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Introducción
Desde que Billroth reportó hace 100 años la coexistencia de dos cánceres diferentes en un mismo paciente1, mucho se ha estudiado al respecto. Los pacientes con cáncer tie nen un 20% más de riesgo de padecer un segundo cáncer, comparados con la población general2.
Existen reglas claras sobre la definición y reporte de varias neoplasias primarias que han permitido hablar un len guaje común. De esta manera, para considerar la existencia de varios primarios es necesario que cada tumor tenga unas características malignas específicas, que surjan en sitios anatómicos diferentes y que un tumor no sea metástasis de otro previo3. Un segundo cáncer diagnosticado en el curso de tratamiento del primero se denomina simultáneo, si el diagnóstico de la segunda neoplasia ocurre dentro de los seis meses del diagnóstico primario se llama sincrónico y después de seis meses, metacrónico4,5.
La primera situación, que es la descrita en este reporte, es la menos frecuente. Se trata de una paciente mujer con tres neoplasias simultáneas primarias confirmadas como diferentes con estudios de inmunohistoquímica y revisamos la literatura.
Presentación del caso
Reportamos el caso de una mujer de 76 años que consultó por dolor pélvico y estreñimiento. Con antecedentes de hipertensión e hipotiroidismo en tratamiento y fumadora de ocho cigarrillos diarios desde los 24 años. Fue estu diada con TAC abdominal contrastada que reportó masa pélvica sólida probablemente dependiente de ovario y colonoscopia que mostró lesión tumoral polipoide, sésil a los 18 cm del borde anal, con biopsia de adenocarcinoma bien diferenciado. Los marcadores tumorales fueron: antígeno carcinoembrionario ACE 5,9 ng/ml; antígeno CA 125 48 Ul/ml, y antígeno CA 19-9 563 Ul/ml. Se realizó una resonancia magnética nuclear pélvica que mostró la masa ya descrita de 117x119x100mm muy posiblemente depen diente del ovario derecho (figs. 1 y 2). Se decidió resección quirúrgica de las dos lesiones en el mismo tiempo operatorio por los servicios de cirugía gastrointestinal y ginecología.
En cirugía se encontró además una tercera neoplasia dependiente del intestino delgado con inminente obstruc ción y adenopatías mesentéricas. Se realizó resección de la lesión ileal junto con las adenopatías del mesenterio, así como de la masa sigmoidea. Ginecología realizó histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral extirpando la lesión ovárica en bloque. La evolución postoperatoria fue favorable y la paciente abandonó el hospital a los siete días.
La patología definitiva encontró tres lesiones tumora les diferentes: 1. Tumor neuroendocrino bien diferenciado (grado II) en íleon, con invasión hasta la subserosa y metás tasis a las adenopatías regionales; factor de proliferación celular Ki 67 del 3% (figs. 3 y 4); 2. Adenocarcinoma ovárico seromucinoso tipo endocervical mulleriano bien diferenciado reemplazando el ovario derecho sin compro miso extraovárico (fig. 5) y 3. Adenoma velloso del sigmoide con focos de adenocarcinoma invasor bien diferenciado (fig. 6). La estadificación patológica fue para el TNE: E IIIB por T3N1M0; para el tumor ovárico: E IA por T1aN0M0 y para el sigmoide: E I por T1N0M0.
En la valoración postquirúrgica por oncología se decidió seguimiento clínico y con marcadores tumorales para las neoplasias de ovario y colon, sin necesidad de quimioterapia adyuvante. Por el TNE se decidió realización de tomografía por emisión de positrones con Galio (PET Ga) a los 3 meses de la cirugía.
Discusión
El desarrollo de dos o más cánceres en el mismo paciente y los mecanismos que subyacen a este fenómeno han sido objeto de estudio desde hace muchos años6. Se estima que 456.467 personas en los Estados Unidos fueron afectadas por más de un cáncer entre 1975 y 2001, representando el 8% de los sobrevivientes de cáncer para 2007; las mujeres ocupa ron el primer lugar y el primario más frecuente fue el cáncer de mama7.
Se han sugerido algunos factores asociados a la presen cia de un segundo o tercer primario, como la ascendencia caucásica, neoplasias poco agresivas que se diagnostican en estadios tempranos, historia familiar de neoplasias y un curso indolente con larga sobrevida4.
Los mecanismos implicados en el desarrollo de segundos primarios han sido clasificados en tres categorías: 1. Asocia dos con el tratamiento de la primera neoplasia; 2. Parte de un síndrome ya tipificado; 3. El grupo de factores etiológicos múltiples, dentro de los que se describen estilo de vida, exposición ambiental, y susceptibilidad genética)8,9.
Algunos cánceres han sido reportados en diferentes series como marcadores de riesgo para el desarrollo de segun dos primarios. Dentro de ellos está: el cáncer de páncreas que aumenta tanto el riesgo de segundos primarios como el de cáncer en los familiares del paciente afectado10;el cáncer de mama, con 12% de mujeres afectadas por un segundo primario durante el seguimiento11; neoplasias hematológicas12; cáncer de pulmón13; y otros como melanoma, cáncer de vejiga, y esófago superior en asocia ción con tumores de cabeza y cuello5,14,15. Particularmente las neoplasias colorrectales han sido reportadas en series de diferentes países16, tanto en asociación con segundos primarios17-20 como siendo las más frecuentes en pacientes con tres o más tumores primarios21.
Por otra parte, los tumores neuroendocrinos (NET, por su sigla en inglés neuroendocrine tumors) se han identificado como marcadores para la posterior aparición de tumores sincrónicos y metacrónicos, especialmente los NET del tracto digestivo y páncreas en asociación con tumores colorrectales, de mama, melanoma y próstata22. Sin embargo, existe controversia acerca de si esta observación es efecto de la larga sobrevida de los pacientes con tumores neuroendocrinos y la frecuencia con que son sometidos a estudios de imagen y análisis clínicos. Un interesante estudio basado en población reportó que el 29% de los pacientes con NET del intestino delgado tenían una segunda neoplasia primaria, siendo el sitio más frecuente la próstata23.
Múltiples reportes de tres o más neoplasias primarias documentadas en un mismo paciente, la mayoría de ellas metacrónicas, se encuentran en la literatura(19,24_31).No obstante, tres o más neoplasias simultáneas son menos frecuentes32-36.
Capaldo et al.37 reportan tres neoplasias simultáneas con la particularidad de que el tumor neuroendocrino prima rio del ovario coexiste con un cistadenoma mucinoso en el mismo órgano y también por esta línea, Yasuoka et al. reportan la coexistencia de dos tipos histológicos tumorales diferentes, comprobados por diferentes patrones de monoclonalidad en una neoplasia del cérvix: el carcinoma neuroendocrino de célula grande y el adenocarcinoma muci noso de patrón intestinal38.
Por último, concluimos que el riesgo de nuevas neoplasias malignas siempre debe ser considerado en el proceso de diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer. Esta es una situación cada vez más frecuente, posiblemente asociada con mayor sobrevida y mejores métodos diagnósti cos disponibles. Son más frecuentes los tumores sincrónicos y metacrónicos que los simultáneos.
La presencia de múltiples neoplasias primarias en un mismo paciente es un escenario clínico desafiante que requiere un enfoque multidisciplinario para garantizar el tratamiento adecuado.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimen tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
