor que contribuye a los resultados adversos, en análisis retrospectivos de la enfermedad cervical avanzada².

El seguimiento en 40 mujeres portadoras de NIC 1 a los 6 meses y al ano presentó una adherencia de 42,5% (17/40), y la evolución de lesión de bajo grado a alto grado se dio en el 4,3% de ellas. Estos resultados de deserción se encuentran superados solo por el 55% encontrado en un estudio realizado por la Universidad del Rosario de Bogotá, en la población de Engativá²⁸, seguido de 52,5% en un estudio realizado en la Unidad de Colposcopia del Western Galilee Hospital de Haifa²⁹, y una cifra de 46% publicado por Massad y Meyer, en mujeres indigentes de Chicago³⁰, mientras que la progresión ha sido semejante a la encontrado por la facultad de medi cina de la Universidad de Khon Kaen, Tailandia¹⁹, y por Elit¹⁶, igualmente reflejando el bajo riesgo de progresión ante el diagnóstico inicial de NIC 1.

La adherencia parcial o el no ceñimiento al plan cro nológico de vigilancia propuesto tuvo lugar en 75% de las mujeres que consintieron ingresar al estudio, esta irregula ridad ha sido también documentada por otros autores^16,28. Algunos han manifestado que el cumplimiento está directa mente relacionado con las condiciones socioeconómicas¹⁷, mientras otros informan que la adhesión no se asocia con mayores ingresos, aseguramiento en salud o el costo del tratamiento^24,31-33. Más bien, se ha encontrado que las mujeres con niveles de educación más bajos son menos sus ceptibles a adherirse a las recomendaciones de seguimiento; debido en parte, a la comunicación ineficaz entre el médico y la paciente referentes al método de comunicación y a la capacidad de las mismas de seguir instrucciones². Esto también se ha demostrado cuando se implementan las inter venciones educativas para explicarles mejor su condición de salud y la necesidad de seguimiento, cuyo resultado ha sido un aumento en el cumplimiento de las pacientes con poca educación^25,32.

Las pacientes que vivían en zonas rurales fueron menos propensas a adherirse a las recomendaciones de segui miento en forma oportuna, este hecho fue similar a lo encontrado en las mujeres afroamericanas en un estudio en Carolina del Sur, USA²⁴.

El inicio temprano de las relaciones sexuales y la multiparidad han sido factores asociados con la disminución a la adherencia², igualmente la sexarquia temprana fue más frecuente en las pacientes perdidas en el seguimiento; pero en este estudio, las mujeres multíparas mostraron mayor asistencia y cumplimiento en las citas programadas.

En la población del presente estudio no hubo diferencias en adherencia según la edad. Este hallazgo difiere con lo encontrado en México, en un trabajo relacionado con tamizaje para cáncer cervical³⁴, donde los grupos de mujeres de mayor edad presentaron la tasa más alta de incumplimiento; este mismo comportamiento ha sido también reportado, al evaluar el seguimiento, después de tratamiento por NIC²⁹.

Las mujeres que usaban métodos anticonceptivos tuvieron mayor adherencia a las citas de seguimiento, sus tentando la idea de que su uso les provee alguna disciplina para cumplimiento en las citas; sin embargo Bornstein et al., en pacientes con tratamiento por NIC, encontraron resultados similares entre cumplidas e incumplidas cuando evaluaron parámetros demográficos, sociales y el uso de anticonceptivos²⁹.

Tener el antecedente de un resultado de citología nega tiva ha sido asociado con la tasa de pérdida durante el seguimiento en pacientes diagnosticadas por colposcopia con NIC 1²². También se ha publicado que las tasas de cumplimiento a las citas de seguimiento son directamente proporcionales al grado del resultado de la biopsia³⁰.

En este estudio la progresión tuvo lugar en 4,34%, reafir mando el bajo riesgo de progresión después del diagnóstico inicial de NIC 1, que en algunas publicaciones ha llegado a estar ausente y con mayor porcentaje de regresión³⁵.

Algunas razones comúnmente expuestas para el incum plimiento a las citas de seguimiento en colposcopia han sido: falta de comprensión de la finalidad de la colposco pia, miedo al cáncer o tratamiento, falta de percepción de la gravedad de la enfermedad, barreras de acceso a los ser vicios de salud y obstáculos prácticos como falta de tiempo, dinero, transporte o cuidado de niños³⁶; razones similares a las expresadas por las pacientes que incumplieron en este estudio.

Entre las razones de no adherencia al seguimiento expre sadas por las mujeres pertenecientes al estudio no se hizo alusión alguna al desarrollo del proyecto en que se enmarcó la investigación, a pesar de esperar una mayor adherencia por el hecho de pertenecer a este, lo que implicaba recor datorios previos a las citas.

Ha sido demostrado que el seguimiento cito-colposcópico en mujeres con NIC 1 no es inferior al tratamiento inmediato¹⁶ debido al bajo riesgo de desarrollar una lesión de alto grado⁸; pero no podemos desconocer que existe el inconveniente del incumplimiento y la ansiedad que genera el manejo expectante en la mujer, por lo que algunas deser tan de este manejo y acuden a otros centros en búsqueda del tratamiento invasivo, como sucedió en este grupo. Tam bién ha sido documentado que las mujeres manejadas con tratamientos destructivos locales son más susceptibles a adherirse al seguimiento comparadas con las de manejo conservador¹⁷. En este estudio, una cuarta parte de las que asistieron a las citas tuvieron tratamiento de la lesión, justi ficando a los que sugieren que este manejo podría ser el más indicado en las mujeres que son susceptibles de ser pérdidas durante el seguimiento²¹.

Limitaciones: Esta investigación de la no-adherencia solo consideró la fase de vigilancia especializada y no la fase inicial de tamizaje; la población de mujeres estudiada se reclutó por conveniencia sin conocer el número o porcen taje con resultado de citología anormal o lesiones cervicales clínicamente detectadas en instituciones de salud de primer nivel que no llegaron a demandar la atención en la entidad de referencia, por lo que se ha podido sobre o subestimar la frecuencia de deserción en el manejo de la patología cervi cal. Así mismo, al tratarse de un estudio piloto presenta las limitaciones intrínsecas en materia de representatividad.

Se concluye que hubo una alta tasa de pérdida de segui miento y deserción del manejo conservador hacia terapia invasiva y la regresión de la NIC 1 tuvo lugar en un gran por centaje de pacientes, que la conducta expectante para la mayoría de las pacientes con NIC 1 es apropiada, pero la alta tasa de deserción al seguimiento puede influir en esa deci sión.

La exposición de la problemática de la no-adherencia abre el camino para realizar una evaluación cualitativa que permita determinar qué razones y cuáles son las barre ras subyacentes a la falta de cumplimiento, además de las posibles soluciones y estrategias para superarlas. Estos resultados han puesto de relieve que hay tópicos en los ser vicios de colposcopia que necesitan ser mejorados, e indican que se requieren acciones dirigidas a asegurar que se resuel van las deficiencias en la vigilancia especializada, después del diagnóstico de una lesión cervical.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimen tos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de las pacientes referidas en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.