Introducción

En el año 2015 Colombia consolidó la transición demográfica. Terminó el periodo de ''bono demográfico'', que tuvo: disminución de la población infantil y adolescente, estabilidad de la adulta y no crecimiento de la población mayor. Ahora, entonces, la contribución de las personas mayores al indicador de dependencia total se duplica; la pirámide poblacional tiene una base cada vez más estrecha; las tasas de crecimiento de los menores de 10 años son negativas desde el 2000 y las tasas de crecimiento de la población mayor de 60 años son superiores a las de la población total. Es decir, el país entró en el envejecimiento poblacional ¹.

Este proceso de envejecimiento es diferente entre hombres y mujeres, la mayor mortalidad a lo largo del ciclo de vida y por múltiples causas en ellos y la mejor esperanza de vida al nacer en ellas dejarán a más mujeres que hombres mayores de 60 años¹.

Aunque nadie sabe con exactitud cómo sería la estructura poblacional en el futuro, instituciones como el Departamento Administrativo Nacional de Estadística de Colombia (DANE) y la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) han hecho proyecciones con base en las expectativas ofrecidas por las cifras de fertilidad, migración y mortalidad hasta el 2020 y 2100, respectivamente^2,3.

Según el Ministerio de Salud y Protección Social, el mayor crecimiento de la población mayor de 60 años ocurrirá en todos los departamentos, pero se acentuará más en Bogotá, Valle, Boyacá, Quindío, Caldas, Risaralda, Antioquia, Tolima y Santander; sin embargo, en departamentos jóvenes, como Cesar y Casanare, el efecto también será importante^1,4.

Es necesario ahora promover la reflexión acerca de cómo estos cambios demográficos se reflejarán en la carga de las enfermedades no transmisibles y dentro de ellas el cáncer, cuya incidencia se incrementa a partir de los 60 años⁵, para proponer medidas de políticas sobre esos escenarios futuros de la carga de cáncer en Colombia.

En la actualidad, en mujeres y hombres los cánceres de las primeras cinco localizaciones (mama, cuello uterino, colorrectal, estómago y tiroides en mujeres; próstata, estomago, pulmón, colorrectal y linfoma no Hodgkin en hombres) representan el 60 y 63% de los casos nuevos de cáncer respectivamente; además, estas neoplasias son las que concentran el costo en el sistema de salud^6,7. La mayoría de estos cánceres se relacionan con factores extrínsecos de carácter físico, químico o biológico⁸, con un diferencial en países de medianos ingresos por una, relativamente, alta proporción de los cánceres relacionados con infecciones⁹.

Saber cuántos casos nuevos de cáncer podrían presentarse en las primeras cinco localizaciones en adultos en el 2020 y 2050 en cada departamento colombiano, por grupo de edad y sexo, ayudará a la formulación de políticas de control de dicha enfermedad en el presente, con el objetivo de lograr un mejor control del cáncer en todos sus aspectos en el mediano futuro. El objetivo de este estudio es demostrar el efecto de los cambios demográficos previstos por la CEPAL en la carga de cáncer en nuestro país.

Metodología

Como no se dispone de series de observaciones largas de tasas de incidencia para el país y, por lo tanto, es imposible predecir con un cierto nivel de confianza las tasas de cáncer para el futuro, se utilizaron las tasas específicas de incidencia por edad y sexo estimadas por el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia para 27 departamentos, Bogotá y el Grupo Amazonas (Amazonas, Guainía, Guaviare, Vaupés y Vichada) ⁽⁷. Además, se utilizaron las proyecciones poblacionales del DANE y de la CEPAL^2,3.

La fuente de la población del 2020 corresponde a extrapolaciones a nivel departamental y nacional del censo del 2005 basadas en tablas de vida³. La fuente de la población del 2050 fue el documento Estimaciones y proyecciones a largo plazo 1950-2100 Colombia, CELADE División de Población de la CEPAL, para el total del país por edad y sexo. Se aplicaron las cuotas departamentales del 2020 para estimar las poblaciones territoriales del 2050 y la distribución proporcional de la CEPAL para sexo y grupos de edad quinquenales ².

Con las tasas específicas de incidencia por grupos de edad y para las cinco primeras localizaciones (hombres: próstata, estómago, pulmón, colorrectal y linfoma no Hodgkin, y mujeres: mama, cuello uterino, colorrectal, estómago y tiroides), se calculó el número de casos nuevos de cáncer en cada ano futuro por departamento, sexo y grupo de edad.

Resultados

Se encontró que el total de casos nuevos de cáncer, bajo el escenario de tasas de incidencia estables y de acuerdo con las proyecciones de población utilizadas (fig. 1) en hombres mayores de 15 años para las primeras cinco localizaciones pasarían de 18.916 de la estimación 2007-2011⁷ a 26.387 en el 2020 (aumento de 39%), y en las mujeres de 19.416 a 25.941 (aumento de 33%). En el 2050, estos mismos cánceres se triplicarán a 58.064 en hombres y llegarán a 45.670 en mujeres, respectivamente (tablas 1 y 2).

