Variantes agresivas del carcinoma papilar de tiroides. ¿Cuándo son agresivas?

El carcinoma papilar de tiroides (CPT) corresponde del 85 al 90% de las neoplasias malignas de la glándula tiroidea^6,7. Tiene alrededor de 13 variantes histopatológicas (tabla 1) según la Organización Mundial la Salud (OMS) que comparten los rasgos citopatológicos del CPT⁸, pero algunas muestran perfiles genéticos diferentes⁹. Las variantes de mayor agresividad y riesgo comparadas con el CPT de patrón clásico son: esclerosante difusa, células altas, células columnares, patrón sólido⁸ y, más recientemente, la variante con células prominentes en forma de tachuela (hobnail)¹⁰. En la variante folicular pura del carcinoma papilar se han descrito tres subtipos de esta variante: encapsulado, difuso o multinodular y macrofolicular (goiterlike). El subtipo difuso está asociado a un mayor riesgo de invasión vascular, compromiso ganglionar y metástasis a distancia al diagnóstico. Se presume que en el futuro próximo podría ser categorizado como una variante de alto riesgo¹¹.

Tabla 1 Variantes histológicas del carcinoma papilar de tiroides 

Los patólogos frecuentemente basan sus reportes en las recomendaciones del Colegio Americano de Patología (CAP)¹² y de la International Union Against Cancer (UICC)¹³. Existe consenso en torno a la recomendación de identificar y denominar las variantes del CPT en el reporte final de patología^12-17. Cuando las células altas representan al menos el 50% del universo celular del tumor, se le denomina variante de células altas^18,19. Lo mismo ocurre con la variante sólida²⁰. Sin embargo, no hay criterios univer sales para establecer el porcentaje de representatividad que deben tener los demás tipos celulares para tipificar la variante como de alto riesgo. En el Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá, Colombia (INC), se considera subjetivamente que para establecer la predominancia de una variante agresiva debe estar representada en al menos el 30% de las células tumorales.

Existen patrones combinados, es decir, con dos o más variantes histológicas. Se componen de un subtipo predominante, correspondiente a la variante histológica con la mayor representación porcentual entre las células tumorales, y de un subtipo secundario, correspondiente a la variante histológica con el siguiente porcentaje de frecuencia. Aún no se sabe si el comportamiento clínico de estos patrones es más agresivo. Los resultados obtenidos en estudios nacionales sugieren que los patrones combinados aumentan el riesgo de metástasis en ganglios linfáticos regionales y el riesgo de mayor extensión extratiroidea en comparación con los tumores de una sola variante²⁰. En la serie de Nikiforov et al.²¹ los CPT de patrón combinado fueron las variantes más frecuentes inclusive entre los microcarcinomas papilares. El 44,1% de los microcarcinomas presentó un patrón combinado que desarrolló metástasis; 46,6% en ganglios linfáticos entre las cuales 26,6% cursaron con extensión tumoral al tejido adiposo periganglionar.

¿Microtumor papilar o microcarcinoma papilar? ¿Cuál es la diferencia?

Históricamente a todo CPT con diámetro <1cm se le ha denominado microcarcinoma. Sin embargo, dado que no todos comparten el mismo comportamiento biológico y que eso impacta en las decisiones de manejo, se les ha dividido en microcarcinoma y microtumor papilar de tiroides²².

La OMS define el microcarcinoma papilar de tiroides como un carcinoma papilar (con las características citológicas clásicas) que casi siempre se diagnostica incidentalmente en el transcurso de la evaluación histopatológica o ecográfica de una alteración presumiblemente benigna <1cm de diámetro⁴. A pesar del comportamiento biológico, aparentemente "benigno" del microcarcinoma papilar, es bien sabido que se puede presentar metástasis u otros factores de agresividad como la invasión capsular o extratiroidea^22-24) que en muchos casos hace necesario practicar manejos complementarios con cirugía y terapia con yodo radiactivo (i - 131). En contraste, el microtumor papilar, también < 1 cm, tiene un comportamiento biológico más predecible puesto que no tiene características histológicas que le confieran riesgo de recaída, lo que prácticamente los convierte en lesiones "no malignas'' o indolentes. En consecuencia, el tratamiento está limitado al acto quirúrgico inicial sin necesidad de manejos complementarios. Los criterios histológicos del microtumor papilar de tiroides son: a) tamaño menor < a 1 cm; b) ausencia de metástasis en el momento del diagnóstico; c) presente solo en pacientes adultos (se excluye todo paciente menor de 19 años); d) lesión unifocal o lesiones multifocales, dos o más lesiones < 1 cm (en el caso de ser multifocal que la sumatoria de los diámetros no exceda 1 cm); e) sin invasión capsular, sin compromiso vascular (venoso o arterial) y sin variante histológica de alto riesgo (como células altas o células columnares); f) puede presentarse concomitante con lesión benigna; g) puede detectarse en el preoperatorio por imágenes diagnosticas o que sea un hallazgo incidental en la pieza quirúrgica²². Este término ya está aceptado por la OMS y mundialmente está teniendo un incremento en su diagnóstico^23,25,26 (fig.1).

