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Introducción
Los sarcomas de tejidos blandos (STB) o de partes blandas son tumores de origen mesenquimal. Están localizados en las extremidades hasta en un 37% de los casos1. Hasta hace pocas décadas el tratamiento estaba limitado a la amputación de la extremidad. En la década de los setenta se introdujo el concepto oncológico de "salvamento de extremidad", siendo factible en los casos que se asegure la obtención de márgenes negativos y se conserve una aceptable función de la extremidad2 y que ha evolucionado gradualmente hasta constituirse en el manejo más frecuente en países desarrollados. En el caso de los STB de extremidades, el manejo incluye: la cirugía con principios oncológicos asociada a radioterapia pre o postquirúrgica; la perfusión aislada de extremidad y la quimioterapia neoadyuvante, de inducción, y postquirúrgica3-8, con el objetivo de conservar la extremidad con la mejor función posible.
Caso clínico
Presentamos el caso de un paciente masculino de 48 años con masa en la cara posterior del tercio distal del muslo y la fosa poplítea derecha, de 3 meses de evolución, con rápido crecimiento y dolor leve, sin déficit para la marcha y que ecográficamente correspondía a una masa heterogénea. Al examen físico se documentó una masa de 15 x 10 cm, de consistencia dura, bien delimitada, adherida a planos profundos. No presentaba compromiso cutáneo, adenopatías palpables, ni déficit neurológico.
Se realizó biopsia con aguja cortante de 14G, cuyo reporte histopatológico informó un liposarcoma mixoide de alto grado.
La resonancia magnética (RM) demostró una masa de 16 x 9 x 8 cm, de contornos lobulados y septos gruesos en su interior y que estaba localizada en el tercio distal del muslo con extensión a la región poplítea, y presentaba compromiso profundo de los músculos isquiotibiales, en estrecha relación con las estructuras vasculares y nerviosas. Los estudios de extensión no mostraron compromiso regional ni a distancia. Se clasificó con la 7a Ed de la AJCC como un estadio III (T2b, G3, N0, M0)9.
En junta multidisciplinaria se decidió realizar radioterapia neoadyuvante con el objetivo de brindar cirugía conservadora de la extremidad.
Se realizó planeación y simulación computarizada, con administración de radioterapia externa, por técnica conformacional 3D-CRT, con acelerador lineal y energía de 6 MeV; dosis total de 50 Gy, en 25 fracciones de 2 Gy, a PTV1 (lesión tumoral + margen). Se planteó boost con radioterapia intraoperatoria (IORT por sus siglas en inglés, intraoperative radiotherapy).
Se realizó RM después de 6 semanas de terminada la radioterapia. Mostró una leve disminución de las dimensiones del tumor (16,5 x 7,3 x 5,6 cm), lo que corresponde a una enfermedad estable por criterios RECIST (fig.1)10.
Figura 1 Imagen comparativa de resonancia magnética (T1, TSE-FS, postcontraste) a nivel proximal de la fosa poplítea derecha; obsérvese como el nervio ciático y los vasos poplíteos aparecen rodeados por el tumor.
La cirugía de salvamento de extremidad se realizó 9 semanas después de terminada la radioterapia y que permitió el máximo efecto de la radioterapia neoadyuvante. Se resecó del compartimiento medial y posterior del muslo derecho, cuyo hallazgo intraoperatorio más llamativo fue el tejido laxo que recubría todo el tumor brindando un plano de clivaje, inclusive con el nervio ciático, que se encontró abrazado por dos lobulaciones tumorales. Esto permitió realizar la neurolisis y la separación de los vasos poplíteos sin alterar la integridad del tumor (fig. 2a).
Figura 2 Imágenes intraoperatorias. A. Tumor in situ flejado hacia distal; se observan las 2 lobulaciones que atrapaban el nervio ciático. Sujeto por la punta de la pinza, aparece el tejido laxo de la pseudocápsula, que separaba el tumor del nervio. B. Radioterapia intraoperatoria. Colimador de 10 cm de diámetro, con bisel de 30° en posición, previa a la alineación con el gantry del equipo Mobetron de RIO. Dentro del campo a irradiar se encuentran los márgenes planeados cercanos, y los vasos poplíteos. El nervio ciático se ha retirado del campo a tratar.
Se administró IORT utilizando un acelerador lineal de electrones móvil, Mobetron8, con colimador biselado de 30° de 10 cm de diámetro. En el campo a tratar se incluyeron los márgenes planeados cercanos y los vasos poplíteos, con exclusión y protección del nervio ciático. La dosis del boost fue de 15 Gy, energía de 12 MeV, al 100% del lecho tumoral, con dosis máxima a 2 cm de profundidad (fig. 2b). Finalmente, el nervio ciático y los vasos poplíteos fueron cubiertos mediante el afrontamiento de los músculos, se posicionaron drenes y se suturó la piel. Recibió manejo analgésico y fue dado de alta al día siguiente.
El estudio de patología del espécimen quirúrgico reportó un liposarcoma bien diferenciado tipo lipoma-like con focos mixoides. Todos los bordes fueron reportados negativos para tumor. Los márgenes planeados cercanos fueron reportados a 1 mm del tumor (fig. 3).
Figura 3 Detalle microscópico del margen planeado cercano, en contacto con el nervio. Nótese el tejido tumoral en la parte inferior de la imagen, con una capa de tejido laxo en la periferia, separando el contacto del tumor con la tinta china (pseudocápsula).
Fue evaluado por oncología clínica, que consideró que el paciente recibió tratamiento completo, no tributario de quimioterapia adyuvante. Se inició manejo con rehabilitación oncológica por retracción severa de músculos isquiotibiales y fibrosis local, con lo que desde el décimo mes postoperatorio recuperó los arcos de movimiento y la locomoción independiente. A los 42 meses después de la cirugía el paciente no presenta ni signos clínicos ni imaginológicos (RM) de recaída tumoral (fig. 4).
Discusión
Los STB son un grupo heterogéneo de tumores malignos que se originan en el tejido embriológicamente derivado del mesodermo y parte del neuroectodermo, de donde toman sus características histológicas11. Constituyen menos del 1% de todos los tumores malignos en adultos12, con una incidencia global de 6 casos nuevos porcada 100.000 habitantes cada año13. Pueden hallarse en cualquier parte del cuerpo, y casi la mitad de ellos se localizan en las extremidades, principalmente en los miembros inferiores, seguidos en frecuencia por los sarcomas de localización retroperitoneal e intraabdominal1. La cuarta edición de la clasificación de tumores de tejidos blandos y óseos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) describe las características morfológicas, inmunohistoquímicas y genéticas que permiten diferenciar con certeza los múltiples tipos histológicos de los sarcomas de tejidos blandos, confiriéndole a cada uno de ellos diferencias en su comportamiento biológico y clínico, su pronóstico y sus opciones terapéuticas2,14,15. La nueva clasificación de la 8a edición de la AJCC confirma la fuerte relación entre el grado histológico y la supervivencia libre de enfermedad. Además, establece una diferencia adicional en el pronóstico de los sarcomas de tejidos blandos, dependiendo de su localización y tamaño, dando importancia a las dimensiones en los casos de tumores mayores de 5 cm. Según la nueva clasificación este paciente corresponde a un estadio IIIB (T4, G3, N0, M0)16.
Cirugía de salvamento de extremidad
Hasta hace pocas décadas en los casos de STB de extremidades con compromiso de estructuras neurovasculares y/u óseas, el principio de la cirugía oncológica para la extremidad consistía únicamente en la elección del nivel de amputación correcto17-19. El concepto de "salvamento de extremidad" fue introducido en la década de 1970 con los trabajos del Memorial Sloan Kettering, de la Universidad de Nueva York y del Children's Hospital de Filadelfia. Desde entonces ha evolucionado gradualmente con la introducción de nuevas tecnologías y actualmente se ha posicionado como una opción terapéutica especializada para los tumores de localización proximal en las extremidades17,18. Su objetivo es lograr márgenes de resección libres de tumor tan amplios como sea posible y conservar la función de la extremidad17.
El manejo local de los STB en adultos generalmente requiere la resección quirúrgica amplia combinada con radioterapia20, con el objetivo de disminuir la recurrencia local y mejorar las tasas de supervivencia libre de enfermedad21, con un posible beneficio sobre la supervivencia global22. Si la radioterapia es administrada previa a la cirugía se denomina radioterapia neoadyuvante y si es posterior a la cirugía se le denomina radioterapia adyuvante23,24. En la radioterapia adyuvante son administradas dosis entre 60 a 68 Gy en un período de 6 a 7 semanas irradiando un volumen tisular amplio que incluye: el lecho tumoral, los márgenes quirúrgicos y los sitios de inserción de los drenes. Tiene la ventaja de la confirmación histológica postquirúrgica antes de iniciar la terapia adyuvante, así como una menor tasa de complicaciones relacionadas con la herida22,23.
Radioterapia neoadyuvante
La cirugía de salvamento de extremidad con radioterapia neoadyuvante logra tasas de supervivencia libre de recaída local y de supervivencia global similares a los de la amputación en STB de las extremidades20. Tiene la ventaja de usar menores dosis de radioterapia (50 Gy), con un menor volumen irradiado y menores tasas de toxicidad tardía respecto a la radioterapia adyuvante25. Asimismo, permite lograr mejor resecabilidad del tumor asegurando márgenes microscópicos libres y aumenta la posibilidad de conservar la extremidad con una aceptable funcionalidad26-28. En el ensayo clínico controlado reportado por O'Sullivan et al., la radioterapia neoadyuvante mostró tasas de supervivencia discretamente mejores que la radioterapia adyuvante22. Las mejores respuestas con la radioterapia neoadyuvante se obtienen en el liposarcoma mixoide29, los sarcomas localmente avanzados, los de localización proximal, en pacientes ancianos y aquellos con antecedente de falla a la quimioterapia neoadyuvante o a la perfusión aislada de la extremidad30,31.
Efectos de la RxT neoadyuvante sobre el tumor y la formación de pseudocápsula
Existen varios factores pronósticos en los STB de extremidades, tales como el tamaño tumoral, la profundidad, el tipo y el grado histológico, pero el factor pronóstico más importante para la recurrencia local es el estado de los márgenes de resección27,32. La radioterapia neoadyuvante tiene la posible ventaja de producir una pseudocápsula (fig. 3), que llega a ser gruesa y acelular y con la que se espera se reduzca el riesgo de márgenes positivos y la recurrencia local33. Otros hallazgos histopatológicos del tumor que ha sido irradiado preoperatoriamente consisten en grados variables de: necrosis, edema, esclerosis, fibrosis, atrofia, hialinización, maduración adipocítica y otros cambios reactivos26,34.
Medición de la respuesta tumoral a la radioterapia neoadyuvante
La respuesta tumoral a la radioterapia puede ser evaluada según los criterios RECIST35. Sin embargo, estudios recientes indican que el tumor puede permanecer de un tamaño estable o inclusive aumentar sus diámetros debido a la necrosis y el edema tumoral, sin considerarse un signo de falta de respuesta a la radioterapia neoadyuvante26 , 36,37. En el estudio de Le Grange et al. los criterios RECIST, demostraron enfermedad estable en el 89% de los tumores, lo que no reflejó la disminución en los volúmenes tumorales observados en el 80% de los mismos26. Lo anterior determina la necesidad de nuevas formas de medición prequirúrgica de la respuesta tumoral a la radioterapia neoadyuvante. Pequeñas series retrospectivas de casos han intentado establecer una correlación entre los resultados de la evaluación histopatológica del espécimen quirúrgico y hallazgos imaginológicos, a partir de tomografía por emisión de positrones (PET-CT) o RM, sin lograr resultados concluyentes38-39.
Los criterios desarrollados por Choi para la evaluación tomográfica de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante con o sin radioterapia de los tumores estromales gastrointestinales, fueron adaptados por Stacchiotti et al. para la evaluación comparativa mediante resonancia magnética contrastada de los sarcomas de tejidos blandos de alto riesgo localizados en el tronco y las extremidades antes y después de la terapia sistémica. Introdujeron la evaluación de la densidad del tumor en las imágenes de TAC o RM contrastadas, como una nueva alternativa para la evaluación de la respuesta tumoral obtenida con las nuevas terapias sistémicas. Los resultados demostraron que el uso de los criterios de Choi tienen una mejor predicción de buena respuesta a la terapia neoadyuvante que la tradicional evaluación basada exclusivamente en las dimensiones tumorales de las guías WHO y RECIST40-42. Otro método estudiado es la disminución en la actividad metabólica del tumor en el PET/CT, aún sin resultados concluyentes43,44.
Choi reportó que la imagen de control se realizó 8 semanas después de terminada la neoadyuvancia40. La mayoría de protocolos actuales contemplan realizar la cirugía entre 4 y 6 semanas después de terminada la terapia neoadyuvante, con la recomendación de realizar la imagen postneoadyuvancia lo más cerca posible a la fecha de la cirugía42,45,46.
IORT
Los STB en extremidades frecuentemente envuelven estructuras críticas para su funcionamiento como troncos nerviosos, arterias, venas y hueso. Realizar la resección tumoral con márgenes cercanos o planeados positivos, tiene un riesgo de recurrencia local a 5 años del 3,6%, en contraste con el 37,5% observado en los márgenes positivos no planeados47. Dagan et al. reportaron que la administración de radioterapia neoadyuvante permitió realizar la resección marginal (R1), sin desfavorecer el control local ni la supervivencia libre de amputaciones a 5 años, cuando fueron comparadas con las resecciones amplias27. No obstante, si las estructuras mencionadas persisten embebidas o invadidas por el tumor después de la terapia neoadyuvante, lo más aconsejable es que se realice su resección quirúrgica en bloque, para evitar violar intraoperatoriamente la integridad del sarcoma45. En estos casos, con el objetivo de mejorar el control local, está indicado administrar un refuerzo de radioterapia (Boost), por medio de braquiterapia48,49, IORT o radioterapia externa postoperatoria23,50. La incidencia de recurrencia locorregional en pacientes con sarcomas de retroperitoneo que recibieron el refuerzo con IORT fue del 20%, comparado con un 80% en quienes fueron tratados con radioterapia externa postoperatoria23.
La IORT es una técnica de radioterapia que ha sido empleada en el manejo adyuvante de múltiples neoplasias. Para su administración requiere de un acelerador lineal de electrones y de una mesa quirúrgica que sean capaces de lograr múltiples rangos y ángulos de movimiento, con el fin de alinearse mutuamente y entregar una dosis única de alta energía a los márgenes quirúrgicos cercanos o contaminados microscópicamente por tumor. Su objetivo es mejorar el control local del tumor, por medio de la adición de una dosis mayor de radiación al lecho tumoral con la posibilidad de aislar las estructuras sensibles para lograr una menor toxicidad en los tejidos vecinos; de esta manera se entrega de un modo seguro y homogéneo la mayor dosis biológicamente efectiva. Su eficacia biológica es 2 a 2,5 veces mayor que su valor nominal administrado con el fraccionamiento convencional51. Los datos de estudios de IORT en STB de extremidades con seguimientos de 2 y 3 años han mostrado tasas de control local entre el 87% a 92%52,53.
IORT en el INC
En el Instituto Nacional de Cancerología (INC) de Colombia se utiliza un acelerador lineal de rayo de electrones, autoblindado y portátil, de la marca Mobetron-IntraOp® y que puede ser movilizado dentro de un quirófano sin requerir blindaje de las paredes del mismo. Una vez que es realizada la escisión quirúrgica del tumor, el equipo permite ser movilizado y alineado con el campo que se desea tratar. Entregando la dosis de irradiación previamente planeada, a una profundidad específica, que puede ser programada entre 2 y 5 cm. Posterior a la radioterapia intraoperatoria, que puede durar hasta 2 minutos, el equipo y el colimador son retirados y esto permite al cirujano terminar el acto quirúrgico. En el INC esta tecnología está siendo utilizada en el manejo de pacientes con cáncer de mama, sarcomas retroperitoneales y STB de extremidades.
Complicaciones
Los procedimientos de salvamento de la extremidad tienen una tasa de complicaciones alta, tales como: infecciones, necrosis, fracturas, inestabilidad articular, osteoartrosis tardía, necesidad de nuevas cirugías e inclusive la amputación tardía18,54. La morbilidad asociada con las complicaciones de la herida de los pacientes tratados con radioterapia produce un deterioro en la funcionalidad de la extremidad y en la calidad de vida. La función y la calidad de vida pueden ser medidas con la Escala de la Sociedad de Tumores MusculoEsqueléticos (MSTS) y el Puntaje de Salvamento de Extremidad de Toronto (TESS)55. Los pacientes tratados con radioterapia neoadyuvante tienen peores puntajes al ser evaluados durante los primeros seis meses después de la cirugía, pero en seguimientos posteriores no se evidenciaron diferencias al ser comparados con los resultados obtenidos en los pacientes tratados con radioterapia postoperatoria22,56. El seguimiento a dos años de un ensayo clínico controlado que comparó la radioterapia neoadyuvante vs. adyuvante, encontró en los pacientes que recibieron radioterapia postoperatoria una tendencia sin significancia estadística a presentar más fibrosis, edema y rigidez articular, lo que se tradujo en peores puntajes de funcionalidad de la extremidad57.
En conclusión, el objetivo de la cirugía de STB de las extremidades es lograr márgenes de resección libres de tumor, tan amplios como sea posible, y conservar la función de la extremidad, especialmente cuando el tumor compromete las estructuras neurovasculares, las articulaciones y el hueso. La cirugía de salvamento de extremidad con radioterapia neoadyuvante logra tasas de supervivencia libre de recaída local y de supervivencia global similares a los de la amputación en STB de las extremidades20. Asimismo, existen otras ventajas que incluyen el uso de menores dosis de radioterapia como son la reducción de las tasas de toxicidad tardía respecto a la radioterapia adyuvante y la mejoría de la resecabilidad del tumor asegurando márgenes microscópicos libres, que permiten la conservación de la extremidad con una aceptable funcionalidad26. Finalmente, cuando está disponible el equipo de radioterapia intraoperatoria se suma el beneficio de una dosis adicional de radioterapia sobre el lecho del tumor resecado que permite preservar estructuras importantes para el funcionamiento de la extremidad.