Fuente: Proyecciones poblacionales DANE Censo 2005 y Estimaciones y proyecciones a largo plazo 1950-2100 Colombia, CELADE División de Población de la CEPAL revisión 2013

Figura 1 Pirámides poblacionales 2020 y 2050 en Colombia. 

Tabla 1 Características de los casos nuevos en las primeras cinco localizaciones de cáncer por departamento en hombres al 2020 y 2050 en Colombia 

Tabla 2 Características de los casos nuevos en las primeras cinco localizaciones de cáncer por departamento en mujeres al 2020 y 2050 en Colombia 

Los cánceres que aportan el mayor volumen de casos nuevos futuros, con más de las tres cuartas partes de las primeras cinco localizaciones, serían los de próstata, estómago y pulmón en hombres y en las mujeres los de mama, cuello uterino y colorrectal (figs.2 y 3).

Figura 2 Número de casos nuevos de cáncer en las primeras cinco localizaciones en mujeres: 2015, 2020 y 2050 en Colombia. Fuente: Proyecciones poblacionales DANE Censo 2005 y Estimaciones y proyecciones a largo plazo 1950-2100 Colombia, CELADE División de Población de la CEPAL revisión 2013. Tasas de incidencia: Anexo Incidencia, mortalidad y prevalencia en Colombia 2007-2011. 

Figura 3 Número de casos nuevos de cáncer en las primeras cinco localizaciones en hombres: 2015, 2020 y 2050 en Colombia. Fuente: Proyecciones poblacionales DANE Censo 2005 y Estimaciones y proyecciones a largo plazo 1950-2100 Colombia, CELADE División de Población de la CEPAL revisión 2013. Tasas de incidencia: Anexo Incidencia, mortalidad y prevalencia en Colombia 2007-2011. 

Los resultados presentaron unas características diferenciales en cada departamento, por grupo de edad y sexo; por ejemplo, si bien en el 2020 estos casos nuevos ocurrirían en un 64% en hombres mayores de 65 años a nivel nacional, hay departamentos con mayor proporción al nacional, como Bolívar, Boyacá, Huila, Magdalena, Norte de Santander, Quindío, San Andrés, Sucre, Tolima y Valle del Cauca tabla 1).

Si bien de la estimación 2007-2011 ⁷ al 2020 el envejecimiento poblacional subiría el número de casos nuevos en mayores de 65 años del 62% al 64% en hombres y del 33% al 37% en mujeres, en el 2050 la concentración de la enfermedad en personas mayores podría alcanzar el 75% en hombres y el 53% en mujeres (fig. 4).

Fuente: Proyecciones poblacionales DANE Censo 2005 y Estimaciones y proyecciones a largo plazo 1950-2100 Colombia, CELADE División de Población de la CEPAL revisión 2013. Tasas de incidencia: Anexo Incidencia, mortalidad y prevalencia en Colombia 2007-2011.

Figura 4 Porcentaje de personas mayores de 65 años sobre los casos nuevos de las cinco primeras localizaciones de cáncer en hombres y mujeres: 2015, 2020 y 2050 en Colombia. 

Este escenario del 2050 para hombres con concentración de estos cánceres en mayores de 65 años también se observó en departamentos considerados ''jóvenes''¹, como el Grupo Amazonas, Atlántico, Bolívar, Casanare, Cesar, Huila, Magdalena, Norte de Santander, San Andrés y Sucre, al lado de los ''viejos''¹, como Bogotá, Quindío, Antioquia, Valle del Cauca, que estarían por encima del 75% (tabla 1). Es decir, la mitad de los departamentos tendría más del 75% de los casos nuevos de estos cánceres en hombres mayores de 65 años.

En las mujeres en el 2020 el porcentaje nacional de mayores de 65 años que se reportarían como casos nuevos de estos cánceres sería del 37%, por encima estuvieron Huila, Quindío, San Andrés, Bogotá, Boyacá, Caldas, Valle del Cauca, y el más alto sería Risaralda con 46% de mujeres mayores de 65 años con un tumor primario (tabla 2).

En el 2050 los departamentos como Cesar, Putumayo, Caquetá y Norte de Santander tendrían un número importante de casos nuevos en mujeres mayores de 65 años, que son departamentos considerados ''jóvenes''¹, como se observó en los hombres (tabla 2).

Discusión

Se precisa que actualmente estas son las cinco localizaciones más importantes y sobre las que medidas preventivas (prevención primaria y secundaria) pueden tener mucho efecto. Al cambiar el perfil epidemiológico como resultado de dichas acciones y cambios en la población, puede ser que en el 2050 la situación sea muy distinta, pero no hay manera de predecirlo con los datos disponibles hoy. El objetivo del estudio es demostrar netamente los efectos de cambios en la demografía.

Así pues, los casos nuevos de cáncer esperados en las poblaciones proyectadas al 2020 y 2050 serían propios de los cambios demográficos y no de predicciones en las variaciones de los patrones de riesgo sobre el tiempo. Lo anterior implicaría que, si llegasen a cambiar esos patrones por disminución de medidas preventivas o por cambios en la exposición en el presente-dado el tiempo de latencia de esta enfermedad, que en muchos casos es de décadas -aunado al efecto de envejecimiento, el impacto sobre la carga de cáncer, sufrimiento humano y costo para el sistema de salud aumentaría de forma ostensible¹⁰.

A modo de ejemplo, en Noruega del 42% de incremento en casos nuevos en el 2020 en hombres, el 38% será causado por el envejecimiento y 4% por cambios en el riesgo; en las mujeres del 36% de incremento, el envejecimiento causará el 27% y el cambio en el riesgo el 9%¹¹. Para algunos de los cánceres incluidos en este estudio, es de esperar que las tasas cambien a mediano plazo¹².

Para ilustrar, si los programas para la prevención primaria y secundaria de cáncer de cuello uterino (por vacunación y tamizaje) tuviesen una amplia implementación, es de esperar que la incidencia de esta enfermedad disminuyera sustancialmente. Así mismo, con los cambios hacia un estilo de vida cada vez más ''occidental'', es de esperar que las tasas de cánceres de mama, próstata y de colon y recto aumenten.

Esta incertidumbre sobre la incidencia del cáncer en Colombia disminuiría con la medición adecuada de la carga de enfermedad y sus etapas diagnósticas, cuyo estándar validado a nivel internacional solo se garantiza en los registros poblacionales^5,13, de los cuales actualmente existen cuatro de alta calidad en Colombia, que representan menos de 10% del país.

La prevención y detección oportuna debe fortalecerse; de una parte, el país cuenta con el Plan Decenal para el Control del Cáncer 2012-2021¹⁴, donde cuatro de los tumores de este análisis (mama, cuello uterino, colorrectal y próstata) y siete factores de riesgo (tabaco, alcohol, virus, radiación solar, frutas y verduras, actividad física y carcinógenos ocupacionales) cuentan con acciones en salud pública en los ámbitos políticos, comunitario y de servicios de salud para fortalecer las políticas territoriales. Por otra parte, también en las Guías de Práctica Clínica están las recomendaciones para la detección temprana y el diagnóstico precoz del cáncer en estas y otras localizaciones^15-18,19-22.

Ahora bien, además del incremento del número de casos, como enfermedad edad-dependiente, que inevitablemente ocurrirán al existir mayor población en riesgo, un problema potencial es que se concentrasen los casos nuevos de cáncer en personas mayores de 65 años. Esto tiene implicaciones para el trabajador sanitario del futuro cercano, al considerar que es un reto para el médico abordar el diagnóstico en personas mayores. La comorbilidad, los trastornos cognoscitivos, las alteraciones sensoriales, las denominaciones de los síntomas influidas por patrones culturales o sociales representan una dificultad para la evaluación semiológica²³.

Y ella es el instrumento primario del que parte el diagnóstico precoz, cuando la detección temprana no es posible o no ha ocurrido. Es necesario establecer el horizonte y la meta de la formación del talento sanitario del futuro con una especial experticia en ambos, oncología y geriatría²⁴.

Por consiguiente, si tenemos en Colombia evidencia del diagnóstico en etapas avanzadas del cáncer como un problema de salud pública^25-27, ¿cómo podríamos empezar a trabajar sobre este problema para la población mayor de 65 años que debutará con un tumor primario en el futuro cercano? La práctica de una medicina basada en evidencia es importante, pero es más difícil en personas de edad avanzada, además de lo ya mencionado, también por la falta de estudios clínicos en esta población. Decisiones acerca de tratar con intención curativa, de ''no tratar'' o de enfocarse en disminuir síntomas son influidas por la edad y, sobre todo, la condición física y mental de los pacientes y sus familiares.

Es fundamental la investigación en salud pública para la innovación necesaria en el diseño del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y se debe avanzar en integrar en ''la totalidad del proceso asistencial unos servicios de asistencia paliativa basados en criterios científicos, costo-eficaces y equitativos, y ello en todos los niveles, con énfasis en la atención primaria, la atención comunitaria y domiciliaria y los programas de cobertura universal''²⁸.

Se reconoce la intersección entre envejecimiento, cáncer, cuidado paliativo, derecho a la salud y derechos humanos^29-31. Así pues, el envejecimiento poblacional y su carga de cáncer se distribuirán en todos los departamentos y aumentará la presión sobre las capacidades locales para lograr un diagnóstico más temprano y un cuidado integral. Hoy solo el 30,9% de los prestadores inscritos en el registro del Ministerio de Salud de Colombia ofrece atención en dolor y cuidado paliativo³². En contraste, se sabe que solo la organización de la asistencia paliativa en todos los niveles y recursos específicos para los casos complejos sería un factor ''protector'' para el costo futuro del sistema de salud^33-35,36-38.

Organizar la asistencia paliativa en todos los niveles, conforme a lo dispuesto en la Ley de Cuidado Paliativo³⁹, tiene que ver con las experiencias exitosas que han permitido ese indispensable equilibrio entre costos en salud y la atención oncológica necesaria. Para países con recursos limitados y con dificultades de acceso incluye imaginar nuevos cuidados paliativos, con compromiso de la comunidad, bajo un enfoque de salud pública^40,41; el momento de empezar a construir la capacidad para abordar este reto es ahora.

La Organización Mundial de la Salud estima que una cobertura del 80% de cuidado paliativo para cáncer y otras enfermedades podría alcanzarse en 15 años de trabajo planificado⁴², pero estas estimaciones solo miran el frente de trabajo desde la prestación de servicios a través de modelos de atención sin acciones de base comunitaria^40,41. Aunque en la actualidad no se cuenta con la evidencia sobre cuál asistencia paliativa es más costo-efectiva³⁵, sí es claro el beneficio sobre los sistemas de salud de la organización de los servicios de cuidado paliativo con nuevos enfoques^33,35,40,41.

Las limitaciones de este estudio son las propias de las estimaciones apoyadas en las proyecciones de población⁷, un ejercicio más avanzado podría calcular el cambio en las cuotas departamentales para el 2020 y 2050 con base en datos observados intercensales de nacimientos y defunciones, pero escapa al alcance de este trabajo. Así mismo, la estimación formulada parte del supuesto de que se mantengan las mismas tasas de incidencia actuales; no obstante, las tasas podrían variar de acuerdo con los cambios en los patrones de riesgo, por lo que el método óptimo funciona con modelos que ajusten estas variaciones a través de periodos y la estimación de esos nuevos casos en el futuro. Es plausible, entonces, que estos resultados sobreestimen los casos nuevos de cáncer de cuello uterino y gástrico y los subestimen para cáncer de colon y recto, mama y próstata. Si Colombia como país sigue invirtiendo recursos en obtener datos de base poblacional, se podría, en unos5a10añnos, contar con información suficiente para realizar estos tipos de proyecciones, basadas en modelos edad-periodo-cohorte, como se ha propuesto en iniciativas como Nordpred^11,43-45. En este momento, sin embargo, no existen suficientes datos para establecer dichas proyecciones.

Por ahora la falta de proyecciones de las tasas de incidencias es desafortunada, pero no grave: estudios para proyectar las tasas de incidencia para predecir casos nuevos futuros demuestran que las tasas de ''cáncer'' no varían tanto sobre el tiempo; algunos tipos de cáncer aumentan, otros disminuyen, lo que resulta en un promedio más o menos estable^43-45; mientras los efectos demográficos son mucho más fuertes en determinar el número de pacientes esperados.

Para concluir, la posible concentración de los casos nuevos de estos cánceres en personas mayores en el futuro cercano (que pasarían del 62% al 75% y del 33% al 53% del 2020 al 2050 en hombres y mujeres respectivamente, en la mayoría de los departamentos colombianos) obliga a reflexionar sobre dos aspectos: de una parte, en que está en mora el análisis crítico de los resultados de las acciones de protección específica y detección temprana del Sistema General de Seguridad Social Integral y de la utilidad de la Resolución 4505 del 2012 en el sector salud, y de otra parte, en que es necesario fortalecer la implementación del Plan Decenal para el Control del Cáncer 2012-2021 y que el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) y las Rutas Integrales de Atención (RIAS) logren disminuir las brechas de acceso en todas las regiones y las desigualdades en la atención de las personas mayores y demás poblaciones en desventaja socioeconómica. Así mismo, en que debe reconocerse la exigencia creciente de la asistencia paliativa en todos los niveles con enfoque de salud pública e incluso modelos de protección social de cuidadores.

Se requiere definir metodologías para proyectar las tasas de incidencia de Colombia y aproximar mejor el impacto esperado de esta enfermedad dado el envejecimiento poblacional que, en forma inexorable, ocurre en el país; también, poder evaluar los efectos de los programas de control del cáncer a nivel poblacional en el marco de nuestro sistema de aseguramiento y la evaluación económica de las modalidades de asistencia paliativa.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.