Introducción

La neurolinfomatosis (NL) se define como la invasión de los nervios craneales y las raíces nerviosas periféricas por leucemia o linfoma no Hodking (LNH) y se ha observado con mayor incidencia en el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) y en linfoma folicular ¹. Rara vez corresponde a la manifestación primaria de LNH y afecta: el sistema nervioso periférico (SNP), las raíces nerviosas, los plexos y los nervios craneales ². Con una prevalencia no clara, se estima que se presenta en casi 0,2% de todos los pacientes con LNH ^1,3.

El diagnóstico requiere una evaluación integral de la historia clínica del paciente, los estudios de imágenes y los análisis histopatológicos de los nervios comprometidos. La incidencia va en aumento por una mayor sospecha diagnóstica y la utilización de técnicas de imágenes como la resonancia magnética (RM) y ¹⁸F-FDG PET/CT, este último estudio es muy sensible en evaluación de linfoma y permite evaluar el compromiso de los nervios y la respuesta al tratamiento ⁴.

Las presentaciones más frecuentes son dolor por neuropatía periférica, radiculopatía, neuropatía craneal, polineuoropatía o mononeuropatía única o múltiple, e incluye déficit sensitivo, motor, atrofia muscular, hipoto-nía, hiporreflexia y dolor espontáneo. Con frecuencia, el diagnóstico definitivo se establece en autopsia o en análisis histológico mediante biopsia ⁵, aunque el estudio anatomopatológico no siempre es posible ni concluyente y puede ser causa de resultados falsos negativos ^6,7. En este punto el estudio metabólico con ¹⁸F-FDG PET/ CT puede ser de gran utilidad, ya que ha demostrado ser una herramienta muy sensible, tanto para guiar la biopsia como para evitar su realización en muchos casos ^2,8. El caso que se describe a continuación muestra la utilidad clínica de ¹⁸F-FDG PET/CT en la caracterización del compromiso de SNC en una paciente con LNH.

Caso clínico

Mujer de 63 años con diagnóstico de linfoma difuso de células B grandes activada doble expresor (60% linfocitos B maduros, CMYC positivo para 40% y BCL-2 positivo) en biopsia de ganglio linfático cervical. Completó 6 ciclos de quimioterapia (QT) protocolo DA-EPOCH-R (Dosis ajustada- etopósido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida, doxorubicina y rituximab) entre octubre de 2015 y marzo de 2016. Luego del tercer ciclo, la paciente consulta por dolor neuropático en miembro superior derecho sin otros síntomas asociados.

El seguimiento, luego del tercer ciclo de QT con TAC de tórax y abdomen, evidenció la desaparición de las lesiones descritas en estudios previos, por lo que se consideró respuesta completa y se terminaron los 6 ciclos de QT definidas desde el inicio del tratamiento.

La paciente presenta progresión del dolor neuropático con compromiso de las cuatro extremidades asociada a parálisis facial periférica izquierda, por lo que se le realizó estudio de electromiografía (EMG) y neuroconducción (NC) en extremidades y se encontró polineuoropatía sensitiva motora de predominio axonal severa. Se le suspendió la vincristina por sospecha de toxicidad, se ajustó manejo analgésico sin respuesta con empeoramiento del cuadro asociado además a convulsiones tónico-clónicas generalizadas y compromiso progresivo del estado general, escala de ECOG de 4, evaluación del compromiso neurológico de acuerdo con la escala descrita por Grisariu et al.⁸, grado 4: severa: paciente postrado con un dolor severo que no podía realizar sus actividades mínimas. Posteriormente, la paciente presenta cuadro local en región periorbitaria izquierda interpretada como celulitis, se inició manejo antibiótico y al no obtener respuesta se decide realizar biopsia reportada como infiltración tumoral.

Con los hallazgos descritos se solicitaron estudios complementarios: TAC de cráneo: el cual mostró lesiones hipodensas de localización parieto-occipital; Citometría de flujo en punción lumbar, negativa para infiltración neoplásica, y citoquímico: pleocitosis linfocitaria (linfocitos: 100%), hipoglucorraquia (glucosa: 14mg/dl), hiperproteinorraquia (proteínas: 201mg/dl); serología: no reactiva; bacteriológico: negativo; RM cerebral: hiperintensidades en Flair y T2; RM de columna total: Realce leptomeníngeo difuso de tallo cerebral y médula espinal, sin lesiones mielíticas, dentro del diagnóstico diferencial a considerar polineuoropatía hipertrófica desmielinizante (CIDP) (fig. 1).

Dado a la baja sensibilidad de la punción lumbar y los hallazgos descritos en la RM, sumado a la alta sospecha de infiltración a SNC y periférico se solicitó estudio ¹⁸F-FDG PET-CT para evaluar el compromiso nodal y extranodal. En junio de 2016 se realizó estudio ¹⁸F-FDG PET-CT, previo ayuno de 4 horas y se administró 333 MBq (9 mCi) de ¹⁸F-FDG, con niveles de glicemia de 101 mg/dl. Las imágenes se adquirieron una hora después de la inyección del trazador y se obtuvieron imágenes de cuerpo entero y tardías de cerebro cuello con brazos abajo en un equipo PET/CT (Biograph True D w/ true V, Siemens 164 cortes). En el análisis de las imágenes se observó: hipermetabolismo en plexo braquial y lumbar, compromiso adenopático cervical, inguinal, paratraqueal, compatible proceso linfoproliferativo (fig. 2 y 3). El hipermetabolismo descrito en el plexo braquial y lumbar fue concordante con el realce leptomeningeo reportado previamente en RM columna total (fig. 4). Se sugirió aproximación anatomopatológica, sin embargo, dado el compromiso de la paciente la familia no aceptó el procedimiento y la paciente continuó en manejo médico (quimioterapia).

Discusión

La neurolinfomatosis es una complicación hematológica poco frecuente y a menudo el diagnóstico se retrasa por lo que su incidencia real sigue siendo incierta, siendo su mayor asociación con subtipos agresivos de LNH y se ha descrito especialmente en pacientes con linfoma difuso de célula grande, en un 45% de los casos.

La neuropatía periférica como presentación inicial se produce en aproximadamente el 25% de los pacientes con NL. Se definen cuatro presentaciones más frecuentes de NL, que incluyen polineuropatía dolorosa o polirradiculopatía, es el tipo más comúnmente reportado en el 31% de los casos; neuropatía craneal, polineuropatía indolora y mononeuropatía periférica ^1,8. La paciente presentó polirradiculopatía dolorosa y compromiso de facial izquierdo; la incidencia de NL es más frecuente en pacientes con recaída o con progresión de la enfermedad.

Los hallazgos clínicos sugestivos de NL incluyen mononeuropatía múltiple con dolor severo y cuando hay compromiso de las cuatro extremidades la distribución es asimétrica y se asocia a evolución rápida ⁹. Se debe realizar diagnóstico diferencial NL con otras causas de neuropatía en el paciente oncológico (neuropatía para neoplásica, inflamatoria o inducida por fármacos). El diagnóstico es difícil y frecuentemente se realiza por descarte, por lo que la mayoría de los estudios son presentaciones de casos; con pocos estudios sistemáticos donde se pueda evaluar respuesta a tratamiento y pronóstico.

El diagnóstico requiere la exclusión de otras causas de neuropatía y el rendimiento diagnóstico con LCR es bajo (entre 20% y 29,1% en diferentes series) ^1,9; la presencia de imágenes sugestivas de NL y, por último, la biopsia que tiene limitaciones por el acceso a los nervios comprometidos y el riesgo de complicaciones permanentes.

Los estudios de imagen (RM y ¹⁸F-FDG PET/CT) a menudo ayudan a hacer el diagnóstico correcto. La RM revela el engrosamiento de nervios o raíces nerviosas con o sin hipercaptación del contraste en el 40,3% de los casos ^8,10. Aunque estos hallazgos no son específicos y se describen en neuropatías inflamatorias agudas o crónicas, por lo que la interpretación debe realizarse en el contexto de la historia clínica del paciente y relacionándola con resultados de otros paraclínicos. Grisariu et al.⁸ en una descripción de 50 pacientes realizada entre 1993-2008 con sospecha de NL, a quienes se les realizo RM y ¹⁸F FDG-PET/CT, encontró un buen rendimiento en la evaluación de las imágenes con resultados anormales en 77% y 84%, respectivamente. En la RM se describieron diferentes patrones: engrosamiento de las raíces nerviosas en 22/41(53%), compromiso difuso en 7 (17%) y en 12 (30%) nodular. En este artículo los estudios ¹⁸F FDG-PET/CT se realizaron solo después del 2004.

En el caso presentado no se logró documentar por ninguna de las técnicas de imágenes el compromiso de pares. En el reporte de casos de Canh et al., los pacientes presentaron compromiso de pares craneales y tanto la RM como el PET no pudieron demostrar inicialmente el compromiso de estos, considerando que posiblemente los síntomas antecedían a los cambios en las imágenes ¹¹. La ¹⁸F-FDG PET/CT es actualmente la técnica de imagen más sensible para el linfoma. El rendimiento diagnóstico de ¹⁸F-FDG PET/CT se estima en 84% ⁸, especialmente en compromiso de neuropatía periférica.

Algunas presentaciones de casos han reportado el rendimiento del ¹⁸F-FDG PET/CT en el diagnóstico y en la progresión o la respuesta a tratamiento, lo que permite una evaluación completa de cuerpo entero y definir las estructuras comprometidas ^10,12,15. La RM puede detectar con mayor certeza compromiso de los pares craneanos, pero no siempre en neuropatía periférica.

Los hallazgos conjuntos en RM y ¹⁸F-FDG PET-CT pueden definir mejor el diagnóstico de la NL, definir el sitio para biopsia y de no poderse realizar, como sucedió en el caso presentado, la NL puede diagnosticarse incluso en ausencia de una confirmación histopatológica y la quimioterapia puede comenzar empíricamente. El advenimiento de imágenes hibridas ¹⁸F-FDG PET/RM abre las puertas a una opción de diagnóstico con una sola imagen.