Figura 1 Microtumor papilar. Se observa un carcinoma papilar de patrón clásico de menos de 1 cm de diámetro sin extensión extratiroidea (H&E 10x). 

Tumores tiroideos borderline. ¿Qué hacer con ellos?

Los tumores tiroideos en el límite de la malignidad (borderline) son categorías poco conocidas por el clínico en donde se clasifican las lesiones tiroides y no es claro su comportamiento biológico^23,27,28; en estas incluyen:

El manejo de las lesiones que sean clasificadas como WT-UMP, FT-UMP o AFA, debe ser el seguimiento y control clínico, mientras que los WDC-NOS han de manejarse como un carcinoma diferenciado de tiroides dependiendo del riesgo en que se clasifique la lesión.

Grado histológico de los carcinomas tiroideos. ¿Se debe asignar?

Asignar graduación histológica al CPT o al carcinoma folicular (CFT) tiene muy poca utilidad ya que el 95% de estos son bien diferenciados²⁹.

La UICC recomienda que todos los carcinomas de cabeza y cuello (haciendo el comentario extensivo a los de la glándula tiroides) se les debe asignar grado histológico de la forma tradicional conocida⁹; sin embargo, este sistema de graduación está basado principalmente sobre carcinoma escamocelular del tracto aerodigestivo, pero que no necesariamente se acomodan a los carcinomas tiroideos. La OMS en general clasifica los carcinomas primarios tiroideos de origen folicular en: papilar, folicular, pobremente diferenciado e indiferenciado o anaplásico, siendo para el clínico el CPT y el CFT los carcinomas diferenciados. Entonces, ¿dónde quedaría el moderadamente diferenciado? La respuesta es: NO existe. Por lo cual la sugerencia de la UICC no sería plausible aplicarla a tiroides. Es por esto que no se deben graduar los carcinomas tiroideos, siendo esta consideración la misma sugerencia de la OMS⁶.

Extensión tumoral extratiroidea (ETE). ¿Cómo definir una extensión extratiroidea mínima?

La ETE constituye uno de los peores factores pronósticos en CPT siendo este hallazgo una variable independiente asociada con un incremento hasta de seis veces la mortalidad asociada al tumor, sin siquiera mencionar el asociado a la recaída locorregional^30,31.

La ETE está definida como el compromiso de la lesión tumoral primaria a los tejidos blandos peritiroideos. La glándula tiroides en general no tiene una cápsula fibrosa anatómica bien definida, por lo tanto en muchos casos el tejido "peritiroideo" (que en general es tejido adiposo, vasos sanguíneos o pequeños filetes nerviosos) entra íntimamente en contacto con el parénquima haciendo que se diagnostique la ETE fácilmente si hay tumor en estos tejidos (fig. 2).

Figura 2 Ausencia de cápsula tiroidea. Transición abrupta del tejido tiroideo normal al tejido adiposo extratiroidea (H&E 10x). 

Sin embargo, esta invasión aparentemente "obvia" no se considera para algunos autores como una verdadera ETE y sugieren que más bien la invasión del músculo esquelético en los lóbulos laterales del tiroides es la principal clave diagnóstica para evaluar la ETE. Esto a diferencia del istmo, que normalmente puede estar en contacto o incluso dentro de la misma glándula (fibras musculares esqueléticas del músculo de Soemmrring o musculo elevador del tiroides), por lo cual la interpretación de la ETE en un nódulo del istmo requiere una estricta correlación con los hallazgos intraoperatorios y de los hallazgos en el examen histológico en busca de invasión en otras estructuras del cuello, tales como cartílago laríngeo o esófago¹⁵.

La ETE extensa sí es más fácil de definir así como para estadificar (T4), ya que por lo general se define clínicamente (específicamente por el cirujano) por la documentación de carcinoma mucho más allá de la glándula tiroides con invasión directa (es decir, no metástasis) en una o más de las siguientes estructuras: tejidos blandos subcutáneos, vísceras adyacentes (incluyendo la laringe, la tráquea y/o el esófago), nervio laríngeo recurrente, arteria carótida o los vasos sanguíneos del mediastino. Por lo tanto, la ETE mínima podría definirse como todo compromiso de tejidos blandos extratiroideos que no cumpla los criterios de un T4.

Bordes de sección y marcación con tinta china. ¿Cuál es su importancia?

En histopatología oncológica es una práctica convencional informar el estado de los márgenes de resección y la glándula tiroides no es la excepción. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre con órganos huecos, tales como los del tracto gastrointestinal donde hay continuidad de las vísceras, la resección completa de la tiroides no deja un margen quirúrgico o patológico verdadero. El margen se define como la superficie más externa de la glándula o el borde entintado de la muestra. La presencia de tumor en dicho margen no necesariamente significa que se ha hecho una escisión incompleta de la glándula, aunque la presencia de tumor en contacto con la tinta china sí implica que por lo menos hay células tumorales microscópicas residuales¹².

No hay datos concretos sobre el impacto de reportar "tumor en contacto con la tinta china'' como una variable independiente o conjunta, más aún, un estudio reciente sugiere que no tiene valor pronóstico como predictor independiente para recaída local³².

De rutina el patólogo pinta con tinta china los bordes de la glándula tiroides para describir en detalle la extensión microscópica del tumor. La información puede serle útil al médico tratante para la toma de decisiones de manejo, especialmente al asumirla en compendio con otros factores de agresividad.

Cápsula tiroidea y cápsula tumoral. ¿Cuál es la que interesa?

Como se mencionó previamente la glándula tiroides no tiene una cápsula fibrosa anatómica bien definida.

Al momento de examinar la lesión tumoral en el microscopio es importante ver el margen marcado con tinta para conocer la localización del tumor y reconocer si la lesión tiene una cápsula bien definida. El término de invasión capsular debe aplicarse únicamente para la cápsula tumoral (CT) y no para la cápsula de la glándula tiroides (CGT) en caso de que esta exista. La invasión de la CT se define como la transgresión completa e inequívoca de la cápsula fibrosa por las células tumorales³³. No es infrecuente que el patólogo reporte el compromiso de la cápsula del órgano sin ETE. En este caso lo que está traduciendo es que el órgano sí tiene cápsula y que esta está comprometida por el tumor, pero que todavía no hay extensión a los tejidos blandos peritiroideos (tumor limitado a la glándula tiroides), es decir que máximo sería un T2 y no un T3 como hasta hace algún tiempo fue interpretado³⁴ (fig. 3).

Figura 3 Extensión extratiroidea "verdadera". Identifíquese la presencia de carcinoma papilar en los fascículos musculares (H&E 10x). 

Invasión vascular linfática y no linfática. ¿Qué es entonces la angioinvasión?

Debe diferenciarse entre invasión linfática y no linfática (venosa o arterial, o también llamada angioinvasión), ya que esto es un factor importante en el pronóstico del paciente. Por lo general los CPT tienden a realizar metástasis a través de invasión linfática, mientras que los carcinomas foliculares por vía hematógena⁸.

La angioinvasión se define como la penetración de células tumorales en el lumen vascular y que deben estar recubiertas por una capa de células endoteliales. La presencia exclusiva de células tumorales en la luz del vaso perse no hace diagnóstico de invasión, ya que como es frecuentemente reportado, puede haber ''arrastramiento'' de células tumorales en el procesamiento inicial de la pieza quirúrgica incurriendo en la posibilidad de sobre diagnosticar la invasión vascular, por lo cual se debe ser estricto en visualizar la endotelización del foco tumoral y en el caso que no se observe este recubrimiento; la presencia de un trombo tumoral puede utilizarse como criterio de invasión vascular³³.

Recomendación

Una clara comunicación entre el patólogo y el clínico son los elementos fundamentales para evitar inadecuadas interpretaciones sobre el reporte histopatológico. Constituye entonces una obligación del patólogo reportar de forma clara todos aquellos ítems que puedan crear dudas al clínico con el fin de evitar tratamientos complementarios inadecuados o subtratamientos a los pacientes y, recíprocamente, el clínico entender y comprender el significado de los hallazgos histopatológicos.