Introducción

Las metástasis musculares son una patología infrecuente. Presentan una incidencia aproximada del 1%¹. El adenocarcinoma gástrico suele desarrollar metástasis en hígado, pulmón, hueso y glándulas suprarrenales ². Aunque se han descrito casos de metástasis en lugares inusuales como encías, iris o meninges ^3,4, las metástasis musculares de este tipo de tumor son extremadamente infrecuentes. Dado el escaso número de casos descritos en la literatura ⁵, en este artículo discutimos la dificultad de diagnóstico de las metástasis musculares, así como las diferentes opciones terapéuticas de las que disponemos.

Presentación del caso

Presentamos a una paciente de 44 años, sin antecedentes personales de interés, diagnosticada tras clínica de dispepsia, dolor abdominal y astenia progresiva de dos meses de evolución, de adenocarcinoma gástrico subcardial tipo difuso T4N3M0. Fue tratada con quimioterapia (QT) neoadyuvante con respuesta parcial tras tres ciclos de esquema quimioterápico EOX (Epirubicina, Oxaliplatino, Xeloda), visualizando en la tomografía computarizada (TC) de control únicamente pequeñas adenopatías de hasta 1cm, siendo intervenida a los 3meses para realizar una gastrectomía total y linfadenectomía D2. Se exploró el resto de la cavidad abdominal sin hallar metástasis hepáticas ni implantes peritoneales. La anatomía patológica informó de adenocarcinoma gástrico tipo difuso, pobremente diferenciado T2N0 (18 ganglios extirpados), con márgenes libres. Completó 3 ciclos de quimioterapia postoperatoria, con el mismo esquema quimioterápico preoperatorio, con control a los 6 meses sin signos de recidiva tanto en endoscopia como en TC. Al año de la cirugía, la paciente presenta una tumoración dolorosa en miembro superior izquierdo de 3cm, adherida a planos profundos y de crecimiento rápido. Se solicitó una ecografía (ECO) hallando nódulo sólido de contornos lobulados, inespecífico, de 3,4x1,1x2,2cm, y una biopsia con aguja gruesa (BAG) compatible con metástasis de adenocarcinoma poco diferenciado de origen gástrico.

Se completó el estudio con una gastroscopia, que era normal, y una tomografía por emisión de positrones (PET-TC) (Fig.1) hallando un foco de captación a nivel de la masa descrita en miembro superior izquierdo con un SUV (Standard Uptake Value) máximo de 8,05, sin evidencia de enfermedad maligna macroscópica activa en otras localizaciones.

Figura 1 PET TC mostrando foco de captación a nivel de la masa en región interna del tercio proximal de miembro superior izquierdo con un SUV máximo de 8,05. 

Ante estos hallazgos, se presentó el caso en Comité Multidisciplinar y fue intervenida evidenciando masa de 7x3x2,5cm, íntimamente adherida a músculo deltoides, y se realizó una resección con márgenes de la lesión, con diagnóstico anatomopatológico de metástasis de carcinoma tipo difuso indiferenciado compatible con origen gástrico.

Tras un mes de la intervención la paciente presenta nueva lesión de pequeño tamaño adyacente a cicatriz quirúrgica. Se solicitó nueva ECO, informando de múltiples lesiones de pequeño tamaño pericicatriciales de sospecha metastásica (Fig.2). Se presentó nuevamente en Comité Multidisciplinar, optando por iniciar tratamiento quimioterápico y, actualmente, tras 4 meses y 6 ciclos de QT, presenta una disminución significativa del número y tamaño de las lesiones (entre 2-4,5mm) (Fig.3), sin evidenciar lesiones en otras localizaciones en TC de control.

Figura 2 ECO previa al inicio de la quimioterapia, hallando múltiples lesiones de pequeño tamaño (alrededor de 1cm) pericicatriciales de sospecha metastásica. 

Figura 3 ECO tras 6 ciclos de quimioterapia, en la que observamos disminución significativa del número y tamaño de las lesiones (2 y 4,5 mm). 

Discusión

Las metástasis musculares son muy infrecuentes, presentando una incidencia muy baja. Los tumores primarios que presentan con mayor frecuencia metástasis a este nivel son aquellos de origen pulmonar, renal y mama; siendo más común que aparezcan en miembros inferiores y sean múltiples ⁶.

El cáncer gástrico metastatiza a nivel del músculo esquelético en muy raras ocasiones y, normalmente, se asocia con enfermedad metastásica diseminada, con mal pronóstico. En la revisión realizada, menos de 25 casos han sido publicados desde 1970, incluyendo el nuestro (Tabla 1).

Tabla 1 Casos publicados de metástasis muscular de adenocarcinoma gástrico 

El tejido muscular supone alrededor del 50% de la masa corporal y está altamente vascularizado, por lo que la rareza de desarrollar metástasis musculares puede estar relacionada con los cambios del flujo sanguíneo en estos tejidos, la destrucción de las células tumorales por el movimiento muscular, y la inhibición de la proliferación tumoral por el ácido láctico, las proteasas y el pH muscular, que pueden ejercer como factores protectores para el desarrollo de enfermedad a este nivel ^2,5,6,7.

Normalmente son asintomáticas, siendo su presentación más frecuente la de masa palpable dolorosa, acompañada o no de pérdida de peso y astenia ⁸.

Su diagnóstico es difícil, porque diferenciar un sarcoma de partes blandas de una metástasis sin una biopsia es complicado. Sin embargo, si hay antecedentes de un tumor primario debemos considerar este diagnóstico debido a la diferencia respecto al tratamiento y pronóstico.

La mayoría de las metástasis son detectadas en TC, ya que es la prueba más solicitada para estadiaje y control de pacientes oncológicos. La resonancia magnética nuclear (RMN) no es específica para metástasis musculares, aunque presenta mayor valor diagnóstico cuando se compara con el TC, debido a su mayor capacidad para detectar anormalidades musculares, siendo la prueba de elección para diferenciar entre metástasis y sarcomas ⁵. El diagnóstico definitivo es histológico, siendo la biopsia necesaria, especialmente en pacientes sin antecedente de tumor primario previo o después de un largo intervalo libre de enfermedad ^1,6,8.

Las posibles opciones terapéuticas son la quimioterapia, la radioterapia y la escisión, debiendo individualizarse según el estado clínico del paciente.

Aunque se han estudiado múltiples regímenes combinados de quimioterapia, la tasa de respuesta oscila entre el 18-53%, siendo la mediana de supervivencia baja. La radioterapia paliativa es efectiva para el control del dolor y del tamaño de la lesión metastásica, dependiendo su dosis de la localización y la profundidad de la misma.

La escisión es el único tratamiento curativo. Debe ser considerado tras un intervalo libre de enfermedad largo y que presente una lesión metastásica única ^6,8,9,10.

Como conclusión, las metástasis musculares de adenocarcinoma gástrico son muy infrecuentes. Su diagnóstico debe ser considerado ante una tumoración dolorosa de partes blandas, ya que no hay características radiológicas o clínicas específicas que las diferencien de los sarcomas, siendo la biopsia esencial para su diagnóstico definitivo. Su tratamiento debe ser individualizado según las características del paciente, aunque el pronóstico, a pesar del tratamiento, sigue siendo malo